尿道損傷的傷殘等級鑒定探討

郝曉波 剪宏偉 徐 濤 王 華

1．福建南方司法鑒定中心，福建 福州 350000；2．北京民生物證科學司法鑒定所，北京 100079；3．新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 830054

尿道是人體重要組織器官，女性尿道具有排尿功能，男性尿道具有排尿和排精功能。女性尿道長3cm ～5cm，直徑約0．6cm。成年男性尿道長16cm ～22cm，直徑0．5cm ～0．7cm。由于男性尿道明顯長于女性尿道，故男性較女性更易在事故中發生尿道損傷。筆者通過對尿道解剖結構及尿道損傷原因、分類、檢查及治療進行闡述，探討了對有關標準條款的理解，分享了傷殘等級鑒定要點，以期為廣大鑒定同仁提供參考。

一、尿道的解剖結構［1］

（一）女性尿道

女性尿道內口約平恥骨聯合后面下部，穿過尿生殖膈，末端開口于陰道前庭的尿道外口。尿道周圍環繞的肌肉由內向外分別為：膀胱括約肌、尿道陰道括約肌。

（二）男性尿道

男性尿道內口約平恥骨聯合后面中部，末端開口于陰莖頭的尿道外口，解剖上分為：前列腺部、膜部、海綿體部。尿道損傷時，也可分為：前尿道損傷、后尿道損傷。

前列腺部穿過男性前列腺，在其后壁尿道嵴中部有一隆起，稱為精阜，精阜中央有前列腺小囊，兩側各有一個細小的射精管口。膜部周圍環繞尿道外括約肌，具有控制排尿的作用，由于膜部位置固定且距離骨盆較近，當骨盆骨折時，非常容易造成尿道膜部損傷。尿道前列腺部、膜部損傷即為后尿道損傷。

海綿體部又稱為前尿道，包括：尿道在海綿尿道球內最寬處形成的尿道球部，以及向前延伸構成的陰莖部，海綿體部損傷又稱前尿道損傷。

男性尿道有三個狹窄、三個膨大、兩個彎曲。其中，三個狹窄分別是尿道內口、尿道膜部、尿道外口。在法醫臨床鑒定時，如需審閱尿道造影的影像學片，應該注意與病理性狹窄的區別。

二、尿道損傷原因、分類、檢查及治療

（一）尿道損傷原因

尿道損傷多發生于交通事故、高墜等的外傷中，通常為伴有骨盆骨折的后尿道損傷。騎跨傷等特殊體位的外傷，可不伴有骨盆骨折，但多為前尿道損傷。女性尿道損傷明顯少于男性，多由骨盆骨折導致，且常伴有陰道損傷。法醫臨床鑒定時，在醫療損害鑒定案中也可遇到醫源性尿道損傷。相關研究報道［2］，創傷是導致尿道狹窄的主要原因，占比為54．0%，其中38．7%為骨盆骨折所致，15．3%為騎跨傷所致，33．3%為醫源性因素所致。

（二）尿道損傷分類、檢查及治療

尿道損傷可大致分為挫傷、破裂、斷裂三種類型［3］，臨床上［4］也可分為五種，即：牽拉損傷、挫傷、部分斷裂、完全斷裂、尿道完全或部分斷裂伴膀胱頸、直腸或陰道撕裂傷。

尿道牽拉損傷一般是因尿道受到了牽拉外力，如摔跤、斗毆等，多見于男性的陰莖損傷，由于外力作用相對小，對尿道的損傷也相對較為輕微，逆行尿道造影檢查（GUG）未見造影劑外溢，臨床上也無須特殊處理。

尿道挫傷一般可見尿道口有滴血等表現，但逆行尿道造影檢查未見造影劑外溢，臨床上一般予以恥骨上膀胱造瘺或留置導尿管等觀察治療。

尿道部分或完全斷裂，行逆行尿道造影檢查，均可見尿道損傷處有造影劑外溢，近端尿道及膀胱一般無造影劑顯影。對于尿道部分斷裂，臨床上一般予以恥骨上膀胱造瘺或留置導尿管等觀察治療；對于前尿道完全斷裂，臨床上一般予一期修補術或恥骨上膀胱造瘺術治療；對于后尿道完全斷裂，臨床上一般予恥骨膀胱造瘺術或尿道內鏡會師術、端—端吻合術治療，膀胱造瘺術后予二期尿道修復術治療。

尿道完全或部分斷裂伴膀胱頸、直腸或陰道撕裂，行逆行尿道造影檢查時，可見造影劑在損傷處外溢，再時可見造影劑外溢至陰道、直腸等處。臨床上一般予一期開放性修復手術治療。

三、標準條款的理解

在我國，嚴重創傷導致復雜性后尿道狹窄或閉鎖的患者較多，我國的臨床醫生具備較為豐富的治療經驗，國際尿道修復重建大師Barbagli 曾以論文評論形成呼吁去中國學習復雜性尿道狹窄的處理［2］。由于尿道損傷多樣，伴隨的尿道修復手術技術不斷更新，以及手術名稱多樣化，筆者認為，有必要對相關條款的理解進行探討，以便在法醫臨床鑒定中合理地使用條款。

（一）關于傷殘等級

在《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2014，以下簡稱《工傷》）中，第5．5．2．4 9 條款規定：“尿道瘺不能修復者”為五級；第5．6．2．57 條款規定：“尿道狹窄經系統治療1 年后仍需定期行擴張術”為六級；第5．8．2．60 條款規定：“尿道修補術”為八級。

在《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）中，第5．5．5．2 條款規定：“尿瘺難以修復”為五級；第5．7．5．8 條款規定“尿道狹窄（重度）或成形術后”為七級；第5．9．5．9 條款規定：“尿道狹窄（輕度）”為九級；第5．10．5．6 條款規定：“尿道修補術后”為十級。同時，在附錄B．31 條款中規定：“尿道狹窄應以尿道造影等客觀檢查為主，結合臨床表現綜合評判”，而在對應的尿道造影檢查中，重度狹窄要求為：尿道造影檢查顯示尿道明顯狹窄，狹窄部位尿道內徑小于正常管徑的三分之一（即，狹窄程度達三分之二以上）。輕度狹窄要求為：尿道造影檢查示尿道狹窄，狹窄部位尿道內徑小于正常管徑的三分之二（即，狹窄程度達三分之一以上）。至于臨床表現尿不成線、滴瀝，伴有尿急、尿不盡、遺尿、尿流變細等，均較為主觀，一般鑒定人也難以從經驗上進行明確判斷。

（二）關于《工傷》中相關條款的理解

前文中所列《工傷》第5．5．2．49 條、第5．6．2．57條款內容均不難理解，鑒定時可通過查看相關治療病歷資料，必要時咨詢相關專家均可作出明確的鑒定意見。在《工傷》第5．8．2．60 條“尿道修補術”是否包括尿道擴張術、尿道內切開術（DIVU）等，筆者認為，在鑒定時應該將《工傷》第5．5．2．49條、第5．6．2．27 條、第5．8．2．60 條款綜合分析、理解。即，將第5．8．2．60 條款中“尿道修補術”理解為“尿道修復”，即恢復正常尿道功能的各種手術措施，包括尿道擴張術、動態靜脈尿路造影等手術方式。

即將《工傷》前述條款內容理解為，當被鑒定人尿道損傷后，行相關尿道修復等手術治療后，無需再繼續行手術治療的，鑒定為八級傷殘。當被鑒定人行相關手術治療1 年以上，仍有手術治療，但僅限于繼續修復治療的，鑒定為六級。當被鑒定人行尿道瘺治療，但無法再行尿道修復治療的，鑒定為五級。

（三）關于《分級》中相關條款的理解

筆者認為，《分級》中第5．10．5．6 條款規定的“尿道修補術后”也應與《工傷》中第5．8．2．60 條款理解相同。對于尿道輕度和重度狹窄的認定，應以《分級》附錄B．31 條款規定的內容進行，不再贅述。

對于《分級》第5．7．5．8 條款規定的“尿道成形術后”，筆者認為有必要進行探討。男性尿道損傷后，一般推薦［5］造瘺術、留置尿管，不推薦急診會師術、早期端—端吻合術，后期出現尿道狹窄，一般選擇或推薦動態靜脈尿路造影、擴張術、口腔內黏膜拼接修復術、端—端吻合術、拖入術等。女性尿道損傷，一般操作簡單，要么留置尿管，嚴重的進行重建。目前，可以明確認定為尿道成形術［6］的包括：陰莖帶蒂皮瓣尿道成形術、游離移植物尿道成形術、帶蒂皮瓣聯合游離移植尿道成形術、陰囊中隔皮瓣尿道成形術、會陰尿道造口術、組織工程化材料尿道成形術等等，在形式符合對受損尿道進行結構重建的手術。而臨床上手術成功度高達98．8%的尿道端—端吻合術是否屬于尿道成形術，筆者從以下角度分析。

尿道端—端吻合術是將狹窄段尿道及瘢痕組織進行切除，而后充分游離遠、近兩端正常尿道，進行尿道黏膜與黏膜的端對端吻合手術，其最終目的是重建尿道的連續性。在2017 年度司法鑒定能力驗證計劃項目《法醫臨床學傷殘程度鑒定（2017-CNAS Z0138）》中，有關尿道損傷遺有尿道狹窄，后期行尿道端—端吻合術，提供的傷殘等級能力驗證鑒定書中，將此尿道端—端吻合術認定為符合《分級》第5．7．5．8 條款規定的“尿道成形術”并鑒定為七級傷殘的，同時認定為符合《工傷》第5．8．2．60 條款規定的“尿道修補術”并鑒定為八級傷殘的，能力驗證結果給予了“滿意”［7］。因此，筆者認為，尿道狹窄行端—端吻合術符合《分級》中規定的“尿道成形術”，類似手術中，只要通過改變尿道長度、走行位置、組織結構等以實現重建尿道結構，最終實現排尿功能的，都可以符合《分級》中“尿道成形術”的認定條件。

四、傷殘等級鑒定要點

（一）關于鑒定時機

尿道損傷后期可出現進行性尿道狹窄，故鑒定時機應當選在傷情（或殘情）穩定后3 個月～6個月進行（非傷后3 個月～6 個月）［2］，被鑒定人仍在進行定期尿道擴張的，不宜進行鑒定。對于有鑒定時機要求的，如《工傷》第5．6．2．57 條款規定，應該按時間要求進行。適用《分級》進行鑒定的，不宜過早地僅依據“尿道修補術”出具傷殘等級鑒定意見書。筆者根據既往鑒定工作經驗，建議在傷后1 年以上進行，或停止擴張術后3 個月～6 個月以上進行鑒定。

鑒定實踐中，短于上述時間，且委托方或當事人不要求考慮狹窄程度，認可僅依據尿道修補術進行傷殘等級鑒定的，應當詳細告知委托方，特別是要詳細告知被鑒定人（或其法定代理人），后期可能會出現尿道狹窄的情況，在征得其書面同意后，方可進行鑒定。

（二）鑒定實施

傷殘等級鑒定中，鑒定人應首先了解案情，通過案情資料了解被鑒定人受傷經過，而后通過相關病歷資料、手術記錄、影像學檢查等明確尿道損傷位置及程度，再通過問詢被鑒定人排尿情況，了解其目前臨床表現。以尿道狹窄程度確定傷殘等級的，應該要求被鑒定人提供鑒定近期的尿道造影檢查資料。同時，也可通過分析判斷多次逆行尿道造影檢查情況，分析判斷其殘情是否穩定。

鑒定時還應注意與先天性尿道畸形（如尿道下裂）、既往尿道損傷的鑒別，必要時需進行傷病關系分析。女性尿道損傷鑒定的，對其進行會陰部檢驗時，應該當有鑒定機構女性工作人員在場。不建議將被鑒定人會陰部照片作為鑒定意見書附件（附圖），如必需附圖，應該進行必要的遮擋，注意保護被鑒定人隱私。

尿道損傷的傷殘等級鑒定較為復雜，必要時可聘請相關臨床專家參與鑒定過程，以保障鑒定意見的客觀、公正、科學。