李赟運用“一基三分法”論治剖宮產疤痕憩室所致的經期延長*

吳燕，李赟

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230012

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

剖宮產疤痕憩室（CSD）指位于子宮肌壁下段既往剖宮產切口瘢痕處的一種子宮肌壁腔隙樣結構[1]，此腔隙與宮腔相通，有周期性子宮內膜增生，大多數患者臨床表現為經期延長、同房后出血、經間期出血、繼發性不孕、痛經、下腹部疼痛等，經期延長的病因通常為宮腔及憩室內的子宮內膜剝脫不同步，且凹陷的下端瘢痕阻礙了經血的流出，經血積聚于凹陷內，導致月經遷延不凈。對于有生育要求的患者，存在剖宮產疤痕妊娠的風險，可能發生子宮破裂大出血，嚴重者危及生命[2]。目前西醫對于CSD的治療分為手術及非手術兩種，手術治療主要包括經陰式切除修補術、宮腔鏡下電切術、經腹剖宮產疤痕切除修補術、宮腹腔聯合瘢痕憩室切除術[3]，適用于憩室肌層較薄，小于正常子宮肌壁的一半，再次妊娠有子宮破裂風險患者，但手術效果不佳，存在憩室復發可能[4]，并且患者擔憂手術切口再發愈合不良；非手術治療主要包括口服復方短效口服避孕藥、宮內放置左炔諾孕酮宮內節育器（曼月樂環）等，前者常作為無生育要求、異常子宮出血、拒絕手術患者的短期治療，但僅可改善陰道不規則出血的癥狀，沒有修復憩室的作用，并且存在肝功能損害、凝血功能異常、停藥后復發等風險[5]，放置曼月樂環可減少月經量、長期使用易引發閉經[6]。以上治療方式各有弊端，藥物治療的效果及風險、手術方案的選擇仍存在爭議。而多方數據表明中藥治療CSD療效明顯、患者接受程度高、可改善機體微循環、清除陳舊瘀血而促進瘢痕憩室的愈合[7]。

李赟，安徽中醫藥大學第一附屬醫院副主任醫師，研究生導師，為全國第5批名老中醫梁文珍教授的繼承人，筆者有幸跟隨李赟主任學習，獲益匪淺?，F就對吾師治療剖宮產疤痕憩室引起的經期延長的臨證經驗總結如下。

“一基三分法”的具體內涵：審證求因，通因通用

1 “一基”

“一基”是指以梁文珍自擬方化癥湯為基本方[8]。李師認為，子宮切口憩室內的子宮內膜在卵巢性激素的作用下周期性脫落出血，而憩室內經血蓄積，成為“離經之血”，唐容川在《血證論》中明確提出“離經之血，與好血不相合，是謂瘀血”[9]，瘀血不去、新血不寧而致經期延長，瘀血阻滯胞宮日久可化熱，瘀熱互結，擾動血海不寧，沖任不固，胞宮失于藏泄，進一步導致經行遷延不凈，行經時間過長氣隨血脫可致氣血兩虛?；Y湯以桂枝為君，取行氣化瘀、散結通絡止痛之用，以破血行氣、消癥止痛之三棱、莪術、穿山甲為臣，以化癥散結、清熱理血調經之丹皮、三七粉為佐，以清熱涼血、引藥入肝經之赤芍及調和諸藥之甘草為使，全方共奏行氣化瘀通絡、散結消癥清熱之功，以化瘀消癥之劑治療實邪導致的通利癥狀，為“通因通用法”，能因勢利導、祛邪外出[10]。

2 “三分”

“三分”乃分度（輕、中、重三度）、分類（有無生育要求）、分證（脾氣虛證、陰虛血熱證、瘀熱互結證）論治。分度：李師依據患者出血量的多少、貧血程度及臨床表現，將病情分為輕、中、重三度。輕度（正虛邪乘，抵御外邪）：經期延長，點滴難凈，未見貧血或輕度貧血，無氣短懶言、頭暈乏力、腰骶酸痛等臨床癥狀；中度（邪正相爭，正不勝邪）：經期延長，量如正常月經，伴中度貧血，有輕微頭暈目眩、倦怠乏力、少氣懶言等癥狀；重度（邪盛正衰，抗邪無力）：經期延長，月經量多，出血難止，伴重度甚至極重度貧血，見頭暈乏力、四肢倦怠、心慌胸悶、面色蒼白等癥狀。分類：李師根據患者是否有生育要求將患者分為重調經及重種子兩類。分證：分為脾氣虛證、陰虛血熱證、瘀熱互結證論治。

“一基三分”不僅能把握CSD的核心病機及主要致病因素，還能根據患者需求及不同月經階段靈活辨證論治，體現了中醫辨證論治之全面性。

“一基三分法”臨床應用：病證結合，綜合調治

1 分度-辨清標本緩急

《素問·標本病傳論篇》曰：“病發而有余，本而標之，先治其本；病發而不足，標而本之，先治其標，后治其本?！盵11]張景岳言：“急著不可從緩，緩者不可從急[12]?！被颊唣鲅в诎麑m為其本，而經血遷延不凈為其標，應先止血以治其標。行經期為陽氣至重、重陽轉陰階段，若胞宮內瘀血不去，則新血不生，應因勢利導，促進瘀血排出，并采用健脾益氣、固沖攝血的藥物將經期控制在正常范圍內，方選化癥湯加用益母草以活血祛瘀調經，炒白術、黃芪補氣生血、升提攝血，生白芍養血斂陰，棕櫚炭、五倍子、海螵蛸收斂止血。經后期血海空虛，此時由陽轉陰，陰血漸長，胞宮藏而不瀉，重用補益肝腎陰精的藥物，如山茱萸、熟地、枸杞子、黃精等藥，李師善在補陰藥中加用鹿角霜溫養腎陽，取“陰得陽升而泉源不竭”之意[13]。經間期陰陽交替，重陰轉陽，為受精卵著床得最佳及關鍵時期，治療上以溫補腎陽為主，活血為輔，加用仙茅、淫羊藿、巴戟天等促進卵泡的排出。經前期陰充陽長，腎陽之氣漸旺，治療以益腎精、溫腎陽、補氣血，常用菟絲子、鹿角霜、仙茅、巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉等，稍佐生地、熟地、枸杞子、山萸肉等滋陰，取“陰中求陽，陰陽互化”之意，并加用黃芪、黨參、當歸、白芍等補益氣血、充養沖任[14]。

2 分類-調補腎肝脾以種子

針對無生育要求的患者以止血調經為主要目的。有生育要求的患者以化瘀補腎、調經種子為主要目的，重視調整腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能。李師認為無生育要求的婦女經藥物治療后恢復正常月經，無異常子宮出血、腹痛等不適，可隨診?！毒霸廊珪るs證謨》云：“憂思過度，損傷心脾”[15]，心脾受損則血失滋養，血失所統，沖任失調則見經亂，臨證重視用柴胡、延胡索、香附等藥疏肝理氣、解郁。而待孕的婦女思慮太過易導致氣血運血運行不暢而肝氣郁滯，肝氣太過橫逆犯脾，則影響脾胃運化，即為“木旺乘土”，并在五臟生克制化中，心為肝之子，腎為肝之母，肝氣郁滯則心腎二脈皆滯，此四經不暢，胞門不開，精不能入，必致不孕[16]。李師慣在化癥湯的基礎上加用白芍以養肝柔肝、當歸補血、柴胡根疏肝解郁，白術、茯苓益氣健脾除濕，制約肝木過旺?！饵S帝內經》言：“腎為封藏之本”“腎者主蟄……精之處也”[17]，腎中精氣旺盛則生長發育、生殖能力旺盛，腎陽為一身陽氣之本，腎陰為一身陰氣之源，故李師注重溫補腎中陽氣、滋養腎中陰精，陰偏虛加熟地、山茱萸，陽偏虛加鹽補骨脂、鹽巴戟天、杜仲、菟絲子[18]。

3 分證-四診合參，辨證施治

將CSD分為以下3個證型。脾氣虛證：加用黨參、茯苓、白術、甘草益氣健脾，溫補不留邪，祛邪不傷正，并加陳皮、丁香、青皮舒展脾氣，恢復脾運。陰虛血熱證：加用龜板即補精血，又可潛陽，加熟地滋補真陰、填精益髓，黃柏清熱瀉火，知母瀉熱存陰。瘀熱互結證：加用蒲黃、大血藤清熱化瘀，蒲公英、丹參散瘀活血，丹皮、赤芍清熱涼血、活血化瘀。

驗案舉隅

2018年5月7日初診：朱某，女，28歲，因剖宮產術后疤痕憩室致經期延長1年余就診。患者平素月經欠規則，經期10～14d，周期30d，LMP：4.28-至今，前7d量色同正常月經，5月4日至今量少色褐，血塊（+），痛經（+），四肢乏力，頭暈眼花，納差，寐可，二便調。口唇、下瞼結膜蒼白。舌黯苔薄白，脈細澀。生育史：2-0-0-2，2013年順產1子，2015年剖宮產1女。工具避孕，無生育要求。輔助檢查：5月7日本院尿妊娠試驗（-）。經陰道超聲檢查：子宮前位，大小約48mm×44mm×35mm，表面光滑，肌層回聲均勻，剖宮產切口部深方可見范圍約7mm×6mm的無回聲區，與宮腔相通。內膜厚約3mm。雙側卵巢內部回聲未見明顯異常。提示：剖宮產切口部憩室。血常規提示：輕度貧血。西醫診斷：剖宮產疤痕憩室；中醫診斷：經期延長，氣虛血瘀證。治療上中醫予以益氣攝血、化瘀消癥之際口服，方選化癥湯合固沖湯加減，藥物如下：桂枝10g，三棱6g，莪術6g，赤芍10g，三七粉3g，丹皮10g，甘草6g，炒白術10g，益母草10g，黃芪15g，白芍10g，血余炭10g，茜草炭10g，五倍子6g，茯苓10g，薏苡仁10g，當歸10g。5劑，水煎服，早晚分服。

2018年5月13日二診。患者訴服藥3d后血止，頭暈乏力較前好轉，舌黯苔薄白，脈細澀。以養血填精，補陰益陽藥物口服，方予化癥湯合歸腎丸加減。藥物如下：桂枝10g，三棱6g，莪術6g，丹皮10g，三七粉3g，赤芍10g，甘草6g，熟地黃10g，山藥20g，山萸肉10g，當歸10g，枸杞子10g，菟絲子10g，鹽杜仲10g，黃芪15g。服7劑。

2018年5月20日三診。訴服藥后四肢倦怠、少氣懶言、頭暈眼花較前明顯好轉?，F月經周期D23，月經即將來潮，予上方加鹿角霜10g，杜仲10g，肉蓯蓉10g。

2018年6月3日四診。LMP：5.27，7d凈，量色常，血塊（-），痛經（-）。服用藥物鞏固3個月，月經遷延不凈癥狀消失，月經規律。

按：患者經TVS診斷為CSD，臨床癥狀典型，平素月經經期10d余，嚴重影響患者生活質量，并有貧血表現。中醫辨病為經期延長，辨證為氣虛血瘀證。因剖宮產術后疤痕憩室形成，經血引流不暢，蓄積于內，瘀血不祛，新血不寧，致經行遷延不凈，患者病程長，氣血虧虛，機體失于濡養，則見口唇、下瞼結膜蒼白及頭暈眼花、四肢乏力。舌黯苔薄白，脈細澀均為氣虛血瘀之像。因初診時患者出血10d未凈，急以止血治其標為要，方選化癥湯合固沖湯加減。二診時患者為經后期，血?？仗?，胞宮藏而不瀉，故選用歸腎丸加減以養血填精，方中加入溫陽藥物以陽中求陰。三診時處于經前期，腎陽之氣漸旺，應故在前方基礎上加用鹿角霜、杜仲、肉蓯蓉培補腎陽。

小 結

研究表明，剖宮產疤痕憩室的形成原因可能與切合對合不良、切口位置靠近宮頸而血運較少、感染、子宮切口子宮內膜異位及剖宮產次數相關[19]。行經時間過長可導致貧血概率上升、感染風險增加，長時間亦可引起不孕、孕后易發生流產，加重患者精神負擔，降低女性生活質量[20]。李師認為剖宮產疤痕憩室的形成為金刃損傷胞脈，非如六淫七情為病，《跌打損傷回生集》云：“打撲金刃損傷，原因氣血不行……皮不破而內損者，必有瘀血，有瘀血者，必須內攻?！惫室粤菏匣Y湯為基礎方，采用通因通用法先逐瘀通經，蕩滌使瘀有出路，并根據患者臨床表現及婦女特有的月經周期規律，辨標本緩急，順應不同階段氣血陰陽消長的變化分四期用藥。通過本文對李師治療CSD的經驗總結，希望能為CSD的中醫治療提供新的思路。