CD3+T淋巴細胞計數聯合早期預警評分對重癥肺炎患者28 d死亡風險的預測價值*

于乃浩，褚玉茹，劉娜娜，王玥，李亞莉，闞建英

（天津市中醫藥研究院附屬醫院 重癥醫學科，天津 300120）

重癥肺炎是由細菌或病毒引起的肺部炎癥，重癥肺炎易引起嚴重肺損傷及呼吸衰竭，還會導致肝腎功能不全、膿毒癥及多器官功能障礙綜合征，是醫院重癥監護室（intensive care unit,ICU）患者死亡的主要病因[1-2]。準確預測重癥肺炎患者預后情況，在指導臨床治療，合理分配醫療資源中具有重要意義[3]。目前，重癥肺炎預后評估多依靠臨床癥狀、實驗室指標及影像學資料等，但以上方法均具有一定局限性。尋找有效預測重癥肺炎預后的新指標，一直是臨床研究的重點。早期預警評分（early warning score,EWS）是臨床評估入院患者病情的常用量表，其評估內容簡單，結果獲取時間短。有研究表明，EWS 能準確判斷重癥肺炎患者的危險程度，在預測患者預后狀況中也有較高的應用價值[4]。T 淋巴細胞是人體免疫的重要組成部分。有研究表示，T 淋巴細胞亞群異常變化在反映重癥肺炎病情及預后中效能良好[5]。目前，我國EWS 評分聯合T 淋巴細胞亞群評估重癥肺炎患者預后的研究較少，為此本研究探討其聯合應用在評估重癥肺炎患者預后中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年6 月—2021 年5 月天津市中醫藥研究院附屬醫院收治的78 例重癥肺炎患者為研究對象。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合2007 年美國感染疾病協會與美國胸科學會制定的重癥肺炎診斷標準：符合以下任意1 項主要標準或3 項次要標準即可確診；主要標準包括需有創機械通氣、感染休克需血管收縮劑治療；次要標準包括呼吸頻率≥ 30 次/min、氧合指數（PaO2/FiO2）≤ 250、多肺葉浸潤、意識障礙/定向障礙、血尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）≥7 mmol/L、白細胞計數（white blood cell count,WBC）<4.0×109/L、血小板<10.0×109/L、體溫<36℃、低血壓需強力液體復蘇。②患者基礎性疾病及病史資料完整。③可配合完成研究。

1.2.2 排除標準 ①合并惡性腫瘤；②肝硬化；③自身免疫性疾病；④急性肺栓塞、肺結核；⑤住院時間<24 h；⑥28 d 隨訪資料缺失。

1.3 外周血T淋巴亞群檢測

采集患者靜脈血2 mL，用流式細胞儀檢測外周血T 淋巴亞群分布情況，檢測指標包括CD3+、CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+。

1.4 EWS評分

由同一位接受過專業訓練的人員對患者進行入院時EWS 評分，評分標準見表1[6]。EWS 評分>5 分時說明疾病惡化可能性較大，EWS 評分>9 分則提示死亡危險性明顯增加，患者必須在醫護人員陪同下外出，并備齊急救用品。

表1 EWS評分標準

1.5 資料收集

收集患者性別、年齡、基礎性疾病、入院時急性生理學和慢性健康狀況評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ）評分、膿毒癥相關性器官功能衰竭評價（sepsis-related organ failure assessment,SOFA）評分、Murray 肺損傷評分、入院時體溫、呼吸頻率、收縮壓（systolic blood pressure,SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen,PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2）、PaO2/FiO2、ICU 住院時間、機械通氣時間等資料。

隨訪28 d，統計患者生存情況，將其分為存活組與死亡組。比較兩組入院時臨床資料，分析影響重癥肺炎患者28 d 死亡的危險因素。

繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線，分析入院時外周血CD3+、EWS 評分在預測重度肺炎患者28 d 死亡中的價值。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件。計數資料以構成比表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，比較用t檢驗；相關性分析采用法；影響因素的分析用一般多因素Logistic回歸模型；繪制ROC 曲線。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院時臨床特征及基線資料比較

隨訪28 d，25 例患者死亡。死亡組與存活組入院時SOFA 評分、APACHEⅡ評分、ICU 住院時間及機械通氣時間比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P<0.05），死亡組SOFA 評分、APACHEⅡ評分高于存活組，死亡組ICU 住院時間和機械通氣時間長于存活組。死亡組與存活組性別、年齡、基礎性疾病、Murray 肺損傷評分、體溫、呼吸頻率、WBC、SBP、DBP、PaO2/FiO2及PaO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 存活組與死亡組入院時臨床特征及基線資料比較

2.2 兩組患者入院時外周血T 淋巴細胞亞群分布

死亡組與存活組入院時外周血CD3+、CD4+及CD8+比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P<0.05），死亡組CD3+、CD4+及CD8+少于存活組；死亡組與存活組入院時CD4+/CD8+比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者入院時外周血T淋巴細胞亞群分布（）

表3 兩組患者入院時外周血T淋巴細胞亞群分布（）

2.3 兩組患者入院時EWS評分

存活組、死亡組患者入院時EWS 評分分別為（5.49±1.66）分和（7.69±1.79）分，經t檢驗，差異有統計學意義（t=5.327，P=0.000），死亡組EWS 評分高于存活組。

2.4 死亡組入院時外周血T 淋巴細胞亞群分布與EWS評分的相關性

Pearson 相關性分析結果顯示，死亡組患者入院時外周血CD3+與EWS 評分呈負相關（r=-0.422，P=0.000），CD4+、CD8+、CD4+/CD8+與EWS評分無相關性（r=-0.113、-0.122 和-0.171，P=0.684、0.682 和0.661）。

2.5 入院時CD3+、EWS 評分預測重癥肺炎患者28 d死亡的價值

ROC 曲線分析結果表明，入院時CD3+（敏感性為73.9%，特異性為81.1%）、EWS 評分（敏感性為91.3%，特異性為54.7%）預測重癥肺炎患者28 d 死亡效能良好，且兩者聯合應用可有效提高各指標單獨應用效能（敏感性為78.3%，特異性為77.4%）。見表4 和圖1。

圖1 入院時CD3+、EWS評分預測重癥肺炎患者28 d死亡的ROC曲線

表4 入院時CD3+、EWS評分預測重癥肺炎患者28 d死亡的效能分析

2.6 重癥肺炎患者28 d死亡的多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量（入院時EWS 評分、入院時SOFA 評分、入院時APACHEⅡ評分、ICU 住院時間、機械通氣時間、入院時外周血CD3+、CD4+及CD8+），重癥肺炎患者28 d 生存狀態作為因變量（存活=0，死亡=1），進行一般多因素Logistic 回歸分析，結果：入院時EWS 評分[=1.701（95% CI：1.347，2.147）]、入院時APACHEⅡ評分[=1.578（95% CI：1.284，1.938）]、ICU 住院時間[=1.399（95% CI：1.095，1.788）]、機械通氣時間[=1.335（95% CI：1.155，1.543）]是重癥肺炎患者28 d 死亡的危險因素（P<0.05）；入院時外周血CD3+[=0.679（95% CI：0.556，0.829）]是重癥肺炎患者28 d 死亡的保護因素（P<0.05）。見表5。

3 討論

準確預測重癥肺炎患者預后生存情況，對合理應用醫療資源、指導臨床治療、改善患者預后具有重要意義[7-8]。臨床上常常通過患者臨床表現、外周血炎癥因子、各種病情評估量表等對預后進行評估，而重癥肺炎的臨床表現多，常規炎癥因子反映重癥肺炎的特異性不高，APACHEⅡ評分、SOFA 評分等的評估項目多，耗時長。因此尋找評估患者預后的新指標或方法已成為臨床研究的重點。

相比于APACHEⅡ評分、SOFA 評分、Murray 肺損傷評分等評分量表，EWS 量表涉及內容少，評分操作更簡單。EWS 主要從心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫及意識5 個方面對患者病情危險程度進行劃分[9-10]。張衡[11]研究發現，EWS 能有效劃分重癥肺炎小兒病情嚴重程度，并與重癥肺炎小兒預后及轉歸密切相關。本研究發現，28 d 內死亡組患者入院時EWS 評分高于存活組患者，與上述研究結果相似。說明入院時EWS 評分可在一定程度上反映重癥肺炎患者病情嚴重程度，并可能在預后預測中具有價值。

重癥肺炎患者機體免疫系統與致病菌之間有著復雜的相互作用，故重癥肺炎的病理生理機制與機體免疫力關系密切[12-13]。T 淋巴亞群是一組反映機體當下免疫狀態的臨床指標，包括CD3+、CD4+、CD8+細胞[14]。游正銘[15]研究發現，監測重癥肺炎患者淋巴細胞亞群有助于臨床評估患者機體免疫功能，并進行預后判斷。本研究中，28 d 死亡組患者入院時外周血CD3+、CD4+、CD8+少于存活組，其中CD3+T 細胞分布在所有成熟T 細胞膜上，可協同T 細胞抗原受體轉導抗原信息，活化T 細胞。以上研究結果說明，重癥肺炎死亡者入院時機體免疫力較存活者更差。此外，Pearson 相關性分析提示，死亡組患者入院時外周血CD3+與EWS 評分呈負相關，而其余T 淋巴亞群與EWS 評分無相關性，說明外周血CD3+在反映重癥肺炎患者病情嚴重程度上更具優勢。

ROC 曲線分析結果表明，入院時EWS 評分與外周血CD3+預測重癥肺炎患者28 d 死亡的AUC 均>0.75，證實其預測重癥肺炎患者預后效能較好，而兩者聯合應用的AUC 大于單獨應用，說明兩者聯合應用可提高單獨應用效能，提示EWS 聯合外周血CD3+可作為評估重癥肺炎患者預后的潛在指標。一般多因素Logistic 回歸分析發現，入院時EWS 評分、外周血CD3+、入院時APACHEⅡ評分、ICU 住院時間、機械通氣時間是重癥肺炎患者28 d 死亡的影響因素，其中入院時EWS 評分是危險因素、CD3+是保護因素。

本文納入的病例數有限，且并未對入院時EWS評分、外周血CD3+在預測重癥肺炎患者預后中的價值進行前瞻性研究。

綜上所述，入院時EWS 評分聯合外周血T 淋巴細胞亞群CD3+預測重癥肺炎患者28 d 死亡效能良好，可作為臨床評估患者預后的新指標。