PRECEDE模式康復干預在股骨粗隆間骨折患者中的應用

陳 瑩，談 晶，吳明瓏

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 湖北武漢430000)

股骨粗隆間骨折是股骨頸基底至小粗隆水平以上部位發生的骨折，中老年人由于骨質疏松，發生股骨粗隆間骨折風險提高[1]。目前，臨床多采用股骨粗隆間骨折髓內釘(PFNA)等手術方案，術后康復訓練對股骨粗隆間骨折患者關節功能恢復至關重要，但老年患者身體機能下降，骨折愈合時間較長，對術后康復訓練造成影響[2]。常規康復護理干預下，股骨粗隆間骨折患者術后康復所需時間較長且見效緩慢，導致患者后續康復訓練依從性較差，影響髖關節功能恢復[3-4]。教育診斷和評估中的傾向、促成和強化因素(PRECEDE)模式，將促成因素、傾向因素等應用于健康教育中，客觀評估影響患者恢復因素，將患者社會環境、教育情況等與健康教育結合，充分調動患者周圍資源，改變患者行為。該護理干預方式多用于糖尿病、冠心病等慢性疾病患者，中老年股骨粗隆間骨折術后康復也需較長時間恢復?；诖?，本研究探討PRECEDE模式在股骨粗隆間骨折患者術后康復中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月1日～2020年11月30日我院接受治療的95例股骨粗隆間骨折患者作為研究對象。納入標準：經X射線等影像學檢查確診為股骨粗隆間骨折[5]；首次發生股骨粗隆間骨折；符合手術適應證；手術治療方案相同；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：骨折前無法生活自理者；存在精神疾病無法配合康復訓練者；合并惡性腫瘤、嚴重臟器功能不全等嚴重疾病者；病理性骨折者。按照隨機數字表法分為PRECEDE組49例和對照組46例。PRECEDE組男25例、女24例，年齡55～78(64.72±7.33)歲；骨折部位：左側26例，右側23例；骨折原因：跌倒15例，交通事故17例，墜落12例，其他5例；受教育程度：小學及以下11例，初中12例，高中及以上26例。對照組男23例、女23例，年齡58～77(65.39±7.41)歲；骨折部位：左側24例，右側22例；骨折原因：跌倒13例，交通事故16例，墜落11例，其他6例；受教育程度：小學及以下9例，初中13例，高中及以上24例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規康復護理干預。遵醫囑使用藥物，提醒患者及家屬注意飲食管理，根據創口恢復情況制訂康復訓練計劃。對照組患者干預6個月。

1.2.2 PRECEDE組 在對照組基礎上實施PRECEDE模式康復護理干預。①傾向因素：由院內治療及護理股骨粗隆間骨折經驗豐富的專業醫生及護士制訂一般情況和健康知識調查問卷，將問卷發放給每位患者。收集股骨粗隆間骨折患者受教育程度、股骨粗隆間骨折發生原因、康復進程、注意事項、髖關節恢復情況等。整理問卷收集信息后，針對患者知識掌握程度制訂健康教育內容及計劃。②促成因素：為股骨粗隆間骨折患者發放針對性健康教育手冊，包含問卷調查中患者掌握程度不足的內容和患者已掌握內容的簡略說明。與患者及家屬溝通本次康復訓練目的、意義及預計效果，提高治療積極性。專業醫生和護士指導、制訂康復訓練計劃，并根據患者喜好及飲食需求制訂飲食管理計劃。股骨粗隆間骨折患者住院初期以臥床休養及床上被動活動為主，護士以專業按摩手法對患者腰部、髖關節、下肢等部位實施按摩，促進關節和肢體血液循環并激活肌肉，避免血栓形成和肌肉萎縮。根據患者休養恢復情況，活動全身各個關節，從上肢關節開始(如指關節、肘關節逐漸至全身關節)，活動程度由小幅度過渡至較大幅度，根據患者耐受程度調節活動時間和次數，通常為10～20 min，1～2次/d。患者關節恢復到一定程度后可在護士幫助下嘗試坐位，逐漸鍛煉起身活動，后續股骨粗隆間骨折患者佩戴腰圍后嘗試下床活動，護士輔助患者進行穿衣、洗漱、如廁等，由步行活動過渡至上下樓梯活動，當患者可平穩上下樓梯時，可嘗試負重訓練，前期負重較輕，逐漸增加重量，康復訓練過程中注意調整活動程度、時間、頻率等，避免過度訓練對患者髖關節造成負擔。③強化因素：康復訓練期間注意與患者保持有效溝通，提高健康責任感，持續監督股骨粗隆間骨折患者遵循康復訓練計劃，期間多鼓勵患者，并引導患者反饋康復訓練想法?？啥〞r與患者回顧康復訓練成效，當康復訓練為達到患者計劃時，需及時進行心理疏導，保障患者積極參加下一階段康復訓練。PRECEDE組患者干預6個月。

1.3 評估標準 ①恢復時間：記錄兩組坐立時間、下床行走時間、負重鍛煉時間。②康復訓練依從性：采用康復訓練依從性問卷[6]評估干預前、干預3個月后、干預6個月后兩組患者康復訓練依從性，包括是否按要求頻率完成訓練、是否按照正確標準訓練方法完成訓練、是否按照訓練種類完成訓練、訓練是否達到要求訓練時間，每項為0～10分，0分表示完全不依從，10分表示完全依從，根據患者訓練情況進行評分，分數越高表示患者康復訓練依從性越好。③自我效能感：采用一般自我效能感量表(GESE)[7]評估比較干預前、干預3個月后、干預6個月后兩組自我效能感。共10項，每項均為1～4分，完全正確為4分，完全不正確為1分，滿分40分，分數越高表示患者自我效能感越強。④髖關節功能：采用Harris評分系統(HHS)[8]評估比較干預前、干預3個月后、干預6個月后兩組髖關節功能，包括疼痛44分、功能47分、關節活動度5分、畸形4分，共4個方面，分數越低表示患者髖關節功能越差。⑤生活能力：采用日常生活能力量表(ADL)[9]評估比較干預前、干預3個月后、干預6個月后兩組生活能力，共8個項目，行4級評分法，總分100分，分數越高表示生活能力越好。⑥康復不良事件發生情況：記錄康復訓練中兩組患者跌倒導致骨折復發、骨折愈合延遲、下肢靜脈血栓形成發生情況。

2 結果

2.1 兩組恢復時間比較 見表1。

表1 兩組恢復時間比較

2.2 兩組干預前后康復訓練依從性評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后康復訓練依從性評分比較(分，

2.3 兩組干預前后GESE、HHS、ADL評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后GESE、HHS、ADL評分比較(分，

2.4 兩組康復不良事件發生情況比較 見表4。

表4 兩組康復不良事件發生情況比較[例(%)]

3 討論

中老年人代謝機能衰退，若發生股骨粗隆間骨折，雖可經手術治療固定骨折部位，但術后康復仍需較長時間，易產生消極情緒，降低康復鍛煉依從性，影響髖關節功能恢復。因此，需實施科學有效的護理方式干預，保證股骨粗隆間骨折患者康復訓練進展[10]。

中老年股骨粗隆間骨折患者經手術治療后，需進行長時間康復訓練改善關節功能，且由于部分患者對康復訓練效果有較高期待，當訓練沒有達到期待效果時，易產生消極甚至放棄心理，導致依從性降低。有研究顯示，股骨粗隆間骨折康復訓練內容較復雜，且康復訓練過程中會出現疼痛、疲勞等，對康復訓練依從性產生影響[11]。本研究結果顯示，PRECEDE組坐立時間、下床行走時間、負重鍛煉時間均短于對照組(P<0.01)；干預3、6個月后兩組康復鍛煉依從性、GESE評分均高于干預前(P<0.05)，且PRECEDE組高于同期對照組(P<0.01，P<0.05)，說明PRECEDE模式干預股骨粗隆間骨折患者可提高康復訓練依從性，縮短恢復時間。分析原因：PRECEDE組康復訓練前使用專業醫生制訂的知識調查問卷，對患者股骨粗隆間骨折及康復等知識掌握情況進行調查，后續根據調查結果與患者共同制訂康復訓練方案，避免發生康復訓練強度超出患者承受能力等情況[12]。根據患者知識掌握情況制作相關手冊，手冊中對患者掌握度不足的知識進行詳細講解，對患者掌握的知識簡略講解，提高股骨粗隆間骨折患者不熟悉知識掌握度的同時，避免患者遺忘、忽略其他知識，提高患者對股骨粗隆間骨折及恢復相關知識掌握程度，明確康復訓練目的以及效果[13]。在康復訓練過程中，定時回顧康復訓練效果，同時在未達到理想效果時及時進行心理疏導，并根據患者反饋做出調整，多鼓勵患者，避免股骨粗隆間骨折患者產生消極情緒，影響康復訓練依從性[14]。PRECEDE模式干預可提高股骨粗隆間骨折患者康復訓練依從性，為康復訓練達到預期效果提供保障，縮短恢復時間。

股骨粗隆間骨折患者康復訓練效果直接影響髖關節恢復，間接影響其生活能力[15]。常規康復護理干預方式中患者康復訓練依從性不足，導致髖關節恢復效果不理想。PRECEDE模式干預是從結果追溯根源，從傾向因素、促成因素、強化因素3個方面客觀評估并制訂針對性護理方案，貼合患者病情且針對性解決護理問題，目前已廣泛應用于慢性疾病患者護理中。本研究中，干預3、6個月后兩組HHS評分、ADL評分均高于干預前(P<0.05)，且PRECEDE組高于同期對照組(P<0.01，P<0.05)；干預6個月內PRECEDE組跌倒導致骨折復發、骨折愈合延遲、下肢靜脈血栓形成總發生率低于對照組(P<0.05)。說明PRECEDE組可降低患者康復過程中不良事件發生率，促進其髖關節功能恢復，提高生活能力。分析原因：PRECEDE模式干預在傾向因素方面，根據患者骨折情況等信息制訂針對性護理方案，在患者身體耐受條件下快速恢復患者髖關節功能；在促成因素中，通過適時溝通、心理疏導、飲食指導、康復按摩等方式，從心理、身體、飲食等多方面進行護理干預；在強化因素中多鼓勵患者，及時接受患者反饋，修改康復訓練計劃，保障患者按照計劃進行全面康復訓練，提高患者在訓練頻率、時間、方法和種類等方面依從性，從而減少康復訓練期間不良事件發生風險，達到理想康復訓練效果，促進髖關節功能恢復[16]。

綜上所述，將PRECEDE模式應用于股骨粗隆間骨折患者，可提高患者自我效能感和康復訓練依從性，保證康復計劃順利進行，降低不良事件發生風險，促進髖關節恢復，縮短患者恢復時間，提高患者日常生活能力。