基于“肉為墻”論治股骨頭壞死

張昌攀 謝慶華

福建省泉州市正骨醫院骨病科 362000

股骨頭壞死(Osteonecrosis of the femoral head, ONFH)是由于各種原因引起股骨頭血供受損或中斷,繼而骨髓成分及骨細胞死亡,導致骨小梁斷裂、吸收及隨后的修復,進而發展為髖關節疼痛、股骨頭塌陷及關節功能障礙為特征的一種骨科疾病[1]。ONFH的病因、誘因復雜多樣,但常與創傷、激素濫用、嗜酒及代謝性疾病等因素相關。本病起病隱匿,早期診斷困難、治療難度大、療效不確切,且晚期手術創傷大、恢復慢、費用高[2],因此科學合理的治療應早期診斷,針對患者不同的年齡、病情及康復目標等,綜合應用現有的治療措施,包括一般治療(如限制負重、健康教育、飲食控制、運動療法等)及中西醫診療技術等,盡可能爭取較好的臨床療效[3]。在ONFH漫長的病程中,傳統中醫保守治療方案往往只重視補肝腎、強筋骨,強調了“筋骨并重”,卻忽略了對脾胃、肌肉的調治,殊不知對于尋求快速發揮臨床療效來說,“筋、骨、肉”三者同治缺一不可?，F介紹“肉為墻”理論及基于該理論治療股骨頭壞死驗案,初步探討“肉為墻”與股骨頭壞死的關系。

1 “肉為墻”理論概述

中國傳統醫學中無ONFH的病名,究其病因病機和臨床表現可歸于“骨蝕”范疇?！鹅`樞·經脈》曰:“人始生,先成精,精成而腦髓生,骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻,皮膚堅而毛發長”?？梢娔I所藏之精,既是人體生長、繁衍的基本物質,也是生成腦髓、骨髓的物質基礎,發育成骨、脈、筋、肉、毛發等的物質前提。又如《中西匯通醫經精義》記載:“蓋髓者,腎精所生,精足則髓足……髓足則骨強”。表明腎主骨生髓,腎精充足方能化髓充骨,髓足則骨強,反之,腎有病則精衰,由此可致骨枯髓減,骨亦為病。祖國醫學雖對“骨蝕”有不少論述,但缺乏系統性,多認為其發病與先天稟賦不足、創傷勞損及外傷內蘊等因素有關,但總以“腎虛”為發病之根本,中醫素有“肝腎同源,筋骨同病”之說,故歷代醫家多從“骨為干、筋為剛”及“腎主骨、肝主筋”理論建立治法治則,漸形成了“筋骨并重”的治療原則,且“補肝腎”成了近年來治療的一大“補”法[4-6]?！叭鉃閴Α?即肉能保護內在臟腑和筋骨血脈,如同墻垣,故稱之為墻。猶如《靈樞·刺節真邪篇》曰:“虛邪之入于身也深,寒與熱相搏,久留而內著,寒勝其熱,則骨疼肉枯;熱勝其寒,則爛肉腐肌為膿,內傷骨,內傷骨為骨蝕?！笨梢娞撔叭胗谏?由“淺”及“深”、由“外”及“內”、由“肉”及“骨”,內傷于骨而發為骨蝕,而“肉”傷先于“骨”傷,這在創傷勞損中更是顯而易見,且“肉傷”多較為重[7]。劉杰民等[8]闡述了“脾為之衛”,即脾能通過衛氣來行使防御機能,如肌肉遍布于機體之表,為人身之藩籬,《靈樞·五變》曰:“肉不堅,腠理疏,則善病風。”然《素問·痿論》又有“脾主身之肌肉”之說,張志聰注釋《素問·五藏生成》言:“脾主運化水谷之精,以生養肌肉,故主肉?！本f明肌肉依賴于脾所運化之水谷精微的正常生成、輸布和滋養,才能維持其正常的生理功能。由此可見,脾旺則外邪不可犯,內疾不易相傳,即如《成方便讀》所云:“脾胃一虛,則陽氣生化之源衰少……衛氣不固,則外邪易感”。亦如《靈樞·本臟》所云:“脾堅則臟安難傷”。

綜上所述,基于“肉為墻”理論,可通過“脾主肌肉、四肢”的生理聯系,以及對于“脾為之衛”內涵和“肉”傷先于“骨”傷的理解,不難發現,對于目前認為ONFH常見原因的創傷、酒精、激素等,皆可因傷“肉”或傷“脾”,終致虛邪內傷于骨,或骨失所養而發為骨蝕。筆者在臨床中也發現多數患者于初診時肝腎虧虛癥候并不顯著,而以納呆、便溏、倦怠等脾虛表現居多,尤其是酗酒、激素使用者,但在傳統中醫ONFH治療中,往往忽略了對脾胃、肌肉的調治,故筆者以“肉為墻”立論,從“脾主肌肉、四肢”出發,內運中焦脾土,外塑肌肉藩籬,內外同治,以期ONFH快速康復。

2 病案舉例

患者女,42歲,2022年3月4日初診。主訴:雙髖酸痛,活動不利1年。既往8年前因“淋巴瘤”于外院行6次化療,且均配合激素使用,經治療病情控制良好,余診療情況無法提供。否認吸煙史、嗜酒史及雙髖外傷史。平素飲食不慎即排稀便或大便不成形。近1年無明顯誘因出現雙髖酸痛,活動不利,以左髖為甚,伴腰部及左大腿內側牽涉痛,疼痛時跛行,負重及活動時疼痛加劇,予休息癥狀未見改善,且持續性加重,多次就診當地醫院考慮“腰椎間盤突出癥”,予對癥處理后癥狀鮮有改善。查體:跛行步態。雙下肢等長。左側臀肌較右側稍萎縮,雙髖無畸形。雙側腹股溝中點附近壓痛,以左側為甚,左側臀部及大腿內側局部可觸及條索狀肌肉緊張、疼痛性筋膜結節,右髖活動度尚可,左髖內旋、外展活動受限。雙側直腿抬高試驗陰性。雙下肢肌力、肌張力尚正常。X線片示雙髖未見明顯骨、關節病變。CT示雙側股骨頭形態尚好,關節面下骨質可見斑片狀高密度影、夾雜小片狀低密度影;雙髖關節關系良好,間隙未見變窄;左側臀大肌較右側萎縮。MRI示雙側股骨頭形態尚好,關節面下骨質可見不規則斑片狀、線狀長T1短T2及長T1長T2信號影,壓脂像大部分呈高信號,左側范圍較大;雙髖關節關系正常,關節腔內見長T1長T2液體信號?？滔掳Y:雙髖酸痛,活動不利,跛行,左髖為甚,活動時可伴腰部及左大腿內側牽涉痛,納可寐尚安,二便調,舌淡暗,苔白稍厚膩,脈濡。西醫診斷:雙側股骨頭壞死(雙ARCOⅡ期,L1型)(采用2019年ARCO分期系統和CJFH分型);中醫診斷:骨蝕病(脾虛血瘀證)。治以健脾益氣、活血通絡,予我院協定方“苓術行痹湯”加減:茯苓20g、炒白術15g、陳皮10g、黨參15g、炙甘草6g、淮山藥20g、炒雞內金6g、薏苡仁20g、川牛膝10g、干姜6g、三七粉(沖服)3g、桂枝10g、紅花6g、川芎10g。5劑,水煎服,每日1劑,分早、晚2次飯后溫服。予阿侖膦酸鈉片(杭州默沙東制藥有限公司,進口藥品注冊證號H20160100,規格70mg),70mg/次,1次/周,早餐前半小時空腹白水送服。同時在C臂機透視定位下用沖擊波沖擊股骨頭壞死區域及骨硬化帶,聯合沖擊波松解髖周肌肉硬結、攣縮,隔日1次,5次為1個療程;在沖擊波每2次治療間期配合髖周肌群的被動牽伸及主動抗阻訓練,隔日1次,5次為1個療程。治療期間指導患者限制負重、飲食和功能鍛煉。

2022年3月9日二診,經治療,患者靜息狀態下雙髖偶感酸痛,跛行及關節活動不利較前改善,左髖內旋、外展活動度較前增加,活動時腰部及左大腿內側牽涉痛明顯減輕,納可寐安,二便調,舌淡暗,苔白微膩,脈濡。繼服前方5劑。余處理方案同初診。

2022年3月15日三診,經1個療程(10d)治療后,患者靜息狀態下雙髖已無明顯疼痛,活動不利明顯好轉,左髖內旋、外展活動度較前再次增加,活動時偶有腰部及左大腿內側輕度牽涉痛,疼痛時可伴輕度跛行,納可寐安,二便調,舌偏暗,苔白稍滑,脈緩。可繼服前方5劑,繼續初診時阿侖膦酸鈉片方案治療,指導患者限制負重、飲食和功能鍛煉。因患者三診后已有半年未再來院復診,于2022年10月13日電話回訪,患者訴治療后雙髖病情恢復總體尚可,因未對日常生活造成明顯影響則未再復診。

按語:本案是中年女性,雙側ONFH,均屬于ARCOⅡ期,L1型,可建議行綜合保守治療。結合既往史,患者發病原因與激素、化療藥物使用及血液系統疾病等復合因素有關。初診時若僅從患者臨床表現分析則難以明確病機的臟腑所屬、虛實偏頗,但若基于“肉為墻”理論,從“脾主肌肉、四肢”的生理關系出發,可發現患者為42歲女性,既往因“淋巴瘤”有化療藥物及激素使用史,兩藥均可視為藥邪,“藥邪”靜滴可直入血脈、口服可損傷脾胃,日久則致“肉”傷,由“肉”及“骨”,終致“骨”傷而發為骨蝕。由上可知患者脾胃本虛,運化之力不足,此在患者“平素飲食不慎即排稀便或大便不成形”中得以驗證,故可見脾虛癥候;同時,脾虛則生化、行血無力,外加“肉”傷血脈直接受損,則形成了病理產物“血瘀”,也成為了加快病程進展的新的病理基礎,故可見血瘀之征象。結合舌脈,本案病機概括為“本虛標實,以‘脾虛’為本”,辨證為脾虛血瘀證。治以健脾益氣、活血通絡,內治予“苓術行痹湯”加減口服,即以“健脾益氣”為主行“內運中焦脾土”之功;外治在沖擊波治療硬化、壞死骨的基礎上,配合沖擊波松解髖周肌肉硬結、攣縮,加強髖周肌群的被動牽伸以恢復肌肉彈性和主動抗阻訓練以增強肌力,即“外塑肌肉藩籬”?；凇叭鉃閴Α崩碚?內外同治,患者三診時恢復良好,較好實現了快速康復的目的。

3 討論

ONFH的病因、生理及病理機制復雜多樣,由此也導致了患者病變程度、疾病進展不一,但其最基本的病理變化都是骨組織的血液循環障礙引起骨壞死以及隨之出現的修復反應,至今仍無一種公認療效確切的治療方法。ONFH屬于中醫“骨蝕”范疇,認為內因、外因皆可致病,病機特點可概括為“本虛標實”,“標”可見氣滯、血瘀、濕熱等,但“虛”均以腎元虧虛為根本,故“補腎”成為了最主要治則。然而“肉為墻”“脾為之衛”的生理重要性以及其在“骨蝕”發病中表現出的重要病理作用,都揭示了在ONFH治療中對脾胃、肌肉調治的必要性。并且廣義之“肉”傷應包括血脈受損,狹義之“肉”傷亦可因其傷失去庇護作用而致血脈受損,終致骨為病,此更是與現代醫學公認的骨組織的血液循環障礙導致骨壞死的最基本病理變化不謀而合。

ONFH好發于青壯年,實質上肝腎多不虧虛,正如《素問·上古天真論》所云:“女子……三七,腎氣平均,故真牙生而長極;四七,筋骨堅,發長極,身體盛壯……丈夫……三八,腎氣平均,筋骨勁強,故真牙生而長極;四八,筋骨隆盛,肌肉滿壯……”相反,當今社會人們暴飲暴食、嗜食肥甘厚味等均易導致脾胃功能受損,雖可因脾(先天之本)虛及腎(后天之本),導致腎亦虛,但前提是“脾”已先傷,若早期貿然運用大量補腎填精之品,則過于滋膩,且有礙于脾胃之弊,而運用二陳湯、歸脾湯、陳夏六君子湯等健脾化濕方劑佐以活血通絡之品,?？裳杆俑纳瓢Y狀,同時,臨床中也不乏使用大溫大補藥物而患者不受的案例[9],正如《外科證治全書·胃氣論》所言:“諸藥不能自行,胃氣行之……未有藥傷其脾胃而能愈病者,亦未有不能運行飲食之脾胃,而反能運行諸藥者也”。現代有研究也認為[8,10],脾主運化包括了對藥物在機體內代謝的調控,具有增強藥效與“減毒”的功能,并且健脾益氣方藥具有調節細胞因子分泌紊亂及機體免疫功能的作用。

在ONFH的快速康復治療中針對髖周肌肉組織的處理也至關重要,目前臨床上廣泛采用的針灸、推拿等多種方案,大多都忽視了對髖周肌肉攣縮、肌力下降的處理。筆者采用沖擊波治療,不但處理硬化、壞死骨,而且處理攣縮肌肉、肌筋膜,同時加強對髖周肌群的被動牽伸以恢復肌肉彈性和主動抗阻訓練以增強肌力,從而得以更快調整、恢復患者正常步態。ONFH為臨床難治病,筆者以“肉為墻”為理論基礎,從“脾主肌肉、四肢”為切入點,內外同治,內調脾胃,外強肌肉,以期快速獲得臨床療效,提供給廣大臨床醫生參考借鑒。