子宮動脈臨時阻斷聯合刮宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的效果

石學敏，宋淑敏

（安陽市婦幼保健院 婦科，河南 安陽 455000）

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床部位未在子宮，而是種植于剖宮產術后子宮瘢痕處。CSP首次由Larsen等報道，調查［1］顯示CSP在早孕期婦女中發病率為5／10 000～6／10 000。隨著生育政策的開放，接受剖宮產分娩的人數不斷增多，加上超聲、磁共振等影像學檢查技術水平的提高，臨床對于CSP的認識不斷加深，CSP檢出率逐年升高。臨床根據CSP的種植 位置將其劃分為不同分型，Ⅰ型CSP孕囊種植于子宮瘢痕位置，其生長方向為子宮峽部或宮腔，該類妊娠可生長至分娩，但發生種植部位大出血的風險較高；Ⅱ型CSP孕囊定植于存在缺陷的子宮切口瘢痕深部，可侵及肌層，其生長方向為膀胱及腹腔生長，該類患者孕早期即可引起子宮破裂出血［2］。CSP一旦確診，需盡早治療并最大限度地保留其生育功能。與普通人工流產不同的是，CSP患者終止妊娠的風險較大，極易誘發嚴重的大出血、胚物殘留等，危及患者的生命安全［3］。因此，對于CSP需采取恰當的治療方式，臨床常用的手段包括藥物保守治療、子宮動脈栓塞、刮宮術、子宮動脈阻斷術、經腔鏡瘢痕局部切除等，但目前尚無統一的治療標準。本研究探討子宮動脈臨時阻斷聯合刮宮術治療CSP的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2022年1月我院收治的95例CSP患者。納入標準：①符合CSP診斷標準［4］；②孕10周內早孕；③術前3個月內未服用性激素類藥物；④無刮宮術治療禁忌癥。排除標準：①凝血功能障礙；②嚴重肝腎功能不全；③合并子宮肌瘤、子宮腺肌病等；④自然流產。按照隨機數字表法分為觀察組與對照組。觀察組48例，年齡24～38歲，平均 （33.19±3.46）歲；剖宮產次數 （1.43±0.38）次；疾病分型：Ⅰ型32例，Ⅱ型11例，Ⅲ型5例；孕周（6.64±1.28）周；距上次剖 宮 產 時間 （5.43±3.20）年；體重指數（23.51±2.86）kg／m2。對照組47例，年齡22～39歲，平均（34.06±3.57）歲；剖宮產次數 （1.41±0.40）次；疾病分型：Ⅰ型34例，Ⅱ型10例，Ⅲ型3例；孕周 （6.78±1.36）周，距 上 次 剖 宮 產 時 間 （5.03±3.18）年；體 重 指 數 （23.38±2.92）kg／m2。兩組的一般資料比較無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法對照組采用刮宮術治療：術前給予米非司酮50 mg／次，2次／d，連續服用5 d，甲氨蝶呤（1 mg／kg）肌內注射。患者取膀胱截石位，用陰道窺器擴張宮頸，置入宮腔鏡，用吸引器清除妊娠組織。術中出血量＞100 ml者，給予球囊壓迫止血。觀察組采用子宮動脈臨時阻斷聯合刮宮術：患者取仰臥位，全身麻醉，腹腔鏡下觀察輸尿管走向，在宮骶韌帶外上2 cm位置切開闊韌帶后葉，游離子宮動脈干，采用10號絲線結扎阻斷血流，于子宮瘢痕病灶與宮體交界處注射垂體后葉素，下推膀胱與宮頸外口水平，造影下觀察子宮動脈遠端閉塞，血供完全阻斷。刮宮術操作同對照組，使用可吸收線折疊加固縫合瘢痕薄弱處。

1.3 觀察指標記錄兩組的術中出血量、住院時間、β－hCG恢復正常時間、術后月經恢復時間，并統計大出血、胚物殘留、單次手術成功率。觀察術后患者瘢痕憩室改善情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件分析數據。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標觀察組術中出血量低于對照組，大出血率、胚物殘留率低于對照組，單次手術成功率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的手術指標比較［±s，n（%）］

表1 兩組的手術指標比較［±s，n（%）］

組別 n術中出血量（mL） 大出血 胚物殘留 單次手術成功觀察組48 50.21±12.67 0（0.00） 1（2.08）47（97.92）對照組47 85.64±14.68 12（25.53）16（34.04）37（78.72）t／χ2 12.601 14.027 15.509 8.545 P 0.000 0.000 0.000 0.004

2.2 術后恢復情況觀察組住院時間、β－hCG恢復正常時間、術后月經恢復時間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的術后恢復情況比較（±s，d）

表2 兩組的術后恢復情況比較（±s，d）

組別 n 住院時間 β－hCG恢復正常時間 術后月經恢復時間觀察組48 10.31±3.04 30.82±2.03 34.85±11.21對照組47 15.97±4.12 43.31±5.67 55.87±14.69 t 7.630 14.352 7.851 P 0.000 0.000 0.000

2.3 瘢痕憩室改善情況術后3個月超聲檢查顯示，觀察組有93.75%（45／48）的患者瘢痕憩室子宮下段肌層增厚，高于對照組的19.15%（9／47） （χ2＝53.874，P＝0.000）。

3 討論

CSP作為剖宮產潛在的遠期并發癥可引起胎盤植入、子宮破裂甚至死亡。臨床對CSP的治療原則為早發現、早治療，治療目的主要為早期終止妊娠，防止發生子宮破裂及大出血等，最大限度地保留患者的生育功能［5］。目前常用的治療手段有保守治療及手術治療兩種方式，選擇合理的治療措施，盡可能保留患者的生育功能并使其快速恢復健康成為臨床研究熱點。

保守治療方式包括藥物、超聲引導下清除術及子宮動脈栓塞術。藥物治療起效較慢，且需對患者長期隨訪，至血清βhCG水平恢復正常，臨床不推薦藥物治療單獨應用。病情遷延不愈者需接受手術治療，但超聲引導下單純清宮術可引起致命性大出血。有研究［6］指出，單純清宮術治療的手術成功率較低，約為25%，故該術式同樣不作為臨床首選方案。子宮動脈栓塞術可阻斷CSP血供，發揮快速止血作用，但可引起子宮暫時性缺血，妊娠組織缺血壞死后可引起發熱、腹部及下肢疼痛等，且治療花費較高，不能與腔鏡手術同時完成，故臨床推廣受到限制。手術治療方式包括開腹手術、腔鏡下病灶清除、子宮修補等。開腹手術治療安全、有效，術后β－hCG水平可快速下降，但該術式創傷較重、術后恢復慢。子宮切除術可導致患者生育功能喪失，不適用于有生育要求者。本研究結果顯示，于對照組比較，觀察組術中出血量、大出血率、胚物殘留率較低，且住院時間、β－hCG恢復正常時間、術后月經恢復時間較短，提示子宮動脈臨時阻斷術結合刮宮術治療CSP的效果較好。分析其原因為，子宮動脈臨時阻斷術可減少術中出血量，保證手術安全，本研究患者治療期間未出現難以控制的大出血，且術后所有患者月經恢復正常，提示該術式對卵巢功能無明顯損傷［7］。子宮動脈臨時阻斷術對各級分支血管無損傷，開放循環后血液可再灌注，恢復子宮內膜及卵巢等部位的血液供應，維持其正常生理功能；此外，該術式無放射性損傷風險，避免對周圍器官的損傷，安全性較高，可縮短患者恢復時間。

綜上所述，子宮動脈臨時阻斷術結合刮宮術治療CSP可減少術中出血，利于患者術后恢復，且安全性較高。