醫療機構檢驗成本率管控優化的應用研究

周晶（高級會計師） 李靚（高級會計師） 楊聞妍

（1國潤醫療供應鏈服務（上海）有限公司 上海 200052 2上海市浦東新區公利醫院 上海 200135）

一、研究背景及意義

2020年10月，為落實《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，實行以按疾病診斷相關分組（DRG）為核心的多元復合式醫療保險支付方式，國家醫療保障局辦公室制定了《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》 （醫保辦發［2020］45號）。這是自2019年30個試點城市推行DRGs按病種收費后明確的工作方案通知，明確了未來1—2年的時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費（DIP）為主的多元復合支付方式。上述文件不僅預示著醫療服務支付體系的變革，更意味著降收費、降醫保支出、降醫療負擔的體系性工程建設即將開始。

與藥品和耗材不同，檢驗試劑不直接向患者收費，而是以檢測項目向患者收費。收費對應的成本包括測試使用的檢驗試劑、耗材成本，測試使用的設備折舊成本，試驗人員成本，為保障試驗質量發生的質控、定標、性能驗證及設備維修保養成本，水電及房屋占地成本等。從財務管理視角來看，檢驗檢測過程是一個生產過程。

以往簡單的控制手段是通過降低醫院的診斷試劑采購成本，禁止引進部分成本率高于一定值的項目等簡單粗暴的方案來降低醫院檢驗科的耗占比。醫院開展的檢驗項目眾多，成本差距較大，有的項目試劑成本幾乎為零，如一些純手工開展的項目；有的試劑成本占比可達到60%或以上，如一些PCR檢測項目。同時，醫院科室專業組別的發展和實力不同，檢驗項目的類別和發生頻次不同，所對應的成本占比也不相同。另外，隨著行業規范的要求提升和質控工作的深入開展，性能驗證、質控評價、實驗室認證（ISO 15189、CNAS等）質控評價工作開展所需要的質控品、校準品、試劑等投入均會提高檢驗科的試劑成本。

隨著檢驗收費的不斷下降，單一的控制手段已經不能滿足高質量管理的發展要求。高質量發展的目標對成本管理提出了更高要求。首先需要對綜合成本進行核算統計，要有足夠細化的顆粒度；其次在核算統計的基礎上，對價（設備、試劑采購價格，替代產品比較）、量（非測）、人力成本及間接成本等進行分析，并推進流程再造等優化方案。

醫療檢驗水平的提高、檢驗專業的發展與醫院控費、耗占比存在著一定的矛盾，如何找到其中的平衡點以及合理適度的優化成本率，降低耗占比，是本文探討論證的意義所在。

二、檢驗科收入、成本組成、成本率及影響因素分析

（一）檢驗科收入。多數醫療機構檢驗科的檢測收入主要來源于兩個部分：醫院常規檢驗科收入和體檢項目收入。其中醫院常規檢測收入=HIS系統中出具檢測報告數量×檢驗項目收費標準（醫療機構檢驗項目收費標準）；體檢項目收入=體檢項目套餐檢查數量×體檢套餐檢驗項目收費標準。

（二）檢驗科成本組成。檢驗科的成本主要包含：試劑及耗材成本、外送成本、檢驗科設備成本、人力成本、科室固定資產折舊成本、科室無形資產折舊成本、科室水電費、科室其他費用。

（三）醫院科室全成本情況。如下頁圖1所示，根據中國報告網統計數據顯示，公立三級綜合醫院2018年的檢驗科收入平均為1億元，科室全成本構成中試劑耗材、人工、其他的占比分別為：50∶30∶20。

圖1 醫院各科室成本構成圖

以A醫院2020年7月至2021年6月的數據為例，檢驗試劑成本（主試劑+耗材）占比68.7%，人力成本占比14.5%，外送成本占比7.4%，檢驗設備成本占比6.3%，非測成本及試劑損耗成本合計占比2.6%，其他成本占比0.5%。A醫院因為已上線生化免疫及血球流水線，自動化程度較高，故人力成本占比相對較低；因統計期間系疫情期間，外送新冠核酸樣本相對較多，外送成本較高。

（四）檢驗科成本率。完整的會計核算角度的檢驗科成本率=檢驗科成本／檢驗科收入，但從管理會計及重要性角度考量，實操中使用的檢驗科成本率（耗占比）（自測）=試劑耗材成本／檢驗科收入，檢驗科成本率（外送）=外送支出／外送樣本收入。

（五）其他影響因素。檢驗科的試劑運行管理中，影響檢驗科總體成本率的因素還包括：（1）設備、試劑及耗材的采購成本。檢驗設備與試劑及耗材關系緊密，且影響質控，故需要考慮設備、試劑及耗材的綜合成本。（2）設備的質控定標率。質控是指檢測質控品是否在控，以保證項目測試的準確性；定標是指制定項目測試的標準曲線，質控和定標都會用到測試標本，醫院定標和質控的頻率也會直接影響到檢驗科的成本率。（3）按實驗室管理要求進行的標本復檢。（4）因停電、卡杯等原因導致上機試劑不能完全利用等的試劑損耗。（5）醫院的內部檢測等消耗的試劑耗材成本。（6）部分產品還存在生產廠家理論測試數與實際可測測試數之間的差異。上述第2—6項統稱非收費測試成本，非測率=1-收費報告數/理論測試數。（7）自動化流水線購置使用成本與人力成本的比較選擇。通過流程優化與再造，在不影響檢測質量的前提下，降低人工處理時間（即檢測試劑上機前后的人工處理時間），設定非機器操作標準工時，通過比對分析逐步優化降低項目的單測試成本率。（8）庫存資金占用成本。醫院檢驗科一般都會備半個月至1個月的庫存試劑以維持檢驗業務的正常運行，資金成本約占檢驗科總成本的0.4%，此部分成本可忽略不計。

三、項目成本核算模型搭建

（一）模型搭建前的準備工作及注意事項。為了解醫療機構檢驗科對成本效益分析的需求，本文開展了針對性的調研問卷，具體的內容、形式及結果如下：此次調研一共收到有效問卷42份，其中醫院分類情況為：三級醫院占比81%，二級醫院占比14%，其他占比5%；被調研人情況為：財務類崗位占比45%，檢驗類崗位占比55%。

醫院成本率分析前期，需要先完成主數據梳理工作。主數據包括各組室設備明細、設備收費項目明細、各收費項目所需主試劑、輔助試劑、耗材及定標質控品明細。收費項目與主試劑可一一對應，輔助試劑如與收費項目存在強關聯，也可與收費項目一一對應，其他與收費項目不存在強關聯的輔助試劑、耗材及定標質控品，則可將其先與設備綁定，根據其作業動因進行分攤。例如，按照設備上每個項目的實際測試數進行分攤，主數據如表1所示，每個檢測項目均有與其對應的組室及設備代碼及名稱。

表1 主數據對碼表：項目-設備對應表例

如下頁表2所示，每個檢測項目均有與其對應的主試劑、輔助耗材、定標品、質控品。按照業務場景建立了綁定關系后，才能從各維度提取數據進行分析。

表2 主數據對碼表：項目/設備-試劑/耗材/定標/質控對應表例

（二）整體及組室成本率分析模型。主數據梳理完成后，可結合實際數據實現多維度的成本率分析，從上述調研情況及日常分析經驗所得，主要關注的分析維度包括整體及組室成本率、設備成本率、項目成本率三大內容，分析內容主要包括本年度各期間對比及上年同期差異率情況分析，其中：2020年10月A醫院檢驗收入合計1 535萬元，收入基本較上月增長9.34%，其中免疫、生化、血體及微生物增速在8%—12.3%，分生由于項目開展結構原因，收入下降2.86%。2020年10月A醫院檢驗合計成本率為46.6%，較上月增長0.66%，其中免疫類項目成本率下降2.38%，其他項目成本率增長1.6%—3%不等。如下頁表3所示。

表3 月度收入及成本率分析——組室 單位：萬元

從趨勢分析角度來看，實際工作中需要通過擴展至歷史12個月的數據進行分析，因篇幅有限，此處不再贅述。為了解具體變動原因，以下進一步細化穿透到設備維度進行分析。

（三）設備成本率分析模型。在組室分析的基礎上，可以下鉆，進一步分析設備維度的收入及成本率的變動。本文在組室的基礎上分析了A醫院不同檢測設備的收入及成本率。以編號為X00000007的全自動免疫分析儀為例，該分析儀當月收入183萬元，較上月收入下降3.29%。成本率由上月的46.14%上升為本月的56.03%，收入和成本率的變動值得關注分析。如表4所示。

表4 月度收入及成本率分析——設備 單位：萬元

在實際工作中需要通過擴展至歷史12個月的數據分析進行趨勢分析，因篇幅有限，此處不再贅述。為了解具體變動原因，下文進一步闡述了細化穿透分析此設備下的具體項目成本率變動原因。

（四）項目成本率分析模型。在設備分析的基礎上，可以下鉆，進一步分析項目維度的收入及成本率的變動。下頁表5展示的是免疫組室中具有代表性的兩臺設備的項目成本分析表。X00000007和X00000014設備上可進行多種項目的測試，對比本月和上月的測試數和收入情況后得出二者波動一致。通過穿透至編號為X00000007的全自動免疫分析儀設備項下具體開展的項目可以看到，該設備下70546、72630、70396三個項目的成本率上升較大，增加了11%—22%，因收入變動并不大，初步分析是非測率異常導致的成本率波動。X00000014設備下的檢測項目成本波動率基本維持在5%的范圍內。

表5 月度收入及成本率分析——項目

當成本分析的維度細化到設備后就可以逐一設備進行分析，找到影響成本率波動的具體原因，從而找到提高財務核算或成本管理水平的方法及途徑。

（五）理論測試數比對分析模型。項目成本率除開展本年及上年同期對比，還可考慮與理論測試數對應的收入及成本情況進行分析比較，理論測試數為廠家制定的應能檢測的樣本數。實際操作過程中，因無效測試、樣本復檢、廠家制定的理論測試數偏差等原因，使得實際測試數與理論測試數有所差異，本文通過以下分析可以得出差異率，如下頁表6所示。

表6 測試數比對（實際vs理論）

順延上述分析，根據X00000007設備的出庫情況，對比理論測試數和檢測次數，發現存在較大差異，72630、70396兩個項目的非測率分別為20%和28%，需要進一步展開原因分析，以制定管控優化方案。部分項目還會出現非測率為負數的情形，例如廠家產品的實際可測試數大于理論測試數，以及部分測試量較小的項目（例如70395、70386項目月度僅使用了2盒），試劑消耗存在跨月使用（檢測設備上尚未使用完畢），收入成本配比存在時間性差異。對于消耗量較大的試劑，月底檢測設備上尚未使用完畢的試劑可忽略不計。

隨著分析的逐層深入，從整體到組室，再細分到設備，然后是檢測項目，最后到理論測試與實際測試的分析，一層層細化分析影響試劑成本率的原因。從整體到細節，從財務到業務，探究不同的檢測方法學及不同項目檢測試劑的使用測試情況，找到影響成本率的原因，從而為成本率優化奠定基礎。

（六）模型信息架構及展示應用。精細化管理建立在有足夠顆粒度且相對完整數據的基礎上，而傳統的數據采集方式會導致人力成本激增且無法保障數據的準確性與及時性。醫療機構原有系統包括HIS和LIS數據，系統中包含患者所做的項目、項目收費、報告數量，以及LIS系統及設備系統中包含的設備、項目、測試數、非測信息、上機數據等信息。檢驗科物資系統中包含了試劑耗材的進銷存、價格及成本數據。

在推進完成設備-項目-試劑的對碼，并增加試劑理論測試數的主數據后，可以通過信息系統接口或搭建數倉的模式，將數據整合，并按分析維度搭建分析表。根據盈虧平衡及業務情況的主要邏輯，可以自動推送部分主要的優化建議。如圖2所示。

圖2 信息優化架構圖

為進一步方便科室及醫院管理者及時了解運營數據，包括按期調研結果顯示的資產、效益及風險等信息，可以結合數倉搭建及BI端展示，支持管理者在PC端及移動端及時查看相關數據支持決策。如下頁圖3所示。

圖3 BI檢驗科運營分析報告圖例

四、管控優化方案及優化結果

通過多維度的成本率分析，本文簡述了各維度的成本率情況，挖掘了部分高成本率的項目及其成本率高的原因，并結合以上分析提出幾項成本率優化及管控方案：

第一，對于直接變動成本虧損項目考慮外送。如果標準用量的單位試劑成本高于項目收費，即直接變動成本虧損，建議考慮外送給第三方檢測平臺。項目的體量越大，將虧損項目外送，對檢驗科成本率的降低會有較好的效果。

第二，對于總成本（質控等+設備）虧損項目，或固定成本占比較高的項目，應加強臨床推廣和報告時間再評估等。如果標準用量的單位試劑成本低于項目收費，但加入質控定標等成本后，高于項目收費，或固定成本占比較高，建議考慮通過加強臨床推廣或適當延遲報告時間，通過增加每次測試量降低單位定標質控成本，從而解決總成本虧損的問題。A醫院針對于總成本中固定成本偏高導致項目成本率較高的項目，推進項目臨床推廣工作，降低固定成本占比，降低成本率，部分項目如表7所示。

表7

第三，對于低性價比項目，開展可替代項目及可替代產品評估。隨著國內醫療器械企業的發展，配套產業鏈的日驅成熟，以及醫改、分級診療、扶持國產設備等國家政策的推動，我國醫療器械行業推出了很多突破性的技術。國內產品和國外產品的技術差距越來越小，進口品牌的不可替代性越來越小，未來十年在器械領域，國產品牌替代進口品牌將成為發展的主旋律。

A醫院某臺進口設備上開展的免疫類降鈣素、維生素、甲狀腺等項目，成本率較高，經綜合評估，選擇引入國產設備及試劑進行替換。替換后項目成本率的下降幅度將在3%—47%不等，月成本節約合計6.754萬元，模擬年化節約成本81萬元。如表8所示。

表8 低性價比項目替換

第四，對于非測率高的項目，通過數據分析找出問題所在，推進優化。（1）數據分析中關注各項非測絕對數及相對比率，同時關注與歷史數據及標準測試數據進行比對分析，從生產工序角度，可跟進分析出庫數-上機數-檢測數-有效檢測數，以支持發現具體問題工序點，分析差異的原因，減少試劑的浪費。（2）加強不收費檢測量的審批，降低該部分的成本。（3）通過定期設備維護，減少因設備原因而產生的檢測異常情況。（4）生化試劑，分析廠商的理論測試數與實際測試數的差異，若發現差異較大的情況，可與廠商協調優化。

經優化，A醫院科室月度檢驗收入從2020年的月均1 287萬元，增長到2021年的月均1 645萬元，增長率28%。成本率從2020年的46%以上下降至2021年的44%—45%，其中2021年6月的成本率較高，主要是由于ISO 15189三年一次的復評審，集中購買了質控、定標液。如圖4所示。

圖4 檢驗收入及成本率統計分析

在檢驗技術和應用快速創新發展的過程中，創新項目會面臨醫療水平提升與成本率管控的矛盾。為了不影響醫院醫技發展及醫療水平的持續提升，醫療機構可考慮將高值項目單獨列示，或給予新項目單列運行3年期限，3年后轉入常規項目統一考核。

五、總結及展望

本文以A醫院檢驗科為例，結合企業及醫療機構調研，推進完成科室成本組成及影響因素分析；通過對HIS/LIS以及檢驗科物資系統中的相關數據進行總結，結合設備-項目-試劑（主、輔助、定標、質控）的對碼及補充理論測試數，搭建科室-組室-設備-項目-試劑的分析模型。

在成本率分析模型的基礎上，結合變動成本或總成本分析等維度提出優化建議，推進理論測試數及非測率的分析及比對，推進試驗管控優化；通過比對不同項目效益進行優化選擇，推進制定成本率管控及優化方案，進一步借助信息化及數倉 BI支持數據應用及運營管理水平的提升。

下一步可以結合DRG對病種成本核算的精細化要求，推進標準成本結轉的研究及應用，支持檢測收入與成本匹配結轉；同時關注成本占比第二的人力成本，推進標準工時的制定、比對及流程再造優化等工作的研討及探索。