個體化預設康復護理方案對高位脊髓損傷致NBD患者腸道功能、心理彈性及生活質量的影響

孫婷婷,李媛媛,邱 玉

(山東省立第三醫院 山東濟南250000)

高位脊髓損傷(SCI)是臨床較常見一類損傷，易累及呼吸系統、局部軟組織、泌尿系統等，甚至造成重度肢體功能障礙，嚴重危害患者的身心健康[1]。神經源性腸功能障礙(NBD)是SCI患者群體中最常見的并發癥，如排便障礙、腸道功能紊亂等，臨床癥狀要表現為便秘、大便失禁、排便困難等，嚴重影響患者的正常生活，而在以往的臨床中NBD重視度不夠，導致患者的康復速度十分緩慢[2]。近幾年，越來越多的學者提出必須重視SCI所致NBD患者的康復護理，且有學者認為事先進行康復目標與康復護理方案進行設計，再通過反復的跟蹤、評估及護理，可以為患者樹立明確的早康復目標，并提供對應條件，從腸道功能、心理彈性等方面促進患者的預后康復，提升患者的生活質量，但目前國內與此相關的研究報告還非常少[3]。基于此，本研究主要探討個體化預設康復護理方案對患者腸道功能、心理彈性及生活質量的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月1日～2022年3月31日我院接收的132例SCI致NBD患者為研究對象。納入標準:①符合《脊髓損傷神經學分類國際標準》[4]關于SCI所致的NBD診斷標準者；②具備良好的日常生活能力，依從性性良好者；③研究內容、流程及目的均已告知患者、家屬，且征得同意。排除標準：①存在習慣性便秘或腹瀉等胃腸疾病史者；②伴有嚴重高血壓或糖尿病者；③合并惡性腫瘤者；④有精神疾病者；⑤認知方面有明顯障礙者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和研究組各66例。對照組男34例、女32例，年齡42～82( 58.14±3.34)歲；病程1～6(3.15±0.42)個月；損傷部位：腰骶部25例，頸脊髓21例，胸脊髓20例。研究組男35例、女31例，年齡41～84( 58.08±3.37)歲；病程1～8(3.19±0.45)個月；損傷部位：腰骶部27例，頸脊髓22例，胸脊髓17例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲醫院醫學倫理會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規康復護理方案。①構建腸道護理小組，成員6名，包括2名資深護士、2名責任護士、1名康復科醫生、1名內科醫生，小組成員對患者腸道功能進行綜合評估，并制訂護理計劃。②飲食護理。提醒患者多飲水，以防大便硬結，維持大便通暢，合理把控膳食纖維、熱量攝入，禁辛辣刺激食物。③按摩腹部。以握拳式以從左往右的主式緩慢按摩患者腹部，加速腸道的蠕動。④反射刺激。借助于排便肌肉的反射作用刺激直腸肛門，促進排便反射。⑤心理護理。護士主動與患者交流，了解其心理狀態，并給予針對性疏導，減輕心理壓力，保持樂觀心態，主動配合康復護理。

1.2.2 研究組 采用個體化預設康復護理方案，將患者病理、生理等特征分為3個階段，分別是急性期、康復期及出院后的隨訪期，于各個階段全面落實康復護理方案。

1.2.2.1 預設護理內容 ①呼吸功能訓練，SCI患者易發生呼吸障礙，應在呼吸心電監測前提下，開展呼吸機脫離前的適應性呼吸訓練。②每2 h協助患者軸向翻身1次。③斜床站立訓練，30 min/d。④尿量控制于1.5～2.0 L。⑤逼尿肌的收縮刺激訓練，按摩推拿15 min，然后取10 ℃的500 ml生理鹽水快速灌注，再對趾骨的上區進行10 min按摩。⑥采用Valsalva法或者是Crede法進行代償性排尿。⑦訓練盆底肌功能，指導患者交替進行肛門收縮與放松動作，3～5次/d，每次10 min。⑧完成排尿的反射練習。⑨于正常范圍內，開展關節活動度訓練。⑩訓練坐位平衡，1次/d。自主進行體位變換與移乘練習。開展水療、理療及功能性的電刺激護理，或行踏車訓練。以矯形器為輔助，進行站立、行走活動。開展日常生活活動與手自助訓練。針灸、按摩。心理護理。

1.2.2.2 分階段預設康復護理 ①急性期。依據不同患得的病情特點，幫助其進行常規排便重建，護士開展專業性的腸道護理，幫助患者維持脊柱的正常立線，減少搬動，定時為其進行皮膚、大便失禁等情況檢查，并執行預設康復護理內容中的①～⑩項。②康復期。依據患者的損傷程度、病情恢復效果，責任護士以一對一的方式開展個體化的排便護理，并依據康復方案①逐步執行護理項目。③出院后的隨訪期。由專業醫護人員對患者進行評估，出院前，對患者及家屬開展健康教育，詳細講解腸道管理的正確方法，以降低腸道功能紊亂、腹脹、便血等并發癥發生風險，由訓練再次于患者床邊全面演示①～⑩項護理內容，并提醒患者定期回院復查。

1.3 觀察指標 ①腸道功能：以Wexner便秘量表評價患者護理前后便秘情況，指標涉及排便困難度、輔助刺激、腹痛、直腸感覺、排便時間等，滿分30分，分值越高表示便秘癥狀越嚴重。以神經源性腸道綜合征評價表[5]評價腸道功能障礙，內容涉及排便頻率與時間、合并癥狀、輔助措施、大便失禁情況、排氣失禁情況、肛周皮膚狀態等，滿分47分，分值越高表示腸道功功能障礙越明顯。②心理彈性：護理前后采用抑郁-焦慮-壓力量表精簡版(DASS-21)[6]進行心理狀態測評，包括抑郁、焦慮及壓力，滿分21分，分值越高表示心理狀態越差。以Connor等編制的心理彈性量表(CD-RISC)[7]評價患者護理前后心理狀態，包括堅韌、自強、樂觀等，以“從不”到“總是”進行計分，每項4分，總分100分，分值越高表示心理彈性越好。③生活質量：采用健康調查簡表(SF-36)[8]評價患者護理前后生活質量，包括生理功能、社會功能及軀體疼痛，每項100分，分值越高表示生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組護理前后腸道功能比較 見表1。

表1 兩組護理前后腸道功能比較(分，

2.2 兩組護理前后DASS-21、CD-RISC評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后DASS-21、CD-RISC評分比較(分，

2.3 兩組護理前后SF-36評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后SF-36評分比較(分，

3 討論

高位SCI是臨床較常見的一種危重損傷，多伴隨有重度脊髓震蕩、脊髓休克等重癥表現，即使得到及時治療，大部分患者也會伴隨有不同程度并發癥，嚴重降低患者的生活質量，需要較長的康復時間[9]。高位SCI會對患者的神經源性腸道神經系統造成嚴重損傷，從而引發NBD，導致患者出現便秘腹脹、失禁、排便時間增加等一系列臨床癥狀，從而影響到患者的正常飲食、戶外活動等，進一步加重其精神方面的壓力，導致病惡化，甚至形成惡性循環[10]。

目前，臨床對高位SCI致NBD患者，在干預方面主要以加強腸道護理管理為主，通過評估患者的腸道功能，再制訂合理的康復護理計劃，目的為了改善患者大便困難、失禁等相關的臨床癥狀，降低腸道功能障礙對患者日常工作與生活的不良影響[11]。如直腸功能訓練，可以對便秘患者開展規律性的排便刺激，同時配合合理的導泄、灌腸等干預措施，逐步刺激其重建規律性的排便行為習慣，以改善其排便功能障礙，緩解排便困難癥狀。近年來，有研究提出，綜合性的康復護理方案，如加強飲食、運動、心理、腹部按摩等護理管理，有利于改善患者的腸道功能，而康復護理重要目標具體的康復時間也成為醫護患最為關注的問題之一[12]。目前，受到醫療技術、設施環境、經費、病癥復雜性等多種因素的影響，高位SCI致NBD的康復護理還處理應用常規方案的階段，未實現個體化護理的目標，也還未形成一套更有效、更迅速康復的措施或者方案，即便開展綜合康復護理，但由于缺乏標準的流程與標準，康復效果仍并不理想。因此，本研究為打破我國當下高位SCI致NBD患者康復效果不佳的現狀，納入院內近3年病例，創新性制訂一套個體化預設康復護理方案，并進行了實踐研究，以確認該護理方案是否能夠替代常規護理方案，取得更好的康復效果[13]。

個體化預設康復護理方案是一種新型的護理模式，相較于常規護理，其不同之處在于：①預先對綜合、全程及個體化的護理步驟、流程進行預設，再依據患者的個體化特征，開展呼吸訓練、軸向翻身、站立等基礎護理，同時為患者制訂個體化的逼尿肌收縮訓練、代償性排尿、排尿反射刺激等訓練項目，提升患者的護理配合度與康復信心。②將康復護理劃分為急性期、康復期及出院后的隨訪期，不同時期實施不同的護理方案，逐步幫助患者重建正常的排便習慣，堅持循序漸進原則，加強皮膚保護護理，確保護理的安全性、有效性，以實現加速康復的目標。同時，要求護士依據患者的病情、個性特征進行心理壓力疏導，指導其開展合理的運動，以通過更專業、更科學的排便輔助指導，改善病情[14]。

本研究結果顯示，護理后，研究組Wexner、腸道功能障礙評分低于對照組(P<0.01), CD-RISC評分高于對照組(P<0.01)， DASS-21評分低于對照組(P<0.01)，SF-36評分高于對照組(P<0.01)，提示個體化預設康復護理方案用于高位SCI所致的NBD患者康復中整體效果確實更優于常規護理模式。分析原因：個體化預設康復護理方案所設定的16項護理操作可以作用不同，可改善患者各項功能，如呼吸功能訓練可以避免呼吸困難的發生，提高其呼吸能力；軸向翻身可減少壓力性損傷的風險；斜床站立可促進血壓下降，防止骨質疏松；關節活動、肌力訓練可促進關節與軟組織功能恢復，為排尿訓練提供條件；水療、理療等可以通過物理方式改善患者的肌肉神經功能；心理護理可使護士與患者開展內心深層次的交流，充分了解患者的心理狀態，并給予針對性疏導，消除患者的不良心理，提升其心理彈性，從而積極主動地配合治療與護理，改善病情，提升其生活質量[15]。

綜上所述，高位SCI致NBD患者接受個體化預設康復護理方案，不僅可以強化其心理彈性，還緩解負性心理，且有利于其腸道功能恢復，提升生活質量，值得臨床推廣。