經腹超聲聯合超聲造影評估胰腺癌臨床分期的價值研究

段麗紅 郭麗蘋 尹麗 楊爽 趙之 王福玲

胰腺癌是具有高侵襲性和破壞性的惡性腫瘤,惡性程度極高,預后差,5年生存率僅為10%。胰腺癌起病隱匿,早期臨床癥狀不明顯,多數患者首次確診時已進展為中晚期,腫瘤浸潤至胰腺外,并發生區域淋巴結或遠處轉移,錯失手術根治機會,導致不良預后［1］。臨床分期對胰腺癌治療方案的擬定至關重要,能夠指導醫者個體化地應用多學科、多種治療手段,以達到最佳治療效果,改善患者預后。因此,準確評估胰腺癌腫瘤分期具有重要意義。影像學檢查是目前評估胰腺癌臨床分期的重要手段,其中經腹超聲具有操作方便、無創、重復性好等優勢,廣泛應用于胰腺癌初診篩查中。由于常規經腹超聲檢查時易受腸氣干擾,存在一定的假陽性或假陰性,對胰腺癌臨床分期診斷作用有限［2］。超聲造影是在常規超聲基礎上發展而來的超聲診斷技術,可明顯提高超聲診斷分辨力、敏感性和特異性,通過靜脈注射含有微泡造影劑抵達靶器官或靶組織,觀察病變部位的增強與消退方式,判斷腫瘤細胞生長情況,有利于診斷胰腺癌［3］。推測常規經腹超聲聯合超聲造影檢查對評估胰腺癌臨床分期有一定價值。鑒于此,本研究旨在探討經腹超聲聯合超聲造影評估胰腺癌臨床分期的價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年2月～2021年 5月大連大學附屬中山醫院接收的115例胰腺癌患者的臨床資料,資料的查看均經患者或家屬知情同意。所有患者中男79例,女36例；年齡40～63歲,平均年齡(55.35±2.45)歲。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①胰腺癌符合《胰腺癌診治指南(2014版)》［4］中診斷標準,且經病理學檢查確診；②入院時均行經腹超聲、超聲造影檢查；③臨床、影像學資料完整。

1.2.2 排除標準 ①既往有腹部良、惡性腫瘤史者；②合并凝血功能障礙者；③合并腹部嚴重創傷者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤合并腹部感染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 資料中胰腺癌分期評估方法 行內鏡超聲引導下穿刺活檢,取病理組織送病理學檢查,參考《胰腺癌診治指南(2014版)》［4］中胰腺癌分期標準：Tx：原發腫瘤無法評估；T0：無原發腫瘤的證據；Tis：原位癌；T1：腫瘤局限于胰腺內,最大徑≤2 cm；T2：腫瘤局限于胰腺內,最大徑＞2 cm；T3：腫瘤浸潤至胰腺外；T4：腫瘤累及腹腔干或腸系膜上動脈。Nx：區域淋巴結無法評估；N0：無區域淋巴結轉移；N1：有區域淋巴結轉移。M0：無遠處轉移；M1：遠處轉移。分期標準：0期：Tis,N0,M0；ⅠA期：T1,N0,M0；ⅠB期：T2,N0,M0；ⅡA期：T3,N0,M0；ⅡB期：(T1,T2,T3),N1,M0；Ⅲ期：T4,任何N,M0；Ⅳ期：任何T,任何N,M1。

1.3.2 檢查方法 采用MyLab 90超聲診斷儀(意大利百勝醫療)進行檢查,探頭頻率為2.5～5.0 MHz,機械指數＜0.2。由本院經腹超聲經驗＞5年的醫師進行檢查,檢查前患者需空腹＞8 h,檢查過程中指導患者保持呼吸平穩。①經腹常規超聲：患者取仰臥位,暴露腹部,常規超聲掃查患者腹部區域,確定病灶位置,觀察病灶大小、形態、邊界及回聲等情況；②超聲造影：常規超聲掃描完成后,采用第二代超聲微泡造影劑SonoVue(意大利Bracco公司)與0.9%氯化鈉溶液5 ml混合溶解后,經患者肘前靜脈快速團注2.0 ml,隨后推注0.9%氯化鈉溶液5 ml,實時不間斷觀察病灶灌注情況180 s,存儲圖像。本研究中經腹超聲、超聲造影診斷胰腺癌影像學標準參考《十大惡性腫瘤影像分級檢查 推薦方案(1.0版)之胰腺癌》［5］中相關標準進行判定。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0統計學軟件進行統計分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。采用Kappa進行一致性檢驗,Kappa＜0.4,一致性較差；0.4≤Kappa＜0.75,一致性一般；Kappa≥0.75一致性較好；檢驗水準α=0.05。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 穿刺活檢病理學檢查結果 115例胰腺癌患者中,0期8例,Ⅰ期19例,Ⅱ期26例,Ⅲ期39例,Ⅳ期23例。

2.2 經腹超聲、超聲造影單獨及聯合診斷胰腺癌臨床分期與穿刺活檢病理學檢查結果對照 經Kappa一致性檢驗,經腹超聲、超聲造影單獨診斷胰腺癌臨床分期和穿刺活檢病理學檢查結果的一致性一般(Kappa=0.677、0.747,P＜0.01)；經腹超聲聯合超聲造影診斷胰腺癌臨床分期和穿刺活檢病理學檢查結果一致性較好(Kappa=0.897,P＜0.01)。見表1,表2,表3。

表1 經腹超聲診斷胰腺癌臨床分期與穿刺活檢病理學檢查結果對照(n)

表2 超聲造影診斷胰腺癌臨床分期與穿刺活檢病理學檢查結果對照(n)

表3 經腹超聲聯合超聲造影診斷胰腺癌臨床分期與穿刺活檢病理學檢查結果對照(n)

2.3 經腹超聲、超聲造影單獨及聯合診斷胰腺癌臨床分期的準確率比較 經腹超聲聯合超聲造影診斷胰腺癌臨床分期的準確率為92.17%(106/115),高于經腹超聲、超聲造影單獨診斷胰腺癌臨床分期的75.65%(87/115)、80.87%(93/115),差異有統計學意義(χ2=11.627、6.301,P＜0.05)；經腹超聲與超聲造影診斷胰腺癌臨床分期的準確率比較,差異無統計學意義(χ2=0.920,P＞0.05)。

3 討論

胰腺癌是主要起源于胰腺導管上皮及腺泡細胞的惡性腫瘤,發病率和病死率均較高,且呈逐年上升趨 勢［6］。胰腺癌早期無特異性癥狀和體征,腫瘤生長及轉移迅速,確診時往往失去手術根治機會,預后較差。胰腺癌臨床分期是臨床上選擇治療方案的主要依據,可評估手術切除可能性,并指導個體化綜合治療方案的制定。本研究結果顯示,115例胰腺癌患者中,0期8例,Ⅰ期19例,Ⅱ期26例,Ⅲ期39例,Ⅳ期23例。可見,胰腺癌患者確診時多為中晚期,早期準確評估胰腺癌患者臨床分期情況至關重要。

目前,TNM分期為胰腺癌常用分期系統,具有客觀、準確等特點,臨床可操作性強［7］。研究指出,胰腺屬于腹膜后位器官,位置隱蔽,毗鄰關系復雜,胰周臨近有許多重要器官,胰腺的鉤突又包繞門靜脈等大血管,臨床分期評估較為困難［8］。影像學檢查為現階段評估胰腺癌分期的主要手段,其中常規經腹超聲能夠充分掃查腹腔內病變情況,確定病灶位置,且具有經濟適用、操作簡便等特點,已成為胰腺癌篩查的重要檢查方法。但在經腹超聲檢查中,原發性胰腺癌、慢性胰腺炎、神經內分泌腫瘤、淋巴瘤等大多數腫塊均呈低回聲,腫瘤性質難確定,加之胃腸道內氣體、患者體型等因素影響,導致常規經腹超聲檢查時胰腺常顯示不清,對胰腺癌臨床分期診斷準確率較低［9］。超聲造影又稱聲學造影,原理是通過外周靜脈注入微泡造影劑,使微泡懸浮于血液中,從而增強造影劑所在部位回聲及微泡的背向散射,增大血液與氣體的聲阻抗差,使腫瘤微血管顯示增強,提高腫瘤組織檢出率［10,11］。因此,在經腹超聲基礎上聯合超聲造影檢查或可提高對胰腺癌臨床分期的評估價值。

本研究經Kappa一致性檢驗,經腹超聲、超聲造影單獨診斷胰腺癌臨床分期和病理學檢查結果的一致性均一般；經腹超聲聯合超聲造影診斷胰腺癌臨床分期和穿刺活檢病理學檢查結果一致性較好,且經腹超聲聯合超聲造影診斷胰腺癌臨床分期的準確率均高于二者單獨診斷,說明經腹超聲聯合超聲造影評估胰腺癌臨床分期具有一定價值。分析原因可能為,常規經腹超聲可通過觀察病灶形態、暈環、鈣化、邊界、內部回聲等特征,確定病灶位置和范圍,為臨床分期的判斷提供依據［12］。超聲造影可多切面、連續、實時、動態掃查病變部位,通過靜脈注射造影劑,作為穩定微泡增強血液散射信號強度,提高圖像的對比分辨率,且與超聲成像模式聯合,可清晰觀察胰腺癌周圍血管造影增強、廓清全過程,顯示胰腺腫瘤與胰腺周圍大血管之間關系和血管受累情況,能夠更加直觀地顯示血流灌注、血管走行及狹窄變形情況,有利于辨別淋巴結轉移及遠處轉移病灶［13］。另外,超聲造影實時動態灌注現象特點降低了呼吸和時間取樣誤差造成的干擾,提高診斷敏感性,進而提高對胰腺癌臨床分期診斷準確率［14］。但超聲造影對胰腺癌患者后腹膜淋巴結轉移的判斷,要基于常規超聲清晰顯示淋巴結的基礎上進行后續造影檢查,若常規超聲無法顯示,則超聲造影也就無從判斷。而常規經腹超聲受到患者自身腹壁條件、腸道氣體等因素影響,導致后腹膜淋巴結檢出率降低,不利于超聲造影對淋巴結轉移的后續評估,影響臨床分期診斷準確率［15］。因此,經腹超聲聯合超聲造影評估胰腺癌分期的價值還需后期臨床進一步研究驗證。

綜上所述,經腹超聲聯合超聲造影對胰腺癌分期診斷準確率較高,且與穿刺活檢病理學檢查結果一致性較好。