TPTX聯合AT對SHPT患者血鈣及甲狀旁腺激素水平的影響

何 德， 張書勇，蔣慧俠，溫嘉琪，秦章祿

1.江西省萍鄉市人民醫院甲狀腺外科，江西萍鄉 337000；2.南昌大學第二附屬醫院甲狀腺外科，江西南昌 330000；3.江西省萍鄉市人民醫院普外科，江西萍鄉 337000

終末期腎病作為常見的腎臟疾病，多以血液透析治療為主。繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(SHPT)作為終末期腎病常見并發癥，多以皮膚瘙癢、骨痛及骨骼畸形等表現為主，對患者生活質量及預后影響較大[1-2]。目前依據慢性腎臟病分期及生化指標異常類型，SHPT的首選治療方法為內科藥物治療，包括磷結合劑、低磷飲食及1，25-二羥基維生素D3等，但長期使用藥物不良反應多，且患者可能會出現藥物抵抗[3-4]。目前針對藥物治療無效的SHPT患者需采取手術治療，主要包括甲狀旁腺全切術(TPTX)、TPTX聯合前臂自體移植術(AT)等術式，但目前采取何種術式治療取得的效果更為理想尚未形成統一標準[5-6]。鑒于此，本研究將探討TPTX聯合AT對SHPT患者血鈣及甲狀旁腺激素(PTH)水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年5月至2021年4月在萍鄉市人民醫院及南昌大學第二附屬醫院治療的72例SHPT患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為TPTX組與TPTX聯合AT組，各36例。其中TPTX組男13例，女23例；年齡31～68歲，平均(52.37±3.41)歲；透析時間2～17年，平均(6.82±1.43)年。TPTX聯合AT組男17例，女19例；年齡32～65歲，平均(51.98±3.56)歲；透析時間2～12年，平均(6.74±1.40)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審核批準，所有研究對象均知情同意。

1.2入選標準

1.2.1納入標準 (1)血液透析時間>3個月；(2)甲狀旁腺明顯增大，全段甲狀旁腺激素(PTH)>800 ng/L，伴有高血鈣、高血磷等；(3)患者經活性維生素D及鈣結合劑等治療無效；(4)能夠耐受TPTX、AT治療。

1.2.2排除標準 (1)合并腦血管疾病；(2)行為異常或患有精神疾病；(3)肝、腎功能不全；(4)合并惡性腫瘤；(5)合并嚴重貧血或凝血功能異常。

1.3方法

1.3.1TPTX組 采用TPTX治療，具體方法：患者采用全身麻醉，于頸前取橫向弧形切口，分離喉返神經，對雙側甲狀旁腺組織進行探查，確定腫大的甲狀旁腺位置后，選取較小甲狀旁腺，保留體積(5 mm×5 mm×3 mm)，維持組織血液供應，切除組織進行病理學檢查，證實為甲狀旁腺。

1.3.2TPTX聯合AT組 采用TPTX聯合AT治療，具體方法：患者采用全身麻醉，取橫向長4～5 cm切口于低頸部，對甲狀腺進行游離，探查甲狀旁腺組織，暴露甲狀旁腺兩側，將全部甲狀旁腺組織切除，采用無菌生理鹽水紗布包裹保存。每個旁腺組織切除約1/2，冰凍病理組織檢查，證實為甲狀旁腺組織，選取彌漫增生的甲狀旁腺組織切成大小為1 mm×1 mm×1 mm的碎末；取5 mm切口于前臂皮膚，向前臂肱橈肌內植入彌漫性增生腺體小塊，每處20～30片，共植入2處，采用不吸收線縫合局部肌膜。

1.4評價指標 (1)血鈣、血磷及PTH：采集兩組空腹靜脈血，采用全自動血液分析儀(ADVIA2120型，德國西門子公司生產)測定血鈣、血磷及PTH水平，2次測定時間分別為術前、術后6個月。(2)堿性磷酸酶(ALP)：采集兩組空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀(7060A型，日立公司提供)測定，2次測定時間分別為術前、術后6個月。(3)并發癥：嗆咳、低血鈣癥等。

2 結 果

2.1兩組血鈣、血磷及PTH水平比較 術前兩組血鈣、血磷、PTH水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組血鈣、血磷、PTH水平均較術前降低，且TPTX聯合AT組血鈣、PTH水平高于TPTX組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組術后血磷水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血鈣、血磷及PTH水平比較

2.2兩組ALP水平比較 手術前后兩組ALP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組ALP水平均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ALP水平比較

2.3兩組并發癥發生情況比較 TPTX聯合AT組低血鈣癥發生率低于TPTX組，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組嗆咳發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

臨床針對終末期腎病患者以血液透析治療為主，長時間透析患者極易出現SHPT。SHPT的發生會導致PTH分泌活躍、鈣磷代謝失衡，近年來隨著透析技術的發展，慢性腎衰竭性SHPT發生率不斷升高，加重了患者精神及身體負擔[7-8]。對于SHPT目前首選內科治療，但若內科治療無效時，則需要采用手術治療，TPTX為治療SHPT常用術式，有利于緩解患者臨床癥狀[9-10]。但甲狀旁腺組織全部切除后會引起PTH合成、分泌功能異常，術后PTH持續低水平會導致低血鈣癥的發生，甚至造成終生PTH缺乏，需要長期服用維生素D及鈣劑治療[11-12]。

TPTX聯合AT治療SHPT時將全部甲狀腺腺體切除，包括結節狀增生腺體、彌漫性增生腺體及異位腺體等，將切除的甲狀旁腺組織中外觀相對正常、彌漫增生程度低且最小的組織進行自體移植[13-14]。選取前臂作為移植部位，有利于測量與觀察，通過對上肢內全段PTH水平的測定，可對留取并移植后的甲狀旁腺功能及增生情況進行判斷[15-16]。同時術后SHPT復發風險小，且有利于再次手術徹底切除，降低手術風險，提高手術安全性[17-18]。本研究分析了TPTX聯合AT對SHPT患者血鈣及PTH水平的影響，結果顯示，TPTX聯合AT組術后血鈣、PTH水平高于TPTX組；兩組術后血磷、ALP水平低于術前；TPTX聯合AT組低血鈣癥發生率低于TPTX組，兩組嗆咳發生率相近。這提示與TPTX相比，TPTX聯合AT治療SHPT有利于改善血鈣及PTH水平，降低低血鈣癥發生率，臨床應用安全、可靠。分析原因可能為TPTX聯合AT治療SHPT保留相對正常的部分甲狀旁腺組織于異位前臂皮下組織，能夠維持機體PTH水平相對正常，避免甲狀腺功能永久性減退，防止單純TPTX術后甲狀旁腺功能不足及低血鈣癥的發生[19-20]。但本次研究中僅納入72例SHPT患者，樣本量小，故還有待臨床深入分析研究，以進一步證實TPTX聯合AT對SHPT患者血鈣及PTH水平的影響，以獲得更為準確的研究數據，指導SHPT患者的臨床治療。

綜上所述，TPTX聯合AT治療SHPT有利于改善患者血鈣、血磷、PTH及ALP水平，減少低血鈣癥的發生，可作為SHPT患者臨床治療的優選手術方式。