以目標為策略的循證醫學護理對小兒藥物急性中毒洗胃的效果分析

周 敏,顧玲燕,曹 芹

(南通大學第四附屬醫院 鹽城市第一人民醫院 江蘇鹽城224000)

在臨床上小兒藥物中毒具有一定的發病率，大部分患兒具有發病急、病情進展快、病情危重及反復無常的特點。有研究顯示，近年來因藥物中毒導致死亡的患兒為13%，嚴重威脅患兒的健康和生命，給家庭和社會造成沉重的負擔。目前，臨床對急性藥物中毒患兒進行急救治療，進行洗胃治療是急救中毒重要手段之一，通過洗胃清除胃內有毒物質，減少組織對毒物的進一步吸收，雖然能夠緩解病情、改善癥狀，但洗胃是一項侵入性操作，易出現不良反應，加上患兒對治療配合度和依從性較差，影響治療順利進行的同時，降低治療效果，導致病情反復發作[1]。因此，在小兒急性藥物中毒中配合有效、科學的干預措施，對提高疾病治療效果，促進預后具有重要意義。循證醫學護理是臨床廣泛應用的護理模式，具有較強的針對性，將其應用在腦外傷、心臟病急救護理中取得顯著的干預效果。2018年8月1日～2021年3月1日，我們對洗胃治療的43例藥物急性中毒患兒實施以目標為策略的循證醫學護理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的87例洗胃治療患兒和26名護理人員作為研究對象。患兒納入標準：①經詢問既往服藥史，輔助實驗室檢查，符合《兒科學》中相關藥物中毒診斷標準者；②既往存在明確的誤服藥史者；③無先天性心臟病病史者；④生命體征處于平穩狀態者；⑤無組織、器官器質性疾病者；⑥營養狀態良好，無貧血者;⑦家屬認知功能、精神狀態正常，能夠正常溝通和交流者；⑧家屬對本研究知情同意并簽訂知情同意書。排除標準：①因誤服異物出現中毒者；②因病原菌導致食源性中毒者；③智力障礙，無法配合治療者；④合并腦、肺、肝、腎等組織器官較嚴重者；⑤合并先天性心臟病、先天性皮膚病或先天性畸形者；⑥家屬對本研究無法理解，不同意進行研究；⑦家屬認知功能障礙、精神異常，無法配合研究。護理人員均自愿參與本研究，取得職業資格證書，工作時間≥1年者；未處于孕期或哺乳期者。根據傾向性評分將患兒分為對照組44例(護理人員13名)和觀察組43例(護理人員13名)。對照組男27例(61.36%)、女17例(38.64%)，年齡(6.25±1.24)歲；護理人員年齡(28.37±2.34)歲，受教育程度：本科8名(61.54%)、大專5名(38.46%)，職稱：護師7名(53.84%)、主管護師6名(46.16%)。觀察組男29例(67.44%)、女14例(32.56%)，年齡(6.28±1.28)歲；護理人員年齡(28.64±2.41)歲，受教育程度：本科6名(46.15%)、大專7名(53.85%)，職稱：護師9名(69.23%)、主管護師4名(30.77%)。兩組患兒及護理人員一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理干預。入院后密切觀察患兒病情狀態，并評估血壓、呼吸及意識狀態的改變，協助醫生明確何種藥物導致中毒、藥物應用時間和劑量等。協助家屬進行相應的檢查，然后進行常規洗胃操作，在操作中準確插入胃管，嚴格控制水溫變化，以先吸后洗、出入量相近的原則實施操作。遵醫囑進行常規輸液并完善輸液護理措施。

1.2.2 觀察組 實施目標為策略的循證醫學護理干預，具體內容如下。

1.2.2.1 證據總結并制訂護理目標 ①證據總結：建立干預實施小組，由1名護士長、2名主管護士及5名護理組長組成。首先根據患兒類型、干預措施、對照組措施及結局指標4個方面，利用6S證據模型按照上述順序檢索相應證據，根據本次研究關鍵詞：“目標策略的循證醫學護理”“小兒”“藥物急性中毒”“洗胃”及英文關鍵詞：“Evidence-based medicine nursing with objective strategy”“Children”“Acute drug poisoning”“Undergo gastric lavage”等，輸入中國知網、萬方數據等中內外護理數據庫，檢索相關文獻，通過網站檢索和系統評價，共檢索相關文獻5篇，對檢索的文獻進行閱讀，并利用澳大利亞JBI循證衛生保健中心制訂的《類實驗真實性評價工具》對文獻進行真實性評估，經小組分析和討論后決定納入的文獻種類，從中總結5條證據[2]。②制訂護理目標：組織小組討論會，將總結的相應證據進行轉化，并根據失效模式和效應分析具體原則，對證據的適宜性、可行性及應用臨床意義進行分析，最后確定納入5個證據內容，并將其轉化為審查指標，制訂目標干預表格，見表1。

表1 證據內容轉化表

1.2.2.2 證據的應用 在證據總結和轉化后，將相應的審查指標制作成問卷，對參與急救洗胃的護理人員工作現狀進行調查，并分析每條審查指標內容，通過小組分析和討論明確造成不良影響的因素，主要包括：護理人員缺乏對洗胃液溫度的掌握；護理人員對洗胃過程中體位變化缺乏認知；在洗胃過程中無合適的體位帶約束；洗胃液出入量無明確的標準和計算。

1.2.2.3 組織培訓和考核 對參與研究的護理人員主要進行知識講解和技術操作的學習，培訓項目包括小兒洗胃的具體流程、洗胃操作技術視頻等相關專業知識，在培訓后實施知識和技術考核，每項總分100分，>90分表示合格，若其中一科出現不合格均需要補考，直至考核通過[4]。

1.2.2.4 洗胃護理實施 ①洗胃前護理：首先由兩人核對醫囑，明確患兒身份、病情狀態、溝通能力、情緒變化及配合能力、有無洗胃和插胃管禁忌，并與家屬溝通，使其能夠了解并明確洗胃的目的、意義、操作方法、具體流程、風險、注意事項，從而取得配合。評估洗胃液溫度，將其放置在恒溫箱內保持溫度35～38 ℃，備好洗胃用物，保證環境清潔和無菌。②約束固定護理：在實施約束前再次核對患兒身份信息，嚴格洗手，將下墊單墊于患兒下頜位置，并將臀圍佩戴在指定位置，同時將患兒雙手固定在臀圍帶腕帶中，將沙包放置在沙包袋內，并調整沙包袋至右側臀下位置，保持患兒呈頭低臀高左側臥位[5]。③洗胃護理：在插管前，準確評估胃管插入長度，測量患兒發跡至肚臍之間的距離，明確胃管插入長度后佩戴無菌手套，對胃管潤滑后自鼻腔插入，待插入合適胃管長度后，利用膠布固定在鼻部兩側；明確胃管在胃內方法：使用注射器抽吸空氣后向胃管內注入，并將聽診器放置在胃部聽診是否存在氣過水聲；利用注射器取0.9%氯化鈉溶液20 ml經胃管注入胃內并回抽，查看是否存在胃液；將鼻飼管末端位置放置在溫水中，觀察是否出現氣泡[6]。確認胃管在胃內后，選取合適的洗胃液注入量并進行記錄，新生兒每次10 ml，較大患兒每次50～100 ml，然后引流洗胃液，保證出入量相同，并調整患兒體位及胃管深度，在進行多次洗胃后，密切觀察洗胃液顏色直至澄清后，更換體位為右側平臥位，進行再次清洗直至澄清后經胃管撤出。洗胃結束后再次核實患兒信息，并詳細記錄洗胃具體方法、步驟、洗胃液名稱、輸入量、洗出物體顏色、性質、氣味及量等[7]。④洗胃后護理：洗胃后，再次評估患兒病情狀況，待家屬情緒好轉后，強化對家屬中毒事件的科普和基礎救治知識，預防再次中毒。

1.3 評價指標 ①根據研究內容制訂調查問卷進行評估，問卷內容主要包括洗胃體位、洗胃液溫度、洗胃時間、胃管固定方法、胃管深度、單次注入液體量、下頜下墊單，每項包括4個答案，其中只有1個正確答案，調查中全部回答正確表示全部掌握[8]。②比較兩組患兒首次洗出液體時間、總洗胃時間、洗胃次數及住院時間。③比較兩組患兒嘔吐、誤吸、低鈉血癥及腦水腫不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組護理人員對洗胃操作過程相關知識和技術操作掌握情況比較 見表2。

表2 兩組護理人員對洗胃操作過程相關知識和技術操作掌握情況比較[名(%)]

2.2 兩組首次洗出液體時間、總洗胃時間、洗胃次數及住院時間比較 見表3。

表3 兩組首次洗出液體時間、總洗胃時間、洗胃次數及住院時間比較

2.3 兩組不良反應發生情況比較 見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較

3 討論

由于小兒急性藥物中毒臨床癥狀和表現多樣化，且病情進展迅速，若不及時進行救治，極易導致病情惡化，嚴重者甚至造成死亡。經鼻腔插管洗胃是小兒急性藥物中毒治療的重要手段，在應用中優點較多，包括注入和抽出洗胃液患兒無不適感覺；無須咬管和放置牙墊；在治療中出現嘔吐可清理口腔；在治療中能夠交流，減輕恐懼；進行有效咳嗽，避免誤吸[9]。雖然洗胃具有一定的科學性和針對性，但提高洗胃治療效果，不僅需要規范的洗胃操作流程和專業的操作技術，還應配合優質的護理服務，保證治療效果，減少風險事件。由于小兒對自身管理能力較差，在治療中完全依靠家屬，加上其組織、器官正在發育時期，機體對外界的免疫能力較差，治療并發癥發生率較高，因此，本研究將目標為策略的循證醫學護理應用在小兒藥物急性中毒洗胃中。

循證護理是臨床應用較廣泛的護理模式，以循證醫學為重要依據，以護理措施為主要框架，根據患者個體差異、實際病情狀態實施相應的護理，提高護理人員的護理質量，使其在護理工作中發現潛在問題，并制訂相應的解決方案，為實施護理方案提供重要參考依據[10]。而目標策略下的循證醫學護理，強化重視護理目標，將其應用在小兒急性藥物中毒中，可有效保證洗胃效果，促進疾病快速康復。本研究結果顯示，觀察組護理人員對洗胃知識和技術操作掌握率均優于對照組(P<0.05)，與李忠平等[11]研究一致。分析原因：目標策略下的循證護理利用證據總結制訂護理目標 、應用證據、組織培訓和考核等，建立有效的護理目標，強化護理人員對洗胃相關知識和技術操作的掌握，提高洗胃操作相關知識和技術操作的掌握率。本研究結果顯示，觀察組首次洗出液體時間、總洗胃時間、洗胃次數及住院時間均優于對照組(P<0.01)；觀察組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，與陳政等[12]研究結果一致。分析原因：通過制訂護理目標，實施洗胃前向家屬講解洗胃相關知識，疏導患兒不良情緒，提高治療配合度的同時，提高家屬的護理滿意度；通過實施約束護理，使患兒在治療中能夠采取正確的體位和姿勢，降低洗胃操作難度，減少操作中誤吸和嘔吐的發生。通過實施洗胃護理，保證胃管插入有效性，維持洗胃液溫度，保證洗胃液出入量，使洗胃過程順利、快速實施，減少洗胃次數，縮短洗胃時間，減少低鈉血癥和腦水腫的發生。