循證問題導向護理干預在部分喉切除術后患者吞咽功能訓練中的應用

鄧秋容，許 薇，鄭 瑩，馮嘉麗

(中山大學附屬第一醫院 廣東廣州510080)

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構或功能受損，不能順利將食物送到胃內的過程，從而易引發誤吸嗆咳、肺炎等并發癥[1]。喉癌作為耳鼻喉科高發性腫瘤，占耳鼻喉科惡性腫瘤的10%～12%[2]。臨床研究發現，在進行喉部分切除術后患者會出現吞咽障礙等不良反應[3]。目前臨床對喉癌術后吞咽功能評估缺乏針對性，且護士普遍存在對其訓練方法掌握不足等情況，不利于患者預后恢復。對此，本研究探討以循證問題為導向的護理干預在部分喉切除術后患者吞咽功能訓練中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年11月1日～2019年10月31日在我院接受部分喉切除術后的105例患者作為對照組，男55例、女50例，年齡40～57(44.69±8.92)歲；受教育程度：初中及以下67例，高中及以上38例；手術方式：喉裂開聲帶切除術21例，垂直半喉切除術48例，水平半喉切除術36例。將2019年11月1日～2020年10月31日在我院接受部分喉切除術后的96例患者作為循證組，男50例、女46例，年齡41～59(45.14±9.33)歲；受教育程度：初中及以下60例，高中及以上36例；手術方式：喉裂開聲帶切除術18例，垂直半喉切除術40例，水平半喉切除術38例。納入標準：首發病例，確診喉癌[4]；均行部分喉切除術；術前無吞咽功能障礙；患者了解并自愿參與此次研究。排除標準：精神疾病患者；術前行放療、化療患者；術后出現切口感染等并發癥患者；依從性差患者。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理。醫生開立試吃醫囑前，指導患者練習深呼吸、有效咳嗽、舌體舌肌訓練、空吞咽訓練、頭部訓練；醫生開立試吃醫囑后，向患者及家屬解釋試吃目的、意義及注意事項，調配適合稠度的奧特順咽粘稠劑；患者取端坐位，進食后若無嗆咳，則可進軟食，若出現嗆咳，立即停止，并觀察患者意識狀態、呼吸狀態、口腔控制食物狀態、進食前后聲音變化、吞咽動作的協調性以及血氧飽和度情況，一旦出現口唇發紺、呼吸急促等，立刻做好窒息搶救處理。共訓練8 d。

1.2.2 循證組 實施以循證問題為導向的護理干預。對照組調查結果顯示，吞咽功能訓練840例次，共發現不良因素448例次，占訓練次數的53.33%。其中以護士缺乏規范的吞咽功能訓練指導、未選擇合適食物、健康教育形式單一、無專科相應評估量表4項問題最為常見，分別占不良事件次數的21.21%、20.53%、20.09%、18.97%。針對以上問題制訂護理措施：①護士規范化培訓。舉辦知識講座，培訓時間35 d，40 min/d，由專家、護士長、組長對全員護士進行吞咽功能訓練規范化培訓。內容包括相關理論知識培訓和吞咽訓練方法，培訓過程中可采用病區指導、床邊指導等方式講解具體方法，培訓結束后進行考核，考核通過后參與本次研究。②制訂吞咽功能指導訓練指引及流程。評估患者病情、年齡、意識、精神狀況、合作程度、耐力、咳嗽力量、吞咽器官功能狀態和患者對試吃的認知程度；根據患者情況制訂個體化吞咽訓練計劃；選擇舒適安靜的環境，患者精神狀況良好，口腔清潔，管床護士指導患者進行吞咽訓練；詳細講解進食注意事項，指導患者進食。③采用統一規范食物試吃。按統一規范調配糊狀食物進行首次訓練，指導患者吞咽訓練，由管床護士進行床旁操作。④采用多種健康教育方式。除一對一指導外，增加集中指導、病友學習、宣傳欄并拍攝宣傳視頻，在病房內隨機播放，患者能夠接受多方位、多形式的培訓。⑤設立吞咽功能評估表。根據吞咽功能評價標準制訂評估表，在訓練過程中對患者進行評估，用數據評價患者對吞咽功能訓練掌握程度，指引護士進行下一步吞咽訓練或針對性訓練。共訓練8 d。

1.3 觀察指標 ①比較兩組吞咽功能訓練的不良因素：護理干預8 d內，對照組吞咽功能訓練共840例次，循證組吞咽功能訓練共768例次。②比較兩組掌握吞咽訓練時間、住院時間及患者總體滿意度。采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表(NSNS)進行評估[5]，共19題，非常不滿意為1分，非常滿意為5分，最高分95分，分數越高說明患者滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能訓練不良因素情況 見表1。

表1 兩組吞咽功能訓練不良因素情況

2.2 兩組吞咽功能訓練不良因素發生率比較 見表2。

表2 兩組吞咽功能訓練不良因素發生率比較[例次(%)]

2.3 兩組掌握吞咽訓練時間、住院時間及護理滿意度比較 見表3。

表3 兩組掌握吞咽訓練時間、住院時間及護理滿意度比較

3 討論

隨著手術治療技術的進一步提高，喉癌的治療重點由提高患者生存率轉變為保留喉部基本生理功能，維持喉癌患者術后正常生活[6]。在進行部分喉切除術時，手術切除會對原來的喉部結構造成破壞，導致患者術后存在不同程度的吞咽功能障礙[7]。

臨床上通過進行吞咽功能訓練來幫助患者正常進食。本研究在對患者進行吞咽功能訓練時發現，常規護理因存在護士吞咽訓練指導不規范、健康教育不全面、未評估吞咽效果、試吃食物不合適等不良因素，影響吞咽功能訓練實施。而在進行全員護士規范化培訓、制訂吞咽功能指導訓練指引及流程、引用統一規范食物試吃等措施后，發現患者不良因素發生頻率明顯降低。分析原因：在進行以循證問題為導向的護理干預時，由專家對全員護士進行吞咽功能訓練規范化培訓，提高了護士吞咽訓練的理論知識，并通過增加集中指導、宣傳欄、拍攝宣傳視頻等方式進行多方面指導，改變傳統口頭健康教育方式，提高了患者對吞咽功能訓練的了解程度，進行統一規范食物試吃及制訂吞咽功能評估表，減少訓練過程中試吃失敗和吞咽訓練不全面等情況[8]，進而降低指導不規范、健康教育不全面、未評估吞咽效果、試吃食物不合適等情況的發生率。

吞咽功能訓練通過對相關吞咽器官的運動性及協調性的指導，選擇最佳食物性狀、進食體位、進食工具、進食量、吞咽方式等康復訓練方式使喉癌術后患者安全有效地把食物送到胃內的過程，減少了并發癥的發生[9-10]。本研究中,循證組掌握吞咽訓練時間、住院時間短于對照組(P<0.01)，患者總體滿意度高于對照組(P<0.01)。分析原因：在進行吞咽功能訓練時，循證組實施以循證問題為導向的護理干預，通過進行專業知識培訓及多方面健康教育等方式，提高了護士的知識水平，使患者能快速明確吞咽功能訓練的注意事項，掌握吞咽功能訓練方法[11]。并且通過統一規范食物試吃的方式，利用小分子包裹大分子的原理，使進入肺部的液體不會在肺內接觸細菌，啫喱狀增稠劑不會在氣道內掛壁，減少反復咳嗽刺激[12]，降低患者排斥心理，從而縮短患者掌握吞咽訓練時間和住院時間，提高患者滿意度。進行吞咽功能訓練過程中，通過自制的吞咽功能訓練評估表，用客觀數據提示患者對吞咽功能訓練的掌握程度，有助于了解患者的訓練進度及不足。通過針對性吞咽功能訓練，增強患者用口進食的能力及安全性，有利于護士了解患者實際情況，避免重復鍛煉，同時告知患者自身實際情況，提高患者訓練積極性，進而加快患者吞咽功能恢復[13]。

綜上所述，以循證問題為導向的護理干預應用于部分喉切除術后患者吞咽功能訓練中，有利于減少影響吞咽功能訓練不良因素的發生，縮短患者掌握吞咽訓練時間和住院時間，提高患者滿意度，加快吞咽功能恢復，改善患者預后。