CHIVA策略下治療大隱靜脈曲張患者的效果和安全性

秦小玉

(鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 450000)

大隱靜脈曲張(great saphenous vein，GSV)是一種常見的外周血管疾病，通常是由于靜脈瓣膜關(guān)閉不全導致靜脈血流倒流，遠端靜脈淤滯，繼而出現(xiàn)GSV擴張、凸出和扭曲，GSV靜脈曲張影響大約1/3的成年人，其主要發(fā)生在從事持續(xù)站立工作、高強度體力活動或久坐而運動較少的人中[1]，已成為血管外科的主要病種之一。靜脈曲張常見的癥狀包括局部腫脹、沉重、痙攣和疼痛、慢性局部疲勞、瘙癢和刺痛，甚至出現(xiàn)淺表性血栓性靜脈炎、出血、脂性皮膚硬化伴濕疹和皮膚色素沉著過度，患者生活質(zhì)量下降[2]。在過去的幾十年里，大隱靜脈曲張的標準手術(shù)治療方案一直是大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點狀剝離[3]。

靜脈功能不全的保守血流動力學治療(conservative hemodynamic cure for venous insufficiency，CHIVA)策略是由法國Franceschi等[4]于1988年提出，該方案在彩超引導下根據(jù)血流動力學原理，使用保守策略治療下肢靜脈功能不全。CHIVA策略與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，其通過彩超了解大隱靜脈的血流動力學，評估后進行手術(shù)，無需剝脫和消融，更大程度上保留了正常大隱靜脈主干和穿支，因此，該策略具有嚴格的個體化差異，每例患者靜脈回流方式不同、血流動力學有差異，其反流點也不同，結(jié)扎過程中采用個體化策略，從而減輕下肢靜脈淤血及靜脈高壓，糾治靜脈反流引起的血流負荷過重[5]。近年來，CHIVA策略備受關(guān)注[6-7]，被認為是大隱靜脈曲張治療的新方法及前景。本研究通過對在鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院就診的106例大隱靜脈曲張的患者臨床資料進行分析，研究CHIVA 策略在大隱靜脈曲張中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年12月在鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院就診的106例大隱靜脈曲張患者為研究對象。將2019年1—12月行傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)的患者納入對照組，將2020年1—12月行CHIVA治療的患者納入觀察組，每組53例。對照組男28例，女25例，年齡21～70歲，平均(45.1±12.4)歲；病程3～27 a，平均(15.3±5.5)a；根據(jù)臨床表現(xiàn)-病因-解剖部位-病理(clinical etiology anatomy pathology，CEAP)分級[8]，C2者5例，C3者12例，C4者24例，C5者12例。觀察組男29例，女24例，年齡20～69 歲，平均(44. 3±10.2)歲；病程2～26 a，平均(14.4±5.2)a；CEAP 分級C2者6例，C3者14例，C4者22例，C5者11例。兩組性別、年齡、CEAP類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準納入標準：(1)臨床確診為大隱靜脈曲張，且有下肢腫脹、乏力等臨床表現(xiàn)；(2)CEAP分類為C2～C5；(3)無手術(shù)治療史；(4)深靜脈通暢。排除標準：(1)臨床資料不完整；(2)合并嚴重的大器官功能障礙；(3)凝血功能異常；(4)妊娠期或哺乳期；(5)并發(fā)嚴重感染；(6)合并糖尿病；(7)伴有下肢靜脈血栓。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 使用常規(guī)大隱靜脈剝脫辦法，在腹股溝處定位到卵圓窩，做一個切口，找到大隱靜脈的分支，在曲張靜脈匯合處高位結(jié)扎、離斷，高位結(jié)扎離斷大隱靜脈近端，在遠端置入靜脈剝脫器，在內(nèi)踝處做小切口引出，緩慢向上抽出，完整抽離大隱靜脈，小腿淺靜脈及反流靜脈做點式剝脫，下肢使用無菌繃帶加壓包扎。

1.3.2觀察組 (1)手術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生和高年資超聲醫(yī)生一起評估患者下肢靜脈曲張血流動力情況，定位患者的大隱靜脈瓣膜反流的平面，并用筆進行標記，標記大隱靜脈和曲張淺靜脈走行、回流點(re-entry point，RP)、反流點(escaping point，EP)。(2)手術(shù)在局麻下完成。用10 g·L-1利多卡因前標記好的大隱靜脈瓣膜反流部位做皮下注射。患者取平臥位，在上述標記的所有EP和需要斷開的RP部位處均做1 cm的切口，切開皮膚，在皮下脂肪組織中游離，找到大隱靜脈，緊貼反流平面以上結(jié)扎大隱靜脈結(jié)扎主干，若此處有反流的穿支靜脈，應離斷，結(jié)扎。操作過程中，為了避免損傷血管，必要時對大隱靜脈套粗絲線給予牽拉保護。當曲張分支靜脈定位清晰且表淺時，不在大隱靜脈近端做切口，而是利用粗針頭穿刺皮膚，使用蚊式鉗分離后挑出曲張靜脈分支，切斷并結(jié)扎。對于直徑≥3 cm的粗大且反流的穿靜脈，可在淺筋膜下切斷并結(jié)扎。術(shù)后切口常規(guī)換藥，防止切口感染，囑患者休息時抬高患肢，繃帶加壓包扎，以促進靜脈血回流，后期穿彈力襪，預防發(fā)生深靜脈血栓。

1.4 觀察指標(1)圍手術(shù)期指標：如手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口數(shù)量、住院時間、術(shù)后下床時間等。(2)并發(fā)癥：皮下血腫、靜脈炎、皮膚感覺異常、切口感染等。(3)預后情況：術(shù)后6個月、1 a的靜脈臨床危重程度評分(venous clinical severity score，VCSS)評分[9]。VCSS評分包括10個方面：疼痛、靜脈曲張、靜脈性水腫、色素 沉著、炎癥、脂質(zhì)硬皮病、潰瘍數(shù)量、持續(xù)時間、潰瘍直徑和壓迫治療，每個項目為0～3分，總共0～30分，分值越高表示靜脈癥狀越嚴重。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標觀察組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后下床時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術(shù)中出血量、切口數(shù)量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標對比

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組皮下血腫、靜脈炎、皮膚感覺異常發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組切口感染發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療后兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.3 術(shù)后VCSS評分觀察組和對照組術(shù)前VCSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后6個月、1 a，兩組VCSS評分降低，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術(shù)后1 a的評分低于術(shù)后6個月的評分，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VCSS評分對比分)

3 討論

大隱靜脈曲張是最常見的靜脈疾病之一，女性多于男性，其病因包括靜脈瓣膜缺陷、靜脈壁薄弱、淺靜脈內(nèi)壓升高、瓣膜缺陷等，而誘因主要為靜脈高壓[10]。早期常無明顯癥狀，如不進行干預，病情進展后會有各種臨床癥狀出現(xiàn)，如下肢腫脹、潰瘍等，導致治療更加困難，治療效果差，患者痛苦增加，預后欠佳[11]。大隱靜脈高位結(jié)扎是傳統(tǒng)治療大隱靜脈曲張的常用術(shù)式，無主干反流再通復發(fā)風險，長期療效確切，曾是治療該疾病的“金標準”，但有報道該術(shù)式術(shù)后恢復慢、切口瘢痕明顯[12]。

CHIVA策略從20世紀80年代提出至今，因超聲診斷的困擾、循證醫(yī)學證據(jù)不足和不同國家醫(yī)保政策的限制[13]，其推廣受到限制，隨著超聲診斷技術(shù)的進步和醫(yī)學改革，近年來，CHIVA 技術(shù)作為一種新的手術(shù)理念和手術(shù)方式，可以在減少創(chuàng)傷的情況下，通過切除靜脈中的逃逸點來消除靜脈反流[14-15]，同時以保留隱靜脈及其側(cè)支靜脈可以循環(huán)至深靜脈系統(tǒng)為治療原則，突出了對神經(jīng)功能的保護作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后下床時間短于對照組，術(shù)中出血量、切口數(shù)量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。分析原因，大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點狀剝脫方式過程較為復雜，操作時間長，切口數(shù)量多，需要進行連續(xù)硬膜外麻醉才能保證手術(shù)順利進行。手術(shù)結(jié)束后，患者需要在心電監(jiān)護下臥床休息1 d，生命體征平穩(wěn)后才被允許下床適當活動，恢復慢，患者舒適感差。CHIVA手術(shù)的優(yōu)勢在于，做的切口少而且小，對麻醉要求沒有那么高，對患者通過局部麻醉就可以實施手術(shù)。因為切口小且數(shù)量少，術(shù)中出血量少，患者疼痛程度輕，身體耐力損失小，術(shù)后無不適即可下床活動，加上手術(shù)時間短于傳統(tǒng)手術(shù)時間，患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率也會下降，對于患者而言，大大節(jié)約了人力耗費和治療費用。本研究結(jié)果顯示，觀察組皮下血腫、靜脈炎、皮膚感覺異常發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。分析原因，傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎手術(shù)切口多，時間長，且手術(shù)切開范圍大，對血管和組織不斷刺激，容易引發(fā)血腫和靜脈炎，對術(shù)后患者需要采用彈力繃帶加壓包扎，后期需要穿彈力襪，患者舒適度受損，影響皮膚感覺敏感度[17]。兩組手術(shù)均在嚴格無菌環(huán)境下進行，切口感染率均較低，差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量少有關(guān)。兩組術(shù)后VCSS評分隨著時間逐漸降低，說明遠期看來，兩種治療方法的效果相當，都可以有效改善患者的生理和心理狀態(tài)。

綜上所述，CHIVA策略下治療大隱靜脈曲張，可縮短手術(shù)時間及住院時間，術(shù)中出血量少，術(shù)后下床活動早，可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，適合臨床推廣應用。