身體約束信息化閉環(huán)管理系統(tǒng)模塊構(gòu)建與應(yīng)用

周江玲，方萍萍，連 佳，劉美玲

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江西南昌360000)

身體約束是臨床中的必要干預(yù)措施，其約束的主要目的是為了保護(hù)患者的安全。臨床中非計(jì)劃性拔管率、不配合治療及躁動(dòng)患者出現(xiàn)率較高，對(duì)臨床的救治工作帶來巨大負(fù)擔(dān)[1]。但常規(guī)身體約束對(duì)患者的身心存在一定的負(fù)性影響，甚至可能造成患者窒息死亡。目前，我國(guó)對(duì)于約束評(píng)估工具、流程及相關(guān)管理制度尚無科學(xué)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]。但近年來我國(guó)推出了一系列的相關(guān)管理?xiàng)l例為身體約束的標(biāo)準(zhǔn)提供了一定的借鑒依據(jù)，如護(hù)理質(zhì)量管控工具包2018》[3]、《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》(2016版)[4]等，其中對(duì)患者的約束指征、約束方法、約束部位等進(jìn)行規(guī)范[5]。但目前臨床上仍存在過度約束患者，使其身心受損等不良行為。如何改善身體約束方法、提高身體約束的效果及安全性是目前的重要研究問題。近年來信息化技術(shù)發(fā)展迅速，應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)后能夠改善醫(yī)療工作效率，降低差錯(cuò)率[6]。因此，本研究對(duì)所構(gòu)建的身體約束信息化閉環(huán)管理系統(tǒng)模塊的可行性進(jìn)行研究，進(jìn)一步分析其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月1日～12月31日存在約束指征的39例患者作為對(duì)照組，選取2021年6月1日～12月31日存在約束指征的39例患者作為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》(2016版)中的相關(guān)指征；②年齡≥18歲者；③ICU治療時(shí)間≥24 h者；④患者或家屬了解保護(hù)性約束的必要性，并同意簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神病史者；②合并顱腦疾病、深度昏迷者；③合并神經(jīng)藥物成癮史者；④拒絕參與研究或中途退出者。實(shí)驗(yàn)組男23例、女16例，年齡31～65(51.72±9.13)歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病14例，循環(huán)系統(tǒng)疾病2例，消化系統(tǒng)疾病8例，泌尿系統(tǒng)疾病6例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病1例，創(chuàng)傷疾病1例，感染疾病6例，其他1例；住ICU時(shí)間3～12(14.7±7.54)d。對(duì)照組男26例、女13例，年齡29～65(51.64±9.82)歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病14例，循環(huán)系統(tǒng)疾病2例，消化系統(tǒng)疾病5例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病1例，泌尿系統(tǒng)疾病7例，創(chuàng)傷疾病6例，腫瘤疾病1例，感染疾病1例，其他2例；住ICU時(shí)間3～30(15.49±7.84)d。兩組一般資料資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)身體約束，主要內(nèi)容如下。①入院評(píng)估：根據(jù)患者的疾病情況、意識(shí)狀況、身體活動(dòng)能力等判斷是否需要進(jìn)行身體約束。②約束教育：向患者及家屬普及身體約束的作用及意義，減輕其抵觸情緒，盡可能提高患者的約束依從。③約束觀察：約束完成后定期對(duì)患者的意識(shí)情況進(jìn)行觀察，并對(duì)患者約束部位的皮膚狀況進(jìn)行測(cè)評(píng)，一旦發(fā)現(xiàn)患者末梢血運(yùn)狀態(tài)異常則應(yīng)及時(shí)給予處理。④約束解除：如患者的意識(shí)情況及病情恢復(fù)可以正常配合治療，則立即對(duì)患者解除身體約束。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 給予身體約束信息化閉環(huán)管理系統(tǒng)，主要內(nèi)容如下。①成立護(hù)理干預(yù)小組：組內(nèi)成員包括副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師4名、護(hù)師2名及信息工程師2名。副主任護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)課題進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)研究質(zhì)量進(jìn)行控制。1名主管護(hù)師負(fù)責(zé)項(xiàng)目主持與課題設(shè)計(jì)、1名護(hù)師負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、其余3名主管護(hù)師及1名護(hù)師負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、2名信息工程師負(fù)責(zé)信息設(shè)計(jì)指導(dǎo)與信息系統(tǒng)改造。全部組內(nèi)成員均系統(tǒng)培訓(xùn)身體約束的意義及作用，并掌握身體約束信息化閉環(huán)管理系統(tǒng)模塊的應(yīng)用方法。全部成員均通過組內(nèi)培訓(xùn)考核。②約束準(zhǔn)則：以《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》、全國(guó)護(hù)理質(zhì)量促進(jìn)聯(lián)盟《護(hù)理質(zhì)量過程管理工具包2018版》為基礎(chǔ)準(zhǔn)則制定約束評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。③約束評(píng)估：a.評(píng)估指征。根據(jù)患者的行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)及獨(dú)立等級(jí)作為約束指征，自動(dòng)判定患者的約束等級(jí)。b.行為等級(jí)。行為等級(jí)分為意識(shí)狀態(tài)、譫妄、癱瘓、24 h專人看護(hù)及精神障礙。該類患者采用的約束工具為約束帶，約束部位為腹部。c.設(shè)施等級(jí)。設(shè)施等級(jí)包括干預(yù)非威脅生命的治療、干預(yù)威脅生命的治療等，該類患者所采用的約束工具為床單，約束部位為四肢、肩部及腹部。d.獨(dú)立等級(jí)。采用Barthel評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，評(píng)分≤40分，約束工具為約束帶，約束部位為腹部；評(píng)分41～60分，約束工具為約束帶，約束部位為腹部及肩部；評(píng)分61～80分，約束工具為床單，約束部位為腹部及四肢；評(píng)分>80分，約束工具為床單，約束部位為腹部、四肢及肩部。e.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛支持：根據(jù)患者的Wong-Baker面部表情評(píng)分及RASS評(píng)分對(duì)其進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛支持：患者Wong-Baker面部表情評(píng)分≥5分，給予患者藥物鎮(zhèn)痛。患者RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分2～4分，給予藥物鎮(zhèn)靜。④定時(shí)評(píng)估：a.系統(tǒng)運(yùn)行方式。每2 h評(píng)估患者1次，系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送消息體現(xiàn)護(hù)士完成評(píng)估，護(hù)理人員根據(jù)患者的評(píng)估內(nèi)容更換約束方式。b.評(píng)估記錄：患者完成評(píng)估后需要詳細(xì)進(jìn)行約束記錄，包括評(píng)估時(shí)間、約束部位、血液循環(huán)情況等，對(duì)患者存在的危險(xiǎn)情況進(jìn)行及時(shí)處理，做好交接班工作等。c.記錄存儲(chǔ)：將患者的約束記錄通過移動(dòng)終端PDA掃碼，直接傳輸相關(guān)護(hù)理記錄到護(hù)理記錄單上。⑤約束與決策的一致性：使用Hurlock．Chorostecki等設(shè)計(jì)的約束決策輪，同時(shí)結(jié)合我院住院患者身體約束現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果，再經(jīng)過小組討論、2輪專家咨詢等方法決定采用此構(gòu)建系統(tǒng)在臨床實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo) ①身體約束率:住院患者身體約束率(%)=同期住院患者約束具使用天數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者人日數(shù)×100%。 每例患者每天使用1次或1次以上計(jì)1 d，約束1個(gè)部位或同時(shí)約束多個(gè)部位均計(jì)1次；術(shù)中因體位需要的固定不屬于約束范疇；麻醉恢復(fù)期約束屬于約束范疇，但不計(jì)入，因?yàn)榧s束統(tǒng)計(jì)的是天數(shù)，會(huì)和病房重復(fù)。②不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括壓力性損傷、胃管非計(jì)劃性拔管、尿管非計(jì)劃性拔管及氣管插管非計(jì)劃性拔管。③鎮(zhèn)靜藥物使用情況：比較兩組約束1、3、5、7 d后鎮(zhèn)靜藥物使用情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組身體約束率比較 實(shí)驗(yàn)組身體約束率為79.49%(31/39)，對(duì)照組身體約束率為97.44%(38/39)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.155，P=0.013)。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.3 兩組約束不同時(shí)間后鎮(zhèn)靜藥物使用情況比較 約束1、3、5后，兩組鎮(zhèn)靜藥物使用頻率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；約束7 d后，實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)靜藥物使用頻率低于對(duì)照組(P<0.05)，具體見圖1。

圖1 兩組鎮(zhèn)靜藥物使用情況數(shù)據(jù)對(duì)比圖(次/d)

3 討論

ICU是臨床中各類危重癥疾病的集中地，患者具有病情危急、年齡大、各種監(jiān)測(cè)設(shè)備多、疼痛不適感強(qiáng)烈等情況[7]。ICU患者常存在譫妄等病癥，造成患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)加大[8]。ICU患者需要24 h由專人看護(hù)，但是我國(guó)目前護(hù)患比例嚴(yán)重不足，導(dǎo)致ICU患者非計(jì)劃性拔管及墜床等不良事件時(shí)有發(fā)生，使患者存在生命危險(xiǎn)。為減少危險(xiǎn)事件、提高患者的安全系數(shù)，對(duì)患者使用身體約束是目前的重要舉措[9]。所謂身體約束是指通過限制患者的活動(dòng)，減少患者碰觸周邊環(huán)境，避免造成非計(jì)劃性拔管等情況。有研究顯示，目前我國(guó)ICU患者身體約束率高于世界平均水平，約為40%，如何降低這一臨床數(shù)據(jù)具有重要的研究意義[10-12]。近年來隨著信息化的不斷發(fā)展使人們?cè)谏睢⒐ぷ髦械玫搅藰O大的便利，本文特研究身體約束信息化閉環(huán)管理系統(tǒng)模塊對(duì)存在約束指征患者的影響。

本研究數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組身體約束率低于對(duì)照組(P<0.05)。導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)的主要原因是疼痛、麻醉及各種管道刺激。患者術(shù)后蘇醒躁動(dòng)期易增加護(hù)理人員實(shí)施身體約束的行為。而本研究中，對(duì)患者進(jìn)行頻繁的評(píng)估，減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，有利于改善患者的舒適程度，在患者面容疼痛評(píng)分較高時(shí)給予其鎮(zhèn)痛藥物，減少患者因不適感而出現(xiàn)躁動(dòng)，對(duì)降低患者的身體約束率具有重要作用。杜淼等[13]研究顯示，患者身體約束率及不良事件發(fā)生率下降，具有重要的應(yīng)用意義，與本研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，不良事件發(fā)生的主要因素為身體約束力度不足及過度約束。本研究中，根據(jù)患者的行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)、獨(dú)立等級(jí)、鎮(zhèn)靜評(píng)分及鎮(zhèn)痛評(píng)分對(duì)患者的不良事件發(fā)生率進(jìn)行約束評(píng)估，確保對(duì)患者的身體約束適中，而每2 h進(jìn)行1次評(píng)估及約束調(diào)整，可以保證患者身體約束指征的時(shí)效性，避免患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管或其他傷害性情況。夏漫等[14]研究顯示，患者的舒適感提高，依從性改善，不良事件發(fā)生率降低，與本研究結(jié)論相符。

本研究結(jié)果顯示，約束7 d后，實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)靜藥物使用頻率低于對(duì)照組(P<0.05)。本研究中，當(dāng)患者RASS評(píng)分2～4分時(shí)，即給予其鎮(zhèn)靜藥物治療。經(jīng)上文可知，患者的身體約束率及不良反應(yīng)率降低，提示患者的約束指征減少，對(duì)患者起到一定的積極作用，對(duì)改善患者的狂躁心理具有重要作用。丁幼紅等[15]研究顯示，保護(hù)性約束是一種有效的治療措施，護(hù)理人員通過與患者進(jìn)行有效溝通，可以有效減輕患者的不良心理，與本研究結(jié)論相似。