17α-羥化酶缺乏癥合并IgA腎病1例

黃智勇 王 丹

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇九醫院 廈門大學附屬東南醫院腎內科,福建省漳州市 363000

17α-羥化酶缺乏癥是一種罕見病,發病率約為1/(5～10)萬,約占先天性腎上腺皮質增生癥1%[1]。IgA腎病是世界上最常見的原發性腎小球腎炎,估計每年發病率至少為2.5/10萬[2]。二者在發病機制上無相關性,未見合并存在的病例報道。該患者在幼年時確診17α-羥化酶缺乏癥,長期使用糖皮質激素替代治療。此次因尿檢異常、血肌酐高入院,經腎活檢病理檢查確診IgA腎病。本文報告該病例,旨在總結診治過程得失,加深對疾病認識。

1 病例資料

患者24歲,因“尿檢異常3年,發現血肌酐高3個月”入院。患者3年前體檢發現尿蛋白+(未見報告,尿紅細胞鏡檢不詳),未行泌尿系超聲檢查,未行尿蛋白定量檢查,未定期復查,未治療。3個月前體檢發現尿蛋白3+;血肌酐132.5μmol/L。后行24h尿蛋白定量約2.5g。予護腎、降尿蛋白治療,療效一般。入院查體:血壓160/108mmHg(1mmHg=0.133kPa),身高170cm,體重74kg。顏面無浮腫。心、肺、腹部無陽性征。女性外陰。雙下肢無浮腫。既往史:患者3歲時行腹疝手術發現腹腔內睪丸,遂同時行睪丸、附睪切除術。行基因檢測明確診斷17α-羥化酶缺乏癥,長期口服激素治療(現醋酸潑尼松5mg/d+地塞米松片0.75mg/晚),定期內分泌門診隨訪。高血壓病史近20年,血壓最高達180/135mmHg,初治時已排除原發性醛固酮增多癥、假性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、主動脈縮窄等較常見的可能繼發高血壓的疾病,不規律服用纈沙坦降壓治療,血壓控制欠理想。

入院后連續3d尿蛋白定性波動于-～+,鏡檢尿紅細胞無異常;24h尿蛋白定量波動于0.6～1.9g;血尿素11.75mmol/L、肌酐111.6μmol/L、白蛋白40.5g/L;血紅蛋白114g/L;肝功能、電解質無異常;乙肝抗原、丙肝抗體、ENA多肽譜、腫瘤標志物均陰性。泌尿系超聲:雙腎實質回聲增強,腎動脈超聲無異常發現。腎活檢病理報告:PAS染色,全片共見38個腎小球,22個全球硬化(58%),5處球囊粘連(13%),其中2處伴節段硬化(5%),未見新月體。腎小球見局灶性、節段性、輕度系膜細胞增殖,系膜基質輕度增寬,內皮細胞未見增殖,部分毛細血管袢開放不良。腎小管多灶性、中度萎縮,管腔內見少量蛋白管型,間質多灶性、中度炎細胞浸潤,以淋巴細胞、單核細胞為主,間質同時可見多灶性、中度纖維化。腎內動脈管壁增厚(內膜厚度>中膜厚度),部分細動脈玻璃樣變。免疫熒光:IgA(++)、C3(+)系膜區團塊樣沉積,IgG(-)、IgM(-)、C4(-)、C1q(-)。病理診斷:IgA腎病(Lee分級Ⅲ～Ⅳ級,牛津分型M0E0S1T1C0)、腎內動脈硬化。

2 討論

該患者以蛋白尿、血肌酐高就診,自幼合并有17α-羥化酶缺乏癥、高血壓。故需行腎臟病和高血壓各自的鑒別診斷。(1)高血壓:初治時已排除原發性醛固酮增多癥、假性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、主動脈縮窄等可能繼發高血壓的常見疾病。此次入院腹部查體未聞及血管雜音,雙側腎動脈超聲無異常,基本排除腎動脈狹窄繼發高血壓。高血壓主要考慮繼發于17α-羥化酶缺乏癥,是否有腎實質性疾病相關因素影響,需腎活檢病理檢查。(2)因無17α-羥化酶缺乏癥與腎臟病發生發展相關文獻,故腎臟的病變需鑒別的是原發性病變,或繼發于高血壓,或繼發于某未明確系統性疾病。患者病程中無不規則發熱,無皮損,無關節痛,各自身抗體檢測均陰性,基本排除常見自身免疫性疾病繼發腎臟病。因患者高血壓病史長,長期控制欠佳,查尿蛋白定量較少,無明顯血尿,需考慮腎臟損害可能繼發于高血壓,需腎活檢病理檢查加以明確。是否為原發性腎臟病,與17α-羥化酶缺乏癥及繼發于17α-羥化酶缺乏癥的高血壓并存,也需腎活檢病理檢查才可明確。最后該患者接受腎活檢,病理檢查明確診斷為IgA腎病(Lee分級Ⅲ～Ⅳ級,牛津分型M0E0S1T1C0)、腎內動脈硬化。

17α-羥化酶缺乏癥是一種少見的常染色體隱性遺傳病,約占先天性腎上腺皮質增生癥1%,由CYP17A1基因突變引起。臨床上46XX表現為原發性閉經、性幼稚、缺乏第二性征,46XY表現為女性外陰、異位睪丸,伴有不同程度高血壓、低血鉀。因腎上腺皮質激素合成障礙,需終生使用糖皮質激素補充不足的皮質醇[1,3-4]。該患者為46XY,社會性別為女性,伴有高血壓,但臨床無低血鉀,現口服小劑量激素替代治療。

IgA腎病是最常見的腎小球腎炎,臨床表現多種多樣,主要為血尿,可伴有不同程度蛋白尿、高血壓和腎功能損傷;病理表現也多種多樣,特征性病理為腎小球系膜區以IgA為主的免疫復合物沉積[5-7]。IgA腎病發病機制被認為包括4個因素,即循環中半乳糖缺失IgA1水平升高,被IgG或IgA自身抗體識別,繼而形成致病性半乳糖缺失IgA1自身抗體免疫復合物,沉積在系膜區引起腎小球損傷[8]。另外遺傳因素在IgA腎病發生發展過程中也起到重要作用。而可繼發引起IgA腎病的系統性疾病如慢性酒精性肝病、強直性脊柱炎、銀屑病等,其發病機制是否與原發性IgA腎病一致尚不確定[9]。但IgA腎病易感基因與17α-羥化酶缺乏癥突變基因并不相關。

IgA腎病隨病程進展常合并高血壓,腎活檢病理可見小動脈內膜病變。該患者腎活檢病理中所見小動脈病變即考慮繼發于腎小球損害。而17α-羥化酶缺乏導致鹽皮質激素過量,可表現為不同程度高血壓[10]。該患者早期經基因檢測明確診斷17α-羥化酶缺乏癥,后發現合并嚴重高血壓,近20年治療過程均未嚴格控制,未達標的高血壓可進一步加重血管的病變,嚴重的血管病變又加重了腎小球缺血,進而硬化。該患者24歲,腎活檢提示全球硬化比例達58%,小管萎縮、間質纖維化均達中度,預后欠佳。

該患者自幼明確診斷17α-羥化酶缺乏癥,理論上口服醋酸潑尼松+地塞米松片替代治療可補充不足的皮質醇,減少水鈉存留,降低血壓。但該患者長期高血壓,控制欠理想,除了未規律服用降壓藥物、降壓藥物劑量或種類不足外,尚需考慮兩個原因:(1)激素替代治療劑量不足,導致水鈉潴留,高血壓難以控制。(2)腎臟疾病發生發展過程中繼發引起血壓升高,因患者未定期行尿常規、腎功能檢測,未能早期發現、早期診斷、早期治療腎臟疾病,導致血壓難以控制。

總結該病例診治,有幾點思考:(1)17α-羥化酶缺乏癥未見有引起腎病報道,但繼發于該病未控制的高血壓可導致腎臟血管病變,損害腎臟功能。該患者血壓高近20年,處方高血壓藥物的醫生對長期未控制高血壓的處置、鑒別診斷敏感性待進一步提高,多學科會診在不同專科疾病診治過程尤為重要。(2)該患者血壓高長期未控制,且未規律服藥,其服藥依從性、對疾病的認識、自我學習能力均待提高,家庭支持與照護、家庭成員與醫生及時溝通有助于監督患者更好地執行醫囑。(3)雖然該患者通過腎活檢最終確診IgA腎病,但該患者多次尿蛋白定量均為少到中等量,無活動性尿沉渣,血肌酐偏高,腎臟超聲實質回聲增強,結合最終腎活檢病理報告,對于該患者治療方案的選擇并無特異性,故該患者是否一定要腎活檢,有待商榷。