醫(yī)聯(lián)體模式下的延續(xù)護(hù)理管理對(duì)COPD患者生活質(zhì)量、自護(hù)能力及呼吸功能的影響

任霞玉，丁培琴，易建平

(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院 江蘇南通226300)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。迄今為止這類疾病沒有直接顯效的治療措施，主要以基礎(chǔ)治療為主，緩解或阻止肺功能下降，改善COPD患者活動(dòng)能力，提高其生活質(zhì)量，降低病死率。目前，國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)放在以醫(yī)院為基礎(chǔ)的照護(hù)，而基層衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)護(hù)人員資源短缺且得不到充分利用[1]。加上部分老年患者由于知識(shí)水平和認(rèn)知能力及個(gè)人管理能力的限制，整體效果不理想。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體是將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源進(jìn)行整合形成的統(tǒng)一體,通常由某一區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的醫(yī)療聯(lián)合體。我院與區(qū)域內(nèi)2家二級(jí)中心衛(wèi)生院是醫(yī)院托管模式的緊密型醫(yī)聯(lián)體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院承擔(dān)著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生服務(wù)中心的管理職能，包含居民健康檔案的建立、慢性病的管理、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約上門訪視等工作。我院護(hù)理部對(duì)醫(yī)聯(lián)體成員單位進(jìn)行對(duì)口幫扶，通過專人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管指導(dǎo)具體工作，護(hù)理部定期組織對(duì)成員單位進(jìn)行培訓(xùn)護(hù)理查房等，提高基層護(hù)理人員臨床工作能力和專科護(hù)理水平，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月1日～2020年9月30日收治的102例COPD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均符合《慢阻肺疾病診療指南》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)臨床確診COPD患者；③患者身體無其他呼吸性疾病，且意識(shí)清楚，可進(jìn)行自主呼吸；④患者及家屬清楚該研究內(nèi)容，并簽署知情同意文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心律不齊者；②合并支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺結(jié)核等其他嚴(yán)重呼吸性疾病者；③合并肺大泡者；④存在心功能不齊或有其他重要器官衰竭者；⑤中途退出者[3]。按照系統(tǒng)隨機(jī)分配設(shè)置對(duì)照組和觀察組各51例。對(duì)照組男32例、女19例，年齡45～71(58.64±5.12)歲；肺功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)9例。觀察組男31例、女20例，年齡46～70(58.53±5.09)歲；肺功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。待患者出院當(dāng)天，由護(hù)理人員對(duì)患者、家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，具體內(nèi)容包括用藥指導(dǎo)、飲食教育、活動(dòng)、鍛煉功能、就醫(yī)引導(dǎo)等。出院后1周，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話訪問患者，記錄其日常生活情況，對(duì)服藥或飲食等情況做出相應(yīng)的指導(dǎo)[4]。

1.2.2 觀察組 采用醫(yī)聯(lián)體模式下的延續(xù)護(hù)理管理，具體措施如下。

1.2.2.1 成立護(hù)理團(tuán)隊(duì) 以醫(yī)院護(hù)理部帶頭組建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)專科延續(xù)護(hù)理小組，成員包括三級(jí)醫(yī)院呼吸科護(hù)理人員5名、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)1家成員醫(yī)院4名護(hù)士及下屬2家衛(wèi)生院護(hù)理人員各2名，組成護(hù)理團(tuán)隊(duì)，制訂具體的工作進(jìn)度、職責(zé)分配及工作方案[5]。對(duì)小組人員實(shí)施健康教育等理論技能操作。

1.2.2.2 落實(shí)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)延續(xù)性護(hù)理管理 ①出院指導(dǎo)：出院前3 d，對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括合理用藥、飲食指導(dǎo)、呼吸功能鍛煉、家庭氧療，保證患者出院前掌握呼吸功能鍛煉的方法，鼓勵(lì)有條件的患者滿足家庭氧療。介紹延續(xù)護(hù)理方案和團(tuán)隊(duì)成員，多數(shù)患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任，通過大醫(yī)院工作人員的情況說明提高患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度，有利于順利開展延續(xù)護(hù)理工作。②信息系統(tǒng)管理：三級(jí)醫(yī)院與成員醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接，延續(xù)護(hù)理小組為系統(tǒng)內(nèi)一個(gè)單元，建立出院患者健康檔案，小組內(nèi)所有成員使用賬號(hào)登錄可以進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)和信息共享，有利于成員醫(yī)院小組人員及時(shí)掌握出院患者信息，落實(shí)延續(xù)護(hù)理措施。③手機(jī)應(yīng)用程序的利用：建立呼吸科公眾微信平臺(tái)，以視頻、圖文形式推送健康教育知識(shí)，患者可以查看該疾病的相關(guān)信息，了解自護(hù)知識(shí)，可以線上預(yù)約專家門診和網(wǎng)上在線咨詢。建立微信群，群員為延續(xù)護(hù)理小組人員，觀察組出院患者及成員醫(yī)院區(qū)域內(nèi)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)工作人員，通過在群里的互動(dòng)，進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)，提醒復(fù)查，及時(shí)回復(fù)患者的咨詢，病友分享服藥、氧療、活動(dòng)等康復(fù)技能和身體健康狀況，提高自護(hù)的自覺性，加強(qiáng)護(hù)患、患患之間的溝通，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。④電話及家庭隨訪：根據(jù)患者病情結(jié)合個(gè)人需求、心理、家庭等因素制訂個(gè)體化的隨訪計(jì)劃，由成員單位護(hù)士和家庭醫(yī)生簽約工作人員進(jìn)行隨訪工作。從患者出院1、12、22周進(jìn)行家庭隨訪，針對(duì)出院1、3、6個(gè)月的患者給予電話隨訪。對(duì)沒有智能機(jī)的老年人增加家庭隨訪次數(shù)，出院后1周、2周、1個(gè)月，之后每月1次上門進(jìn)行患者管理。護(hù)理人員在隨訪時(shí)了解患者目前身體恢復(fù)情況，提醒患者定時(shí)回到醫(yī)院復(fù)查，為患者改正生活中錯(cuò)誤的康復(fù)措施，并講述關(guān)于并發(fā)癥預(yù)防的重要性，給予健康教育手冊(cè)，同時(shí)患者在出院后不定時(shí)推送相關(guān)疾病問題解答[6]。隨訪結(jié)束按要求填寫隨訪服務(wù)記錄表。⑤專科指導(dǎo)：每月組織醫(yī)院呼吸科護(hù)士到成員醫(yī)院對(duì)延續(xù)護(hù)理小組成員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，或安排社區(qū)護(hù)士來院進(jìn)修與培訓(xùn)等。社區(qū)護(hù)士在日常工作中遇到疑難棘手問題，可以隨時(shí)通過微信平臺(tái)、手機(jī)、騰訊通等信息化工具及時(shí)與醫(yī)院對(duì)口的相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行溝通[7]。醫(yī)院呼吸科護(hù)士到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)時(shí)候，可以開展講座、座談會(huì)等多種形式的健康教育活動(dòng)進(jìn)行集體隨訪，使患者在社區(qū)享受到綜合醫(yī)院同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不僅可以使COPD病情得到更好控制，還有助于提高患者的健康素養(yǎng)及服務(wù)的滿意度[8]。

1.2.2.3 延續(xù)護(hù)理落實(shí)質(zhì)量管理 小組組長每周定時(shí)管理和監(jiān)督延續(xù)護(hù)理方案的進(jìn)展，針對(duì)三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院護(hù)理人員分工情況給予調(diào)查核實(shí)，及時(shí)調(diào)整落實(shí)過程中所形成的問題，保證延續(xù)護(hù)理管理方案可正確完成。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用健康調(diào)查簡表(SF-36)評(píng)估患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，主要包括生理功能、精力、軀體疼痛、社會(huì)功能4個(gè)方面，按照5級(jí)評(píng)分法，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好，量表用于COPD患者的Cronbach′s α為0.83。②采用改良后的呼吸困難量表(MMRC)評(píng)估患者干預(yù)前后呼吸功能，0級(jí)表示在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)下出現(xiàn)呼吸困難；1級(jí)為平地行走或爬坡時(shí)有呼吸困難表現(xiàn)；2級(jí)為平路行走比同齡人速度慢，或需要立刻休息；3級(jí)為步行100米或數(shù)分鐘需要立刻停下大口呼吸；4級(jí)為無法外出，或行穿衣等日常事件時(shí)表現(xiàn)出呼吸困難狀態(tài)。Cronbach′s為0.984。③采用自護(hù)能力量表(ESCA)評(píng)估患者干預(yù)前后自護(hù)能力，該量表包括自護(hù)概念、自我責(zé)任、健康知識(shí)水平及自護(hù)技能4個(gè)方面，共43個(gè)條目，采用0～4分5級(jí)評(píng)分法，總分為172分，分?jǐn)?shù)越高表示患者自護(hù)能力越好，Cronbach′s α和重測(cè)信度均為 0.82。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后MMRC評(píng)分比較 對(duì)照組干預(yù)前MMRC評(píng)分(2.33±0.21)分,干預(yù)后(1.80±0.10)分，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.384,P<0.001)；觀察組干預(yù)前MMRC評(píng)分(2.38±0.31)分，干預(yù)后(1.56±0.08)分，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.036,P<0.001)。兩組干預(yù)后MMRC評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.383,P<0.001)。

2.3 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較(分，

3 討論

COPD患者是屬于一種不完全可逆性的慢性氣道阻塞性疾病，具有發(fā)展快、進(jìn)行性、病程長、難治愈等特點(diǎn)。按照不完全統(tǒng)計(jì)顯示，COPD致死率較高，嚴(yán)重危害到我國人民的生命健康。患者接受治療地點(diǎn)都是在醫(yī)院，與住院時(shí)間相比較，患者恢復(fù)和護(hù)理服務(wù)絕大部分在社區(qū)和居家中進(jìn)行。若住院時(shí)未得到全面的康復(fù)干預(yù)指導(dǎo)和生活技能常識(shí)培訓(xùn)，患者出院后的持續(xù)性干預(yù)工作將寸步難行，同時(shí)也會(huì)提高患者居家急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響到患者的預(yù)后情況，且生存質(zhì)量大幅度降低[9]。隨著我國信息時(shí)代來臨，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)應(yīng)用已廣泛普及，很多臨床學(xué)者對(duì)社會(huì)護(hù)理和家庭干預(yù)也引起重視，以醫(yī)院-社區(qū)+家庭為一體化的醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護(hù)理成為了醫(yī)療技術(shù)探索新領(lǐng)域，彰顯出更加智能化、科學(xué)性的聯(lián)動(dòng)護(hù)理管理，有效避免患者出院后護(hù)理服務(wù)出現(xiàn)脫節(jié)情況。蔡劍英等[10]指出，將醫(yī)聯(lián)體管理用于慢性糖尿病患者中，可提高患者的生活技能、自護(hù)能力及生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組MMRC評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。表明醫(yī)聯(lián)體的延續(xù)性護(hù)理管理模式可提高患者的呼吸功能。究其原因：該護(hù)理體系核心是以大病在醫(yī)院、小病去社區(qū)、康復(fù)在家中的理念形成，各個(gè)機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的角色不同。醫(yī)院是發(fā)揮主要的治療作用，幫助患者解答難題和遠(yuǎn)程在線健康指導(dǎo)等功能；社區(qū)是連接到醫(yī)院和家庭之間的紐帶，為居家患者提供護(hù)理基礎(chǔ)服務(wù)，如健康教育、技能指導(dǎo)、常見的問題咨詢等；患者在家中、社區(qū)等地方均可通過微信公眾號(hào)平臺(tái)來獲得在線問診、信息查找等服務(wù)[11]。對(duì)如何正確完成康復(fù)訓(xùn)練、按時(shí)服藥、并發(fā)癥注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)，患者可得到不同程度的擴(kuò)展，落實(shí)整體康復(fù)訓(xùn)練和居家健康行為，改善患者病情。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后ESCA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，患者在出院前一天，由護(hù)理團(tuán)隊(duì)為患者進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)估，了解其患者出院后的主要訴求，做好教育準(zhǔn)備工作，為患者制訂針對(duì)性的延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃，通過醫(yī)院團(tuán)隊(duì)、社區(qū)工作者及患者本人和家屬一同努力協(xié)作，各種醫(yī)療健康資源以不同方式做出整合羅列，以提高患者出院后的自護(hù)能力。微信公眾號(hào)平臺(tái)的應(yīng)用滿足了患者隨時(shí)查找疾病的相關(guān)信息、護(hù)理人員定時(shí)推送疾病相關(guān)信息及在線回答問題，患者利用與時(shí)俱進(jìn)的認(rèn)知累積自護(hù)行為，自我管理隨著時(shí)間增加而不斷凸顯出來。同時(shí)，密切的電話隨訪和家庭訪問可幫助患者積極改正錯(cuò)誤的康復(fù)理念，提高自護(hù)能力。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。由此可知，觀察組出院后，醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理工作還在持續(xù)，定期給予患者隨訪，為患者解決生理和心理上的問題，使延續(xù)性護(hù)理管理一直延續(xù)。而網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的參與提高了患者的積極性和主動(dòng)性，以提升患者的依從性，對(duì)醫(yī)院和社區(qū)的護(hù)理觀察工作積極配合。網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)逐漸滲透到每個(gè)人的生活中，融入到醫(yī)療服務(wù)體系時(shí)，可提升工作效率，整合醫(yī)院和社區(qū)二者之間的資源，為患者提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，以提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)COPD患者給予醫(yī)聯(lián)體模式延續(xù)護(hù)理管理，可提高患者自護(hù)能力和生活質(zhì)量，改善其呼吸功能，值得臨床大力推廣。