三聯預康復模式在胸腔鏡肺癌手術患者中的應用價值

薛 蓓, 張正敏, 姚莉萍, 蔣 莉

(上海市胸科醫院/上海交通大學附屬胸科醫院, 1. 心胸外科, 2. 重癥監護室, 上海, 200030)

肺癌是源發于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌約占全部肺癌的80%～85%[1]。胸腔鏡肺葉切除術是治療非小細胞肺癌的有效術式，但仍有部分高齡患者無法耐受手術，且術后易誘發生理功能下降、肺部感染等并發癥[2]。預康復是基于快速康復外科(ERAS)理念發展而來的術前管理新模式，是從疾病診斷到治療期間給予患者心理、營養、運動等全方位的干預，以增強患者治療耐受性，促進患者康復[3]。中國胸腔鏡肺癌手術等待時間約為1周，利用這個時間段可給予患者有效的康復干預[4]。然而，目前中國康復護理多集中在術后，如何將康復管理前移并實施三聯預康復管理模式是值得關注的問題[5]。本研究探討三聯預康復模式在胸腔鏡肺癌手術患者中的應用效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6—12月擬行胸腔鏡手術的148例肺癌患者為研究對象，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組74例。納入標準: ① 患者均符合2021年V1版《NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南》[6]診斷標準，且經術后病理檢查確診; ② 國際肺癌研究會(IASLC)第8版肺癌TNM分期[7]為Ⅰ～Ⅱ期者; ③ 行胸腔鏡手術治療者; ④ 年齡18～69歲者; ⑤ 美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級者; ⑥ 患者知情同意。排除標準: ① 合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者，合并血液系統及免疫疾病者; ② 術前存在肢體運動功能障礙者; ③ 術前行相關輔助放化療者; ④ 開胸肺葉切除或全肺切除者。脫落與剔除標準: ① 術中或術后出現嚴重并發癥而中斷研究者; ② 因各種原因中途退出者; ③ 病歷資料缺失而影響療效評估者。本研究方案經上海市胸科醫院(上海交通大學附屬胸科醫院)倫理委員會批準(KS22015)。

1.2 方法

對照組給予圍術期常規護理干預，包括術前宣教、心理干預、飲食指導、康復訓練、并發癥預防等。① 術前宣教: 肺癌及胸腔鏡手術相關知識、術前準備、術后康復訓練方案、并發癥預防及隨訪管理等。② 心理疏導: 評估患者焦慮、抑郁程度，詳細介紹手術的安全性及必要性，鼓勵家屬、病友給予患者更多的情感支持。③ 飲食指導: 術前1 d的22: 00開始禁食、禁飲，術前遵醫囑分次口服麥芽糊精結晶果糖(術前1 d的22: 00口服2瓶，手術當天6: 00口服2瓶)，術后進食高蛋白、富含維生素、易消化的食物。④ 康復訓練: 術前咳嗽、排痰訓練，術后呼吸訓練及運動功能鍛煉。⑤ 并發癥預防包括術后肺部感染、膿胸、肺栓塞、呼吸衰竭等。干預時間自入院至術后1個月。

試驗組在對照組基礎上聯合應用三聯預康復方案，干預時間為入院時至手術前(約1周時間)。(1) 組建三聯預康復訓練小組，包括手術醫師1名、營養師1名、主管責任護士3名，組織學習肺癌、胸腔鏡手術、預康復訓練相關知識。結合患者與科室實際情況，組織編制《胸腔鏡肺癌手術患者三聯預康復訓練方案》，明確三聯預康復訓練內容、時間、頻率，配以圖片演示及文字解說(或視頻展示)，并制成紙質版和電子版，紙質版掛在患者床頭，電子版發在患者微信群。(2) 心理干預。① 放松訓練: 適宜環境下，選擇舒適的體位，閉目自然呼吸。吸氣時緩慢握緊拳頭，體會肌肉緊張的感覺(5～10 s)。呼氣時緩慢松開拳頭，體會肌肉放松的感覺(10～30 s)。依次體會手臂、頭面部、頸部、肩部、胸部、腹部、背部、臀部、下肢、雙足部肌群的感受，直至達到全身肌肉的放松。每次20 min, 2～3次/d。② 音樂放松訓練: 睡前戴上耳機(音量保持在60 dB以下)，聆聽中國古典民樂、世界名曲等樂曲。(3) 營養干預。① 避免高熱量、高脂肪的飲食，適當增加蔬菜、水果、優質蛋白質的攝入量。② 開展營養風險篩查量表(NRS 2000)填寫，評分<3分的患者應平衡飲食，評分≥3分的患者需由小組根據患者情況制訂飲食計劃。③ 補充乳清蛋白粉，男性為20 g/d, 女性為15 g/d, 運動后1 h內服用。(4) 運動干預。① 有氧運動: 包括登樓訓練、快走或慢跑等。登樓梯訓練以每層樓梯24臺階為例，每次不停頓上4層, 2次/d?？觳阶呗?或慢跑)為20～25 min/次(包括熱身運動5 min), 3次/周。每次運動計算目標心率，目標心率=(220-年齡)×(70%～80%)，以不感覺明顯疲乏為宜。自我感覺疲勞程度重時，可以降低運動強度，不建議運動過于劇烈，年紀偏大的患者由家屬陪同。② 呼吸訓練包括吹氣球、腹式呼吸、三球儀呼吸訓練。吹氣球: 一口氣吹起小氣球，持續保持5 s以上。腹式呼吸: 坐位或直立位下，經鼻腔緩慢深吸氣，腹部感覺膨脹時經口緩慢呼出氣體。三球儀呼吸訓練: 開始時使用低吸氣流，使第1個球升起并盡可能長時間保持上升位置。以后逐漸增加吸氣流，使3個球上升并保持在最高位置。2種方法交替進行, 10～15 min/次, 3次/d。(5) 干預方法。① 結合《胸腔鏡肺癌手術患者三聯預康復訓練方案》制作術前預康復訓練手冊(包括統計表格)，試驗組患者人手一冊，同時制作電子版發放到患者微信群中。② 術前預康復訓練由?？谱o士主導，包括手冊宣教、三聯預康復訓練內容演示等。③ 要求患者每日填寫記錄再訓練手冊。④ 積極與患者及病友溝通，建立家屬監督、病友支持、微信打卡等多元化督導方式，強化患者預康復訓練依從行為。

1.3 觀察指標

1.3.1 心理狀態: 入院時、手術前以及術后1個月，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)14項、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項測評，分值越高提示焦慮、抑郁程度越嚴重。

1.3.2 營養狀況: 入院時、手術前以及術后1個月，采集患者空腹靜脈血4 mL, 3 000轉/min離心10 min(離心半徑10 cm), 取血清，采用AU5800全自動生化分析系統(美國貝克曼庫爾特)檢測前白蛋白(PA)、視黃醇結合蛋白(RBP)、鐵蛋白(FER)、轉鐵蛋白(TRF)含量。檢測方法為酶聯免疫吸附法，試劑均購自武漢博士德生物工程有限公司。

1.3.3 肺功能及運動耐力: 入院時、術前以及術后1個月，采用耶格(德國)肺功能儀(型號為MASTER SCREEN BODY), 檢測第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、每分鐘最大通氣量(MVV)。采用6 min步行試驗(6MWT)[8]檢測運動耐力。

1.3.4 并發癥: 統計2組肺部感染、肺不張、肺栓塞、呼吸衰竭等術后肺部并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組一般資料比較

研究過程中，試驗組資料缺失1例，對照組中途退出2例、資料缺失1例。共完成研究者144例，其中試驗組73例，對照組71例。2組患者性別、年齡、病理類型、TNM分期、ASA分級、合并疾病比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組焦慮及抑郁評分比較

入院時, 2組HAMA、HAMD評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 手術前, 2組HAMA、HAMD評分均高于入院時，差異有統計學意義(P<0.05); 術后1個月, 2組HAMA、HAMD評分低于入院時、手術前，且試驗組手術前及術后1個月HAMA、HAMD評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后HAMA及HAMD評分比較 分

2.3 2組營養學指標比較

入院時, 2組患者血清PA、RBP、FER、TRF比較，差異無統計學意義(P>0.05); 手術前，試驗組患者血清PA、RBP、FER、TRF高于入院時，差異有統計學意義(P<0.05); 術后1個月，對照組患者血清PA、RBP、FER、TRF低于入院時及手術前，試驗組患者血清PA、RBP、FER、TRF低于手術前，差異有統計學意義(P<0.05); 手術前及術后1個月，試驗組患者血清PA、RBP、FER、TRF均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3-1、3-2。

表3-1 2組患者干預前后血清營養學指標比較

表3-2 2組患者干預前后血清營養學指標比較

2.4 2組肺功能及運動耐力比較

入院時, 2組患者FEV1、FVC、MVV、6MWT比較，差異無統計學意義(P>0.05); 手術前，試驗組患者FEV1、FVC、MVV、6MWT高于入院時，差異有統計學意義(P<0.05); 術后1個月，對照組患者FEV1、FVC、MVV、6MWT低于入院時及手術前，差異有統計學意義(P<0.05), 試驗組患者FEV1、FVC、MVV、6MWT低于手術前，差異有統計學意義(P<0.05); 手術前及術后1個月，試驗組患者FEV1、FVC、MVV、6MWT高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4-1、4-2。

表4-1 2組患者干預前后肺功能及運動耐力比較

表4-2 2組患者干預前后肺功能及運動耐力比較

2.5 2組術后肺部并發癥比較

試驗組肺部感染1例，肺不張2例，肺栓塞1例，并發癥發生率為5.48%; 對照組肺部感染4例，肺不張5例，肺栓塞2例，呼吸衰竭1例，并發癥發生率為16.90%; 試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.754,P=0.029)。

3 討 論

3.1 胸腔鏡肺癌手術患者術前康復訓練的重要性

2020年全球新發肺癌221萬，中國新發病例約為87萬，發病率和病死率分別占全球的39.4%、39.8%[9]。手術是治療早中期肺癌的主要方式，標準肺葉切除聯合區域淋巴結清掃也是唯一能夠治愈肺癌的方法。胸腔鏡手術以其創傷小、恢復快等優勢而廣泛應用于非小細胞肺癌治療中，但大部分肺癌患者年齡偏大，常合并慢性疾病，肺功能受損嚴重，且均伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒，無法耐受手術治療[10]。即便適合手術治療，也會增加圍術期并發癥，導致肺功能和生活質量下降[11]。

3.2 三聯預康復模式對胸腔鏡肺癌手術患者焦慮、抑郁程度的影響

預康復理念傳承于ERAS、連續康復護理等圍術期管理理念，重點關注“從疾病診斷到急性治療”這一過程，旨在通過心理干預、營養支持、運動訓練等手段，以提高管理患者急性治療的自適應能力[12]。相關研究[13-14]表明，罹患肺癌是一個重大的負生活事件，同時因缺乏對肺癌及胸腔鏡手術足夠的認知，胸腔鏡肺癌手術患者多伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒，持續的焦慮、抑郁情緒也會造成生理應激反應，不利于手術的順利進行及術后康復。心理疏導、家屬與病友的情感支持能夠緩解患者焦慮、抑郁程度。肌肉放松訓練可通過交互抑制解除患者焦慮、抑郁等行為問題[15]。音樂放松訓練可通過音頻內容體驗全身放松狀態[16-17]。本研究中，試驗組手術前與術后1個月HAMA、HAMD評分低于對照組，說明三聯預康復模式能夠緩解胸腔鏡肺癌患者術前及術后的焦慮、抑郁情緒。

3.3 三聯預康復模式對胸腔鏡肺癌手術患者營養狀況的影響

癌癥患者是營養不良風險高發群體，肺癌患者營養不良發生率為40%～80%[18]。不良飲食習慣、長期腫瘤消耗、各種治療的副作用、焦慮抑郁對食欲的影響、手術應激反應等均會進一步惡化患者營養狀況。術前營養不良也是術后并發癥和圍術期死亡的獨立危險因素[19]。對于存在營養不良風險的患者，歐洲營養與代謝學會、中華醫學會腸外腸內營養學分會均推薦補充乳清蛋白[20-21]。乳清蛋白富含以支鏈氨基酸為主的人體必需氨基酸，既能增加蛋白合成與肌肉耐力，也有抗炎和增強免疫力的功效[22]。MORTON R W等[23]一項Meta分析表明，運動訓練后1 h內補充乳清蛋白還能增強運動訓練的效果。研究[24]認為，術前補充乳清蛋白不僅能夠改善營養狀況，也能為術后分解代謝儲備能量，促進術后康復。本研究結果顯示，手術前及術后1個月，試驗組患者血清PA、RBP、FER、TRF均高于對照組，與黃春珍等[25]研究結果相似，說明三聯預康復模式能夠改善胸腔鏡肺癌手術患者的營養狀況。

3.4 三聯預康復模式對胸腔鏡手術患者肺功能及運動耐力的影響

肺功能及運動耐力一直是篩選胸外科手術患者的重要指標，術前較低的肺功能及運動耐力也是胸外科手術患者術后并發癥及康復延遲的獨立危險因素[26]。術前運動訓練不僅能夠儲備術前肺功能及運動耐力，為老齡患者增加手術治療的機會，也能促進術后肺功能及運動耐力的恢復，減少并發癥的發生[27]。本研究中，為患者設計了有氧運動(登樓梯、快步走路)、呼吸訓練(腹式呼吸、三球儀呼吸訓練)，有氧運動能夠增強心肺耐力，呼吸訓練能夠改善心肺功能。本研究結果顯示，試驗組患者手術前與術后1個月FEV1、FVC、MVV、6MWT高于對照組，與LIU Z J等[28]研究結果基本一致?；跔I養狀況的改善、肺功能及運動耐力的提高，本研究試驗組術后肺部感染等并發癥發生率為5.48%, 低于對照組的16.90%。

綜上所述，三聯預康復模式應用于胸腔鏡肺癌手術患者中安全、有效，可緩解患者焦慮、抑郁程度，改善術前及術后營養狀況，增強肺功能與運動耐力，降低術后肺部并發癥的發生風險。