SAPB結合全身麻醉對胸腔鏡肺癌根治術患者術后應激指標與不良反應的影響

黃小亮 周潔剛

胸腔鏡肺癌根治術是當前臨床上肺癌患者最主 要的一種治療方式。在胸腔鏡肺癌根治術中，通常對患者采用全身麻醉方案實施麻醉，因此患者在手術過程中需要使用大量具有麻醉效果的鎮痛藥與鎮靜藥，在大量麻醉藥物的影響下，患者術后極易出現認知障礙、痛覺過敏、免疫功能抑制等并發癥反應，對患者的術后康復效果帶來不利影響[1]。據有關研究顯示，在胸腔鏡肺癌根治術中，患者軀體所受到的傷害性刺激均來自單側胸壁損傷與手術器械對胸膜的刺激，而通過實施前鋸肌平面阻滯（SAPB）能夠對交通支、胸長神經與肋間神經側皮支起到阻滯效果，從而實現對單側胸壁痛覺傳導的阻斷[2]。本研究將SAPB 與全身麻醉相結合，應用于胸腔鏡肺癌根治術中，并觀察患者術后應激指標與不良反應發生情況，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月-2022 年3 月贛州市人民醫院收治的肺癌患者70 例。（1）納入標準：①接受胸腔鏡肺癌根治術；②美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級。（2）排除標準：①合并凝血功能障礙；②對研究所用藥物存在過敏反應；③穿刺部位存在感染；④合并嚴重的心腦血管疾病。根據隨機數字表法將患者分為研究組與對照組，各35 例。本研究經院內醫學倫理委員會審核通過。患者對本次研究內容知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法（1）兩組患者胸腔鏡肺癌根治術開始前均常規禁食禁飲。患者送入手術室后給予患者常規心電圖（ECG）監測、腦電雙頻譜指數（BIS）監測與生命體征監測。（2）對照組接受全身麻醉。麻醉醫師依次為患者靜脈注射0.05 mg/kg 咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143222，規格：10 mL∶50 mg）、0.5～0.7 μg/kg 舒芬太尼（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20203650，規格：1 mL∶50 μg）、0.2～0.4 mg/kg 依托咪酯（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022379，規格：10 mL∶20 mg）、0.6～0.8 mg/kg 羅庫溴銨（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123188，規格：2.5 mL∶25 mg）進行麻醉誘導。待患者肌肉松弛后實施雙腔支氣管導管插管，并給予患者機械通氣。設置呼吸機參數，氧流量2 L/min，呼吸頻率10～14 次/min，吸呼比1∶2，潮氣量6～8 mL/kg。術中通過為患者持續靜脈泵注丙泊酚（生產廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19990282，規格：20 mL∶0.2 g）與瑞芬太尼（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143314，規格：1 mg）的方式給予患者麻醉維持，丙泊酚泵注劑量控制在4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼泵注劑量控制在0.1～1.0 μg/（kg·min）。術中根據患者BIS 變化情況調整麻醉藥物的使用量，確保患者BIS 維持在40～60。根據患者肌肉松弛情況與手術要求，為患者追加注射羅庫溴銨。術畢前10 min 對患者停用瑞芬太尼，術畢停用所有麻醉藥物。（3）研究組在全身麻醉誘導前30 min 接受超聲引導下SAPB。患者取健側臥位，將患者體表手術入路側腋中線水平第5 肋間標記定位，對定位處皮膚進行消毒后，將高頻超聲儀的探頭置于患者腋中線處，對患者前鋸肌淺層筋膜進行定位。采用平面內進針的方式，在超聲探頭的引導下將穿刺針送至患者前鋸肌筋膜表面，回抽無回血無氣體，注入2 mL 生理鹽水，推開前鋸肌筋膜，再次回抽無回血無氣體，確認筋膜間隙后，緩慢注入0.4 mL/kg 0.375%羅哌卡因（生產廠家：廣東華潤順峰藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20050325，規格：75 mg），超聲影像中可見藥物在前鋸肌筋膜層擴散，即表示前鋸肌平面阻滯成功。20 min 后通過針刺法確認患者的阻滯效果，患者入路側T4-T8皮膚針刺感明顯減弱或消失，即藥物已達到預期的擴散效果。（4）兩組患者的手術麻醉均由同一醫療團隊完成。待患者術后恢復意識且達到拔管指征后，為患者拔除氣管導管。患者術后送ICU 觀察48 h，并給予患者靜脈自控鎮痛泵（PCIA），PCIA 配方采用生理鹽水將1.5 μg/kg 舒芬太尼稀釋至100 mL，PCIA 參數設置為背景輸注速率2 mL/h，追加劑量2 mL，鎖定時間15 min。術后每12 h 給予患者400 mg 布洛芬緩釋膠囊，當患者需要補救鎮痛時，采用靜脈注射的方式給予患者2.5 μg 舒芬太尼。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的麻醉時間、手術時間及術中丙泊酚與瑞芬太尼的使用量。記錄兩組術前與術后24 h 的心率（HR）與平均動脈壓（MAP）。術前、術后24 h 分別采集患者靜脈血3 mL，通過酶聯免疫吸附法對患者血液中的腎上腺素水平與去甲腎上腺素水平進行檢測。觀察患者術后的不良反應發生情況，胸腔鏡肺癌根治術后常見的不良反應有頭暈、皮膚瘙癢、惡心嘔吐。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0 對研究數據進行處理分析，計數資料用率（%）表示，比較使用χ2檢驗，計量資料用（x-±s）表示，比較使用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比 研究組男19 例，女16 例；年齡32～64 歲，平均（50.12±4.62）歲；體重56～84 kg，平 均（67.34±10.08）kg，ASA 分 級Ⅰ級 有17 例，Ⅱ級有18 例。對照組男20 例，女15 例；年齡34～65 歲，平 均（50.94±4.81）歲；體 重55～86 kg，平均（68.44±10.12）kg，ASA 分級Ⅰ級有16 例，Ⅱ級有19 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉時間與手術時間對比 兩組麻醉時間與手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組麻醉時間與手術時間對比[min，（）]

表1 兩組麻醉時間與手術時間對比[min，（）]

2.3 兩組丙泊酚與瑞芬太尼用量對比 兩組丙泊酚用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組瑞芬太尼用量少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組丙泊酚與瑞芬太尼用量對比（）

表2 兩組丙泊酚與瑞芬太尼用量對比（）

2.4 兩組血流動力學指標對比 兩組術前血流動力學指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組術后24 h 的HR 與MAP 均低于 對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血流動力學指標對比（）

表3 兩組血流動力學指標對比（）

2.5 兩組腎上腺素與去甲腎上腺素水平對比 兩組術前腎上腺素與去甲腎上腺素水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組術后24 h 的腎上腺素與去甲腎上腺素水平均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腎上腺素與去甲腎上腺素水平對比[pg/mL，（）]

表4 兩組腎上腺素與去甲腎上腺素水平對比[pg/mL，（）]

2.6 兩組不良反應發生情況對比 研究組術后不良反應發生率低于對照組（χ2=9.545，P=0.002），見表5。

表5 兩組術后不良反應發生情況對比

3 討論

受加速康復外科理念在胸外科臨床中不斷推廣的影響，胸腔鏡手術在各類早期非小細胞型肺癌的臨床治療當中得到更加廣泛的運用[3]。胸腔鏡手術在臨床治療中具有微創的特點，能有效減少患者因手術受到的損傷，降低患者的術后疼痛感，有利于促進患者術后康復效果的提升[4-6]。但在臨床運用過程中發現，由于肋間肌撕裂、肋間神經損傷、引流管留置、擴張器壓迫等因素的影響，仍有部分患者在胸腔鏡術后出現明顯的疼痛癥狀[7-8]。因此鎮痛管理也是胸腔鏡手術中不可忽視的一環，有效的鎮痛措施對患者術后康復效果提升具有重要意義。

全身麻醉是當前肺癌患者在胸腔鏡肺癌根治術中的主要麻醉方式，同時也是患者治療過程中一項重要的鎮痛措施[9]。但由于使用過程中需要給予患者大量的麻醉藥物，導致患者術后容易產生認知障礙、痛覺過敏等并發癥反應，嚴重者更會出現免疫功能抑制問題，對患者的術后康復造成嚴重干擾[10-11]。因此，如何在保證患者麻醉鎮痛效果的同時，減少麻醉藥物的使用量，是胸外科臨床研究中的一項重要課題。

超聲引導下的平面阻滯技術由于操作便捷，在鎮痛效果上具有顯著表現，且具有較高的安全性，使其近年來在臨床治療中得到了大量的推廣應用[12]。SAPB 作為平面阻滯技術中的一員，已被證實能夠應用于胸外科手術的術后鎮痛當中。據有關研究顯示，胸腔鏡肺癌根治術患者的術后應激反應與體內的應激激素水平具有直接聯系，當患者因手術創傷、麻醉治療、情緒焦躁等因素而產生應激反應時，患者體內神經內分泌激素水平將升高，進而導致患者血液中的腎上腺素與去甲腎上腺素水平上升[13-15]。此外，應激激素水平的提升還會使患者出現心跳加速與血壓上升等癥狀。據相關研究顯示，胸腔鏡肺癌根治術中缺少減少術后應激反應的有效手段，而麻醉醫師通過抗炎、抗應激等措施能有效降低麻醉與手術操作對患者臟器功能所造成的傷害[16-18]。SAPB 能夠對神經感覺的傳導起到阻斷作用，從而抑制炎癥介質的釋放，為患者前外側胸壁提供穩定的鎮痛效果，有利于減輕患者術后的應激反應[19-20]。

在本次研究中，兩組患者的麻醉時間與手術時間均無統計學意義（P＞0.05），可見SAPB 不會對患者麻醉與治療情況產生明顯影響。通過SAPB 聯合全身麻醉，研究組在胸腔鏡肺癌根治術中瑞芬太尼的用量明顯減少，患者的血流動力學指標、腎上腺素與去甲腎上腺素水平也均取得了更加顯著的控制效果（P＜0.05）。在術后不良反應上，研究組的不良反應發生率更低（P＜0.05），其原因在于患者通過SAPB 結合全身麻醉的麻醉方式，使患者鎮靜鎮痛藥物的使用劑量減少，進而降低了患者因鎮靜鎮痛藥物而引發各類術后不良反應的概率。

綜上所述，SAPB 結合全身麻醉在肺癌患者的胸腔鏡肺癌根治術中，能有效減少患者麻醉藥物的使用劑量，降低術后不良反應事件的發生風險，同時有助于降低患者的術后應激反應，加強患者血流動力學指標的控制效果。