基于證據(jù)臨床應(yīng)用的多學(xué)科協(xié)作對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)射頻消融手術(shù)患者的影響

廖 楚，丁美舟，樊秋燕

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江西南昌330006)

有研究表明，我國(guó)心房顫動(dòng)發(fā)病率約為0.77%，且隨著年齡增高逐漸增加，其中>80歲患者發(fā)病率約為7.5%[1-2]。心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)，心臟收縮功能出現(xiàn)障礙，使血液淤積與心房?jī)?nèi)形成血栓，血栓脫落后隨血液流動(dòng)至全身各處，從而引起腦栓塞等并發(fā)癥[3]。黃從新等[4]研究顯示，房顫患者引發(fā)腦卒中的概率是非房顫患者的4～5倍，其致殘率約為60%，致死率可達(dá)20%。目前，臨床主要采用射頻消融術(shù)進(jìn)行治療，具有創(chuàng)傷小、療效佳等優(yōu)點(diǎn)。相關(guān)研究指出，多學(xué)科協(xié)作管理模式可提高患者生命治療，改善臨床結(jié)局[5]。證據(jù)臨床應(yīng)用是通過找尋文獻(xiàn)中的最佳證據(jù)并將其應(yīng)用于臨床，強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐必須將科學(xué)依據(jù)作為支撐[6]。基于此，本研究對(duì)射頻消融手術(shù)持續(xù)心房顫動(dòng)患者實(shí)施基于證據(jù)臨床應(yīng)用的多學(xué)科協(xié)作管理，以期為臨床護(hù)理此類疾病提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年3月1日～2022年1月31日于我院進(jìn)行射頻消融手術(shù)的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足持續(xù)性房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，首次進(jìn)行射頻消融手術(shù)；②年齡≥18歲；③知曉本次研究目的并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；②對(duì)射頻消融術(shù)后服用藥物存在過敏反應(yīng)者；③妊娠期婦女；④伴肝腎功能障礙、惡性腫瘤者；⑤伴精神類疾病、語(yǔ)言溝通障礙等無法正常交流者。將納入研究的78例患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各39例。對(duì)照組男24例、女15例，年齡31～65(54.29±4.13)歲；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)55%～64%；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)11例。觀察組男22例、女17例，年齡30～62(53.86±4.15)歲；LVEF 57%～68%；NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。入院時(shí)由醫(yī)生依據(jù)患者生命體征等完成疾病評(píng)估，完善術(shù)前檢查，例如心電圖、凝血功能等；由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前健康教育、術(shù)前準(zhǔn)備等。術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理操作，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，指導(dǎo)患者建立正確飲食方案，為患者講解注意事項(xiàng)，定期觀察手術(shù)穿刺部位，按時(shí)給藥，并給予心理護(hù)理等。

1.2.2 研究組 給予基于證據(jù)臨床應(yīng)用的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)。①成立證據(jù)小組：由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，5名3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員為組員。由組長(zhǎng)對(duì)組員進(jìn)行證據(jù)檢索、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)、質(zhì)量審查等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。②收集證據(jù)：由證據(jù)小組收集過往進(jìn)行射頻消融手術(shù)患者案例，找尋其中存在的護(hù)理問題。依據(jù)關(guān)鍵詞“多學(xué)科協(xié)作”“射頻消融術(shù)”“持續(xù)性心房顫動(dòng)”為關(guān)鍵詞，搜索5年內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，由小組成員對(duì)收集文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)、歸納、總結(jié)，并制訂護(hù)理干預(yù)方案。③完善成員結(jié)構(gòu)：擴(kuò)充小組成員，包括專科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、心理咨詢師、康復(fù)科醫(yī)生、專科護(hù)士、手術(shù)室護(hù)理人員等。由組長(zhǎng)進(jìn)行職責(zé)分工，并進(jìn)行疾病知識(shí)培訓(xùn)，小組內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)一考查，考查不合格者再次進(jìn)行培訓(xùn)直至考查通過。④實(shí)施干預(yù)方案：a.入院。由?？漆t(yī)生評(píng)估患者身體狀況，了解其一般資料，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生評(píng)估術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，心理咨詢師評(píng)估其心理狀態(tài)，護(hù)理人員主動(dòng)對(duì)其進(jìn)行自我介紹，與患者進(jìn)行交流，向其介紹病室環(huán)境。b.術(shù)前。心理咨詢師與患者進(jìn)行溝通，緩解其焦慮緊張情緒，護(hù)理人員向患者介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，為患者講解相關(guān)注意事項(xiàng)，為患者播放成功案例相關(guān)視頻，若是女性患者應(yīng)在經(jīng)期結(jié)束后進(jìn)行手術(shù)，?？漆t(yī)生為患者進(jìn)行備皮并進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前訪視，為患者講解麻醉相關(guān)注意事項(xiàng)。c.術(shù)中。專科護(hù)士做好交接工作，由手術(shù)室護(hù)理人員為患者講解術(shù)中相關(guān)注意事項(xiàng)，協(xié)助患者取平臥位，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通路，準(zhǔn)備好急救用品，控制術(shù)中輸液量，配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，給予患者保溫毯保暖，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行麻醉。d.術(shù)后。由?？谱o(hù)士做好患者的交接工作，及時(shí)告知患者及家屬手術(shù)結(jié)果，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，保持病室內(nèi)安靜，使用紗布覆蓋穿刺點(diǎn)皮膚，觀察穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)滲血，術(shù)側(cè)皮膚顏色、溫度等。術(shù)后第1天，進(jìn)行多學(xué)科查房，小組成員共同商定干預(yù)方案，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生為患者制訂飲食方案，術(shù)后第1周以流質(zhì)飲食為主，第2周過渡至半流質(zhì)飲食，第3周為軟質(zhì)飲食，隨后過渡至普通飲食，囑患者應(yīng)多飲水，以富含纖維素、清淡飲食為主，禁止辛辣刺激飲食，少食多餐。心理咨詢師在患者住院期間給予全程心理指導(dǎo)，耐心聽取患者內(nèi)心想法，為患者建立疾病自信心。康復(fù)科醫(yī)生為患者制訂鍛煉方案，術(shù)后術(shù)側(cè)保持制動(dòng)，指導(dǎo)家屬為患者按摩腰部肌肉，可使用軟枕提高其舒適度，能夠下床活動(dòng)后，應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行適量活動(dòng)，并依據(jù)患者耐受程度逐步加大活動(dòng)量。?？谱o(hù)士做好術(shù)后護(hù)理工作，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后健康教育工作，指導(dǎo)患者正確用藥并為其講解藥物相關(guān)知識(shí)及常見不良反應(yīng)，遵照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理治療，密切監(jiān)測(cè)穿刺部位狀況，監(jiān)測(cè)患者尿量，若排尿異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理，出院前交代患者出院注意事項(xiàng)，并囑患者定時(shí)復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 情緒狀態(tài) 分別于干預(yù)前后使用抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]、焦慮自評(píng)量表(SAS)[8]進(jìn)行評(píng)估。SDS包括20個(gè)條目，運(yùn)用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分80分，>53分表明存在抑郁。SAS共20個(gè)條目，運(yùn)用Likert 4級(jí)評(píng)分法，<50分表明無異常、50～60分表明焦慮較輕、61～70分表明焦慮較重、>70分代表焦慮嚴(yán)重。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)狀況 于出院前1 d采集兩組空腹靜脈血4 ml，使用全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)兩組凝血酶原時(shí)間(PT)，并計(jì)算國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，INR=PT/正常凝血酶時(shí)間。

1.3.3 服藥依從性 于干預(yù)后使用中文版服藥依從性量表(MMAS-8)[9]進(jìn)行評(píng)估，該量表共8個(gè)條目，其中條目1～7以“是”“否”進(jìn)行測(cè)評(píng)并分別記為0、1分，條目5為反向計(jì)分，第8個(gè)條目使用“0、0.25、0.50、0.75、1.00”5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，滿分8分。得分<6分表明依從性較低，6≤得分<8分表明依從性較好，8分表明依從性極好。該量表Cronbach′s α為0.81，內(nèi)容效度為0.83。

1.3.4 營(yíng)養(yǎng)狀況 于干預(yù)后使用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(MNA)[10]進(jìn)行評(píng)估，該問卷包括人體測(cè)量(4個(gè)條目)、膳食問卷(6個(gè)條目)、整體評(píng)定(6個(gè)條目)、主觀評(píng)定(2個(gè)條目)4個(gè)部分，18個(gè)條目，滿分30分。得分<17分表明營(yíng)養(yǎng)不良，17～24分表明潛在營(yíng)養(yǎng)不良，>24分表明營(yíng)養(yǎng)狀況較好。

1.3.5 并發(fā)癥 比較兩組心包填塞、低心排綜合征、血?dú)庑亍⒏腥?、肺靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.6 生命質(zhì)量 于干預(yù)前后使用心房顫動(dòng)患者生命質(zhì)量量表(AF-QoL-18)[11]進(jìn)行評(píng)估。該量表包含心理(10個(gè)條目)、生理(4個(gè)條目)、性生活(3個(gè)條目)3個(gè)維度，共17個(gè)條目，使用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分85分，得分越高表明生命質(zhì)量越好。該量表Cronbach′s α為0.905。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)后INR、MMAS-8評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)后INR、MMAS-8評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較[例(%)]

2.4 兩組干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.5 兩組干預(yù)前后AF-QoL-18評(píng)分比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后AF-QoL-18評(píng)分比較(分，

3 討論

心房顫動(dòng)本質(zhì)為心房無法繼續(xù)保持正常的規(guī)律活動(dòng)及收縮運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致心房處于顫動(dòng)狀態(tài)，引發(fā)心力衰竭等并發(fā)癥，威脅患者生命健康[12]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式是將來自不同醫(yī)療領(lǐng)域人員，通過討論的方式，應(yīng)用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，為患者提供最佳醫(yī)療決策，該種模式是通過確定人員、職責(zé)、分工、團(tuán)隊(duì)文化進(jìn)行運(yùn)作，展現(xiàn)了“自愿、互動(dòng)、整體、配合”的原則，其核心為改變工作流程滿足患者不同需求[13]。證據(jù)臨床應(yīng)用核心即為循證醫(yī)學(xué)，該理念走在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的前沿，是過去以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)像目前以科學(xué)為依據(jù)的轉(zhuǎn)變，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)[14]。

心房顫動(dòng)患者因疾病發(fā)作時(shí)頭暈、胸悶不適等癥狀，極易出現(xiàn)負(fù)性情緒，但負(fù)性情緒可擴(kuò)大交感神經(jīng)張力，誘導(dǎo)兒茶酚胺釋放，誘發(fā)心律失常，同時(shí)負(fù)性情緒易使患者處于腦力疲勞、失眠等狀態(tài)，影響患者的理性判斷力，降低其治療依從性，從而不利于疾病預(yù)后[15]。本研究顯示，研究組SDS、SAS、INR評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，MMAS-8評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)；表明基于證據(jù)臨床應(yīng)用的多學(xué)科協(xié)作可改善患者情緒狀態(tài)，提高其用藥依從性，促進(jìn)疾病預(yù)后。射頻消融術(shù)后患者需按時(shí)服用抗凝藥物，INR作為評(píng)價(jià)指標(biāo)可反映出患者用藥狀況。常規(guī)護(hù)理模式僅注重臨床護(hù)理操作，缺少與患者的溝通，極易忽略患者心理感受。證據(jù)臨床應(yīng)用的多學(xué)科協(xié)作模式通過找尋科學(xué)依據(jù)，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)并進(jìn)行明確分工，并進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后，使團(tuán)隊(duì)成員發(fā)揮?？苾?yōu)勢(shì)，心理咨詢師全程參與心理指導(dǎo)，護(hù)理人員緩解患者入院時(shí)的緊張，建立良好的護(hù)患關(guān)系，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，有效緩解患者焦慮、抑郁情緒。本研究通過對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)用藥指導(dǎo)，講解用藥注意事項(xiàng)，提升患者認(rèn)知，提高患者自我效能感，從而提升其用藥依從性。本研究顯示，研究組MNA得分狀況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于證據(jù)臨床應(yīng)用的多學(xué)科協(xié)作可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。分析原因在于多學(xué)科協(xié)作發(fā)揮了營(yíng)養(yǎng)科及康復(fù)科醫(yī)生的?？苾?yōu)勢(shì)，為患者制訂合理的飲食方案，保障患者營(yíng)養(yǎng)需求，同時(shí)康復(fù)科醫(yī)生為患者制訂合理的鍛煉方案，保障患者活動(dòng)需求量，從而穩(wěn)定機(jī)體代謝平衡，維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平。本研究還顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，AF-QoL-18得分高于對(duì)照組(P<0.01)；提示基于證據(jù)臨床應(yīng)用的多學(xué)科協(xié)作可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高其生命質(zhì)量。常規(guī)護(hù)理中，護(hù)理干預(yù)多為流程化工作，護(hù)理人員僅依據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)展開護(hù)理工作，缺乏一定的積極性，加之其工作核心是以疾病為中心，缺少對(duì)患者心理、精神、社會(huì)等方面的重視，使患者在住院期間舒適度較低，影響治療及護(hù)理依從性，進(jìn)而使患者無法從中獲益[16]。證據(jù)臨床應(yīng)用的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式將護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，充分發(fā)揮不同學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，注重團(tuán)隊(duì)合作，共同商討治療護(hù)理措施，使干預(yù)方案更加專業(yè)化，完善術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后臨床路徑實(shí)施細(xì)則，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，從而避免術(shù)后并發(fā)癥，提升患者生命質(zhì)量。

綜上所述，基于證據(jù)臨床應(yīng)用的多學(xué)科協(xié)作可以改善持續(xù)性心房顫動(dòng)射頻消融手術(shù)患者的心理狀態(tài)，提高其用藥依從性，降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升其生命質(zhì)量。