經皮椎間孔鏡髓核摘除術與經椎間孔入路椎管減壓椎間植骨融合內固定術治療腰椎間盤突出癥的療效比較

祁文龍，陳學明，劉亮，崔利賓，王彥輝，袁鑫，唐本強，趙鵬，許崧杰

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院，北京 101100)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科常見病和多發病，指因腰椎間盤內髓核、纖維環等物質發生退行性改變之后，纖維環在外力作用下部分或全部破裂，使髓核突出至脊椎后方或椎管中，進而刺激或壓迫相鄰脊神經根所引起的一種綜合征[1]。經椎間孔入路椎管減壓椎間植骨融合內固定術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是LDH較為經典的術式，手術成功率76%～93%[2-3]。但此種術式手術創傷比較大，術中牽拉、剝離軟組織使得硬膜囊撕裂及神經損傷發生率較高，術后恢復期較長。隨著微創技術在脊柱外科的發展，經皮椎間孔鏡髓核摘除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)因其創傷小、術中出血量少、術后恢復快等特點逐漸成為LDH的主流術式之一[4]，因術中使用擴張工具擴大視野，能使術者更清晰識別硬脊膜及神經根，在不損傷脊柱穩定性的前提下確保手術成功實施[5-6]。本研究回顧性分析PELD與TLIF治療LDH的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年3月至2022年2月首都醫科大學附屬北京潞河醫院收治并施行手術治療的222例LDH患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)符合LDH診斷標準[7]；(3)單節段LDH；(4)經保守治療無效，病變節段接受TLIF或PELD手術治療；(5)臨床資料完整；(6)術后經影像學檢查手術成功。排除標準：(1)既往有腰椎手術史；(2)多節段LDH；(3)合并先天性骨不全、骨癌、嚴重骨質疏松等疾病；(4)合并免疫系統疾病或凝血系統疾病；(5)合并嚴重的心、肝、腎、腦疾病；(6)合并惡性腫瘤；(7)不耐受手術或術后出現嚴重并發癥，如腦脊液漏、神經損傷等；(8)妊娠或哺乳期女性。根據手術方式的不同，將進行PELD手術的78例患者設為PELD組，將進行TLIF手術的144例患者設為TLIF組。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

兩組入院后均完善術前檢查，明確椎間盤突出位置、類型、大小等情況，由同一醫療團隊進行治療與護理。

TLIF組：患者取俯臥位，腹部懸空，雙臂前伸，常規消毒術區、鋪洞巾，在C形臂X線機下透視定位手術節段。沿責任椎間盤平面做腰背正中切口，范圍包括病變節段及相鄰上下各1個椎體棘突，依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，棘上韌帶等組織，剝離椎旁肌肉與軟組織，充分顯露融合節階段范圍，植入椎弓根螺釘，行減壓切除(半椎板或全椎板)，切除癥狀側關節突關節，顯露突出髓核，完整摘除突出髓核及椎間隙內殘余髓核組織，擴大神經根管，讓神經根充分減壓，然后將椎間植骨融合器Cage植入。經C形臂X線機下確認位置，放入預彎鈦棒做內固定。術后常規沖洗、引流、縫合。

PELD組：患者取俯臥位，常規消毒，鋪洞巾。在C形臂X線機下用克氏針定位椎間盤，確定穿刺位置及方向。先行1%利多卡因做浸潤麻醉，再在C形臂X線機下植入18號穿刺針直至目標位置，植入導絲，在穿刺處行7 mm左右切口，使用軟組織擴張套筒沿導絲擴張組織，擴大椎間孔并植入工作套管，連接椎間孔鏡。通過椎間孔鏡確認病變組織并摘除突出、游離或脫出的髓核組織，探查并松懈神經根。常規沖洗、止血、縫合切口。

兩組術后均按常規進行治療和護理，并進行早期康復鍛煉，兩組均隨訪至術后6個月。

1.3 觀察指標

(1)圍術期相關指標：包括手術時間、術中出血量、住院時間等。(2)療效：術后6個月，參照日本矯形外科協會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)[8]評分標準對患者療效進行評定。此標準包含3個部分(臨床癥狀、自覺癥狀及日常生活)，總分0～29分，分值越低表明患者功能障礙越嚴重。功能改善率=[(治療后得分-治療前得分)/29]×100%，通過功能改善率對患者療效進行評定，治愈：改善率為100%；顯效：改善率為60%～100%；有效：改善率為25%～60%；無效：改善率<25%。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。(3)腰腿疼痛情況：采用視覺模擬評分法(visual simulation scoring method，VAS)[9]于術前、出院時及術后6個月評估患者腰腿疼痛情況。VAS采用一長約10 cm的游動標尺，上面標有0～10個數字，兩端分別為0和10，0表示無痛，10表示無法忍受的最劇烈疼痛。(4)腰椎功能改善情況：分別于術前及術后6個月采用Oswesry功能障礙指數問卷表(oswesry disability index，ODI)[10]評估患者腰椎改善情況，同時通過腰椎正側位X線片獲得患者Cobb角，并測量患者腰椎前屈及后伸的角度。ODI由10個問題組成，包含疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游，每個問題按照0～5進行賦分。得分=實際得分/最高得分×100%，分值越高，功能障礙越嚴重。(5)并發癥情況和復發：記錄隨訪期間并發癥情況。復發參考《脊柱外科學》[11]中LDH復發的診斷標準，術后6個月LDH癥狀得到明顯改善，PELD手術有效，但在術后6個月再次出現同側、同一節段再次出現椎間盤突出的表現，且經腰椎MRI確診。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較

PELD組手術時間、首次下床活動時間、住院時間短于TLIF組(P<0.05)；PELD組術中出血量少于TLIF組，切口長度短于TLIF組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期相關指標比較

2.2 兩組臨床療效比較

兩組臨床總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.3 兩組腰腿疼痛情況比較

術后，兩組下腰痛和腿痛VAS評分均隨著時間推移而減輕，且各時間點PELD組下腰痛VAS評分均低于TLIF組(P<0.05)；出院時，PELD組腿痛VAS評分低于TLIF組(P<0.05)；術后6個月，兩組腿痛VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組腰腿VAS評分比較分)

2.4 兩組腰椎功能比較

相較于TLIF組，PELD組術后6個月ODI及Cobb角更低(P<0.05)，腰椎前屈及腰椎后伸更高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組腰椎功能比較分)

2.5 兩組并發癥及復發情況比較

PELD組總并發癥發生率低于TLIF組(P<0.05)；兩組復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組并發癥及復發情況比較[n(%)]

3 討論

經椎間孔入路行椎間盤切除術是臨床治療LDH的傳統術式，該方式包含關節突切除、椎板摘除、半椎或全椎板切開減壓、髓核摘除、植骨融合和內固定等，該術式療效確切且遠期效果滿意[12-13]。盡管此種治療方式視野暴露清晰，但術中需從椎板和棘突上充分剝離椎旁肌，廣泛牽拉腰背部肌肉，咬除維持脊椎穩定的棘突、棘間韌帶等組織，加上椎旁脊神經后支可能被電凝下剝離和止血損傷，使得該術式創傷較大，患者術后容易發生慢性腰背痛、腰背僵硬感、腰背乏力等，影響患者生活質量[14]。

隨著微創技術的發展和手術技巧的提升，微創理念被廣泛運用至LDH治療中。PELD手術是指通過椎間孔鏡與其相配套的微創手術器械、圖像處理系統等完成的一種直視下微開窗手術。PELD手術與傳統TLIF相比，其優勢在于[15]：(1)通過軟組織擴張套筒擴張肌間隙，避免椎旁肌大范圍剝離，無需廣泛牽拉腰背部肌肉，保留了椎旁肌的完整性，從而更好的保留其生理功能；(2)通過內鏡直視下可清晰分辨各組織解剖結構，從而能精確探查和處理椎管內情況，從而降低對硬膜囊及神經跟的損傷，不傷及神經和血管，減少誤傷的可能，手術安全性較高，且臨床效果確切；(3)無需咬除椎板、對棘突、棘間韌帶破壞較小，不影響脊柱穩定性；(4)無需全麻，通過局麻完成手術，手術傷口為7～15 mm，手術創傷小，且術中視野清晰，出血量較少；(5)術后臥床時間短，術后8～12 h即可在佩戴護具下進行早期下床活動，術后恢復快。因此，相比于傳統手術對椎管結構的破壞性，PELD通過椎間孔鏡直視下進行操作在保證徹底清除病變髓核和增生骨質的前提下，對椎體及周圍韌帶無顯著損傷。本研究中，PELD組圍術期指標(手術時間、術中出血量、首次下床活動時間、住院時間及切口長度)均優于TLIF組，但兩組臨床總有效率無顯著差異，與杜磊等[16]研究基本一致，究其原因可能為：兩組均對突出髓核組織進行有效摘除，對壓迫神經根進行松懈，從而臨床相當。本研究發現，術后，兩組下腰痛和腿痛癥狀均隨著時間推移而減輕，且各時間點PELD組下腰痛VAS評分均低于TLIF組；出院時，PELD組腿痛VAS評分低于TLIF組；術后6個月，兩組腿痛VAS評分無顯著差異，表明兩組術式均能有效松懈神經根，緩解患者壓迫癥狀；但經PELD治療患者術后疼痛癥狀緩解更快，尤其是對下腰痛癥狀。PELD經椎間孔鏡可徹底清除突出髓核，精準度更高，且因術中未破壞脊椎穩定性，患者術后下腰痛癥狀緩解更明顯[17]。術后6個月，兩組腿痛VAS評分無差異，可能與本研究樣本量少有關，也可能是隨著患者術中創傷修復，患者腿痛癥狀均得以明顯改善。

LDH患者除了腰椎結構紊亂，腰椎肌群功能也出現紊亂，改善患者腰椎功能是治療LDH的關鍵所在[18]。ODI是評價下腰痛患者功能狀態最為廣泛的量表之一[10]；Cobb角可用來評價椎體高度[19]；腰椎前屈與腰椎后伸是反映腰椎活動度的重要指標，是腰椎功能的重要體現[20]。本研究中，術后6個月，PELD組ODI及Cobb角低于TLIF組，PELD組腰椎前屈及腰椎后伸高于TLIF組，表明經PELD改善LDH患者腰椎功能的效果更好。經椎間孔鏡手術，能最大限度保留脊柱后方結構及腰椎骨性結構，對周圍組織和韌帶的破壞少，且在整個手術過程中無神經損傷，因此術后能更好地糾正小關節活動受限，恢復腰椎功能。本研究中，PELD組總并發癥發生率低于TLIF組，兩組復發無顯著差異，原因可能是由于此種術式微創，對機體損傷小、較好保留椎旁肌結構與功能有關。相較于傳統手術，PELD術后復發率較高，且易早期復發，可能是與此種術式摘除范圍與穿刺位置有關，摘除范圍較小，出現未徹底摘除而復發；而傳統手術充分暴露、摘除徹底，術后復發較低[21]。本研究兩組復發無顯著差異的原因可能是本研究樣本量少有關，也可能與術前操作者進行較長時間學習，對PELD較熟練有關。

綜上，給予LDH患者PELD治療，對機體損傷小，療效確切，且可有效緩解患者疼痛癥狀及腰椎功能。但本研究尚有一定的局限性，如樣本量較小，且因時間有限未進行更長時間隨訪。在今后的研究中，可加大樣本量，延長隨訪時間做進一步驗證。