七氟烷對大面積燒傷患者心肌保護作用及炎癥因子的影響*

陳美玲 張璐璐 胡春華

我國燒傷治療水平處于世界先進水平行列，但大面積燒傷治療仍進度緩慢，病死率高，其主要的死亡原因是內臟功能衰竭，以心、肺、腎功能不全為主[1]。心臟作為人體重要泵血器官，其受損會加重休克和導致其他重要臟器缺血缺氧性損害，導致大面積燒傷患者病死率增加[2-3]。圍手術期進行心肌保護干預處理，對于提高大面積燒傷的治愈率非常重要。近年來，大量的臨床基礎實驗證明，吸入麻醉藥對于手術患者具有心肌保護的作用。七氟烷的心肌保護作用已經成為國內外臨床研究關注的焦點和熱點問題之一。從臨床實踐經驗來看，關于七氟烷對心肌保護作用的研究主要集中在心臟手術，而在大面積燒傷手術中的作用的研究不多[4-5]。鑒于此，本研究為進一步探討七氟烷對大面積燒傷患者心肌保護及炎癥因子的影響，選取了南昌大學第一附屬醫院于2019 年4 月-2020 年10 月收治的大面積燒傷患者100 例為研究對象，對不同藥物麻醉下行切痂術患者的相關臨床資料進行比較研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所選取的病例均為2019 年4 月-2020 年10 月于本院擇期行切痂術的大面積燒傷患者，共計100 例。納入標準：（1）擇期行切痂術；（2）大面積燒傷[燒傷總面積為體表總面積（TBSA）51%～70%或Ⅲ度燒傷面積在TBSA 11%～25%]，燒傷后24 h 內入院；（3）年齡18～60 歲；（4）美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅱ、Ⅲ級；（5）術前肌酸激酶同工酶（CK-MB）大于正常參考值上限（24 U/L）。排除標準：（1）目前使用磺酰脲衍生物或茶堿類藥物；（2）充血性心力衰竭，不穩定型心絞痛；（3）術前血流動力學不穩定，需使用血管加壓藥；（4）丙氨酸氨基轉移酶和/或天冬氨酸氨基轉移酶＞100 U/L；（5）肌酐清除率＜30 mL/min；（6）休克；（7）慢性阻塞性肺疾病、神經系統疾病、內分泌系統疾病；（8）電燒傷。隨機將患者分成S組和P 組，每組50 例。本研究符合醫學倫理原則要求。

1.2 方法（1）入室開放外周靜脈后，常規監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、動脈血氧飽和度（SpO2），呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、麻醉深度等，并在局麻下行外周動脈和中心靜脈穿刺置管，行平均動脈壓和中心靜脈壓監測。（2）麻醉誘導。兩組均用舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規 格：1 mL∶50 μg）0.2 μg/kg、順 阿曲庫銨[生產廠家：東英（江蘇）藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20060927，規格：5 mg]0.15 mg/kg、依托咪酯（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020511，規格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg 進行麻醉誘導，靜脈誘導后插入氣管導管連接呼吸機，機械通氣，初設呼吸頻率（f）12 次/min，潮氣量（VT）8～10 mL/kg，呼吸比1∶2，術中調整呼吸參數，維持PETCO235～45 mmHg。（3）麻醉維持。S 組予以七氟烷聯合瑞芬太尼麻醉：持續吸入1%～2.5%七氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規格：100 mL），維持呼末濃度1～1.5 MAC，輸注瑞芬太尼（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143315，規格：2 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）。P 組予以丙泊酚聯合瑞芬太尼麻醉：靜脈泵入丙泊酚（生產廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20123318，規格：50 mL∶1.0 g）4～6 mg/（kg·h），輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），間斷靜注順阿曲庫銨0.03 mg/kg維持肌松，維持BIS 40～60。術畢所有患者均行PCIA 鎮痛。

1.3 觀察指標 對兩組患者的血流動力學指標、炎癥因子指標和心肌損傷標記物指標進行觀察和比較。

1.3.1 血流動力學指標 包括切痂前5 min（T0）、切痂后5 min（T1）、切痂后25 min（T2）、切痂后45 min（T3）時的HR、SpO2、中心靜脈壓（CVP）和平均動脈壓（MAP）。

1.3.2 炎癥因子指標 包括麻醉誘導前、術畢時、術畢24 h 時的白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和核轉錄因子-κB（NF-κB）。均采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定。

1.3.3 心肌損傷標記物指標 包括麻醉誘導前、術畢時和術畢24 h 時的心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、CK-MB 均采用酶聯免疫吸附法測定。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計軟件分析數據，計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量方差分析；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 S 組男27 例，女23 例；年齡32～56 歲，平均（45.46±5.26）歲；體重45～80 kg，平均（61.44±12.24）kg；平均手術時間（90.34±16.41）min；平均燒傷面積（66.51±16.43）%，平均術中出血量（801.67±56.44）mL。P 組男29 例，女21 例；年 齡32～56 歲，平 均（45.21±5.11）歲；體 重45～80 kg，平均（61.22±12.08）kg；平均手術時間（90.19±16.22）min；平均燒傷面積（66.21±16.22）%；平均術中出血量（801.11±56.11）mL。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動力學指標比較 T0、T1、T2、T3時，兩組各項血流動力學指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較（）

表1 兩組血流動力學指標比較（）

2.3 兩組不同時點炎癥因子指標比較 麻醉誘導前，兩組炎癥因子指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組術畢時、術 畢24 h 的IL-6、TNF-α 和NF-κB 均高于麻醉誘導前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；S 組術畢時、術畢24 h 的IL-6、TNF-α 和NF-κB 均低于P 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時點炎癥因子指標比較（）

表2 兩組不同時點炎癥因子指標比較（）

*與同組麻醉誘導前比較，P＜0.05；#與P 組比較，P＜0.05。

2.4 兩組心肌損傷標記物指標比較 兩組麻醉誘導前cTnI、CK-MB 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組術畢時、術畢24 h 的cTnI 和CK-MB 均低于麻醉誘導前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；S 組術畢 時、術 畢24 h 的cTnI 和CK-MB 均低于P 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心肌損傷標記物指標比較（）

表3 兩組心肌損傷標記物指標比較（）

*與同組麻醉誘導前比較，P＜0.05；#與P 組比較，P＜0.05。

3 討論

研究發現：燒傷發生后患者自身應激系統立即啟動，患者隨即出現心肌缺血缺氧性的損害，隨著燒傷進展，患者皮膚屏障保護作用消失，感染情況隨之發生，導致炎癥因子和內毒素等心肌抑制因子大量釋放；同時，隨著出血情況的發生，毛細血管通透性增加，導致心肌缺血進一步嚴重，影響心功能作用發揮，最終能夠誘發患者重要臟器衰竭，嚴重威脅生命健康[6-7]。

臨床報道顯示：術前有心肌損傷情況的患者，其術中會出現明顯血流動力學波動的現象，這一情況會增加患者術中的氧耗，從而會導致心肌損傷加劇，圍手術期并發癥發生率會顯著升高[8-9]。由此可見，圍手術期選擇科學的麻醉藥物和實施有針對性心肌保護策略具有重要的臨床實踐意義。

近年來，越來越多的臨床證據顯示，患者手術過程中吸入麻醉藥能夠改善患者心肌缺血情況，提高患者對心肌缺血的內源適應性，而其中七氟烷的臨床效果較顯著[10-11]。在動物實驗和臨床研究中，七氟烷的優勢均得到了充分證明[12-14]。鑒于此，本研究為了比較七氟烷和丙泊酚對大面積燒傷患者心肌保護及炎癥因子的影響差異，選取本院臨床收治的大面積燒傷患者進行了比較研究。

大面積燒傷患者麻醉重點是維持血流動力學的穩定，減少氧供與氧需失衡。本研究數據顯示兩組在各時點的血流動力學指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明兩組圍手術期血流動力學均較穩定。在炎癥因子指標方面，兩組不同時點的各炎癥因子均高于麻醉誘導前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；S 組術畢時、術畢24 h 的IL-6、TNF-α和NF-κB 均低于P 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這說明，兩組患者在手術的刺激下，均表現出了強烈的反應，炎癥因子均出現了異常升高的趨勢，但是與丙泊酚相比，七氟烷對炎癥因子具有明顯的抑制作用。

在心肌損傷標記物指標比較方面，兩組麻醉誘導前cTnI 和CK-MB 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組術畢時、術畢24 h 的cTnI 和CK-MB 均低于麻醉誘導前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；S 組術畢時、術畢24 h 時的cTnI 和CK-MB 指標均低于P 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這一結果提示：七氟烷和丙泊酚均能夠有效抑制cTnI 和CK-MB 的釋放，減輕患者心肌損傷，起到保護作用，但與丙泊酚相比，七氟烷能更有效抑制患者cTnI 和CK-MB 的釋放，從而發揮更佳心肌保護作用。這一結果與國內外類似報道結果一致[15-17]。

作為臨床應用最為常見的兩種麻醉藥，七氟烷和丙泊酚的麻醉效果得到了臨床的普遍認可。其中，七氟烷屬于新型吸入麻醉藥中的一種，具有誘導快、蘇醒快、可控性好等優點。而丙泊酚，則屬于短效靜脈麻醉藥中的一種，具有鎮靜、起效快、蘇醒快、安全性較高等優點[18]。有研究顯示，與丙泊酚相比，七氟烷能更好地抑制促炎細胞因子的釋放，從而更好地降低患者圍手術期的應激反應[19-20]。同時，有基礎和臨床研究證明，七氟烷具有明確的心肌保護作用[21-22]。

目前關于七氟烷對心肌保護的機制尚未完全明確，其相關的通路主要有以下幾種：（1）通過阻斷線粒體通透性轉運孔（mPTP）開放，進而阻止線粒體膨脹和外膜破裂，減少細胞凋亡和死亡；（2）激活線粒體ATP 敏感性K 通道（mKATP）開放。mKATP 開放能夠有效地保持線粒體基質的體積和腺嘌呤核苷酸的濃度，能夠對Ca2+超載產生一定的拮抗作用，進而能夠對線粒體自由基的產生過程進行抑制；（3）通過激活細胞外信號、調節1/2（ERK1/2）、阻斷mPTP 開放，從而起到心肌保護作用；（4）可能通過PI3K-Akt 信號通路來調控Bcl 的表達，從而能夠對氧化應激引起反應進行有效的控制，達到減少心肌細胞凋亡的目的[15-19]。

總之，在大面積燒傷患者行切痂手術中，七氟烷與丙泊酚麻醉均能夠有效維持血流動力學的穩定性，但與丙泊酚相比，七氟烷能夠顯著降低炎癥因子和心肌酶的釋放，表現出更強心肌保護作用。