基于i-PARIHS框架的胃癌胃切除術后患者早期活動障礙因素的最佳證據分析

王美艷，蔡建利，韓 慧，周勤學，王紅梅，游 姍，沈麗娟

1.湖州市第一人民醫院，浙江湖州 313000；2.湖州師范學院，浙江湖州 313000

胃癌是癌癥死亡的三大原因之一[1]。我國胃癌的發病人數在癌癥疾病中排名第三位，死亡人數已達癌癥死亡人數的第二位[2]。胃癌的主要治療方式是胃切除術，術后早期下床活動不僅可以促進患者胃腸、呼吸、肌肉骨骼等多系統功能恢復，還可預防肺部感染、壓力性損傷和深靜脈血栓等并發癥的發生[3]。作為加速康復外科的重要措施之一，術后早期下床活動的開展受多種因素的影響，在臨床護理實踐中的效果并不理想[4]。i-PARIHS(promoting action on research implementation in health services integrated framework)是獲取并篩選最佳證據、促進理論研究結果向臨床實踐轉化的概念框架，有助于分析并克服障礙因素，提高實踐質量。i-PARIHS框架核心概念為SI=Facn(I+R+C)，SI(Successful Implementation)為成功應用，Facn(Facilitation)為促進因素，I(Inovation)為變革，R(Recipient)為接受者，C(Context)為組織環境[5]。本研究基于i-PARIHS框架，系統檢索國內外針對胃癌胃切除術后患者早期下床活動方案的高質量文獻,總結最佳證據，制定審查指標,根據審查的結果分析證據在臨床實踐過程中的障礙因素和促進因素，為胃癌胃切除術后患者早期活動提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至11月湖州市第一人民醫院胃腸外科擇期行胃切除手術的胃癌患者28例和醫護人員26例為臨床現狀審查對象。患者納入標準：年齡≥18歲；術前診斷為胃惡性腫瘤，具有胃切除指征。排除標準：術后生命體征不平穩；術后伴有活動性出血；存在嚴重器質性疾病、肢體癱瘓等運動功能障礙的手術患者。患者：男19例，女9例；平均年齡(57.50±9.17)歲；全腹腔鏡手術25例，腔鏡輔助手術3例；近端胃切除6例，遠端胃切除19例，全胃切除3例。醫護人員納入標準：有執業資格證；在胃腸外科工作時間≥6個月；對本研究知情同意。醫護人員：男8人，女18人；平均年齡(28.49±6.37)歲；高級職稱6人，中級職稱10人，初級職稱10人；醫生9人，護士17人。

1.2 方法

1.2.1組建項目小組

本研究小組成員共11名，其中1名大外科護士長擔任組長，1名胃腸外科護士長為副組長，主要負責該項目的總體規劃、文獻質量評價、溝通協調以及對組員進行培訓，確保組員在質量審查中保持客觀一致性；1名護理部主任、1名病區主任負責流程決策和項目推進；1名康復醫師和1名麻醉科主任提供技術支持；2名病區護理責任組長負責證據應用、數據收集和分析；2名研究生負責證據檢索；1名復旦大學循證護理中心導師負責項目立項的輔導、最佳證據的審核及全程方法論指導。

1.2.2證據檢索及匯總

本研究以JBI(Joanna Briggs Institute)臨床證據應用模型為理論指導進行文獻檢索，以中文檢索詞“胃切除術”“胃腫瘤”“胃癌”“快速康復”“早期康復”“活動”、英文檢索詞“gastrectomy ”“stomach neoplasms ”“gastric cancer”“enhance recovery ”“ERAS ”“fast track surgery”“enhanced recovery after surgery”分別檢索相關數據庫，檢索時間為建庫至2021年8月31日。最終納入3篇文獻，指南[6]、專家共識[7]，系統評價[8]各1篇。其中指南采用AGREE Ⅱ進行評價，專家共識與系統評價均使用JBI循證衛生保健中心(2016)推薦的標準進行評價[9]。最終總結胃癌胃切除術后早期活動相關的7條最佳證據：術后清醒即可半臥位或適量床上活動(A級推薦)；術后第1天，由護士協助下床活動1～2 h，或以步行距離為基準，由護士協助下床步行2周期25～50 m(A級推薦)；逐漸過渡至出院時，每天獨立下床活動4～6 h，或以步行距離為基準，逐漸增加至出院時獨立步行6周期50～100 m(A級推薦)；提供有詳細目標的書面日常指導(A級推薦)；良好的疼痛控制效果，建議采用多模式鎮痛(A級推薦)；可以用簡單的監控設備記錄每天的進度(A級推薦)；避免留置導尿管，或盡早拔除(A級推薦)。基于以上證據總結，小組成員根據FAME原則[10]，結合臨床實際情況對每項證據進行可行性(feasibility)、適宜性(appropriateness)、臨床意義(meaningfulness)與有效性(effectiveness)的分析，共構建9條質量審查指標，對胃腸外科病房進行臨床實踐現狀的審查，審查指標和審查方法見表1。本研究的障礙因素分析基于i-PARIHS框架，從變革內容、變革接受者和組織環境三方面展開。

2 結果

2.1 基線審查結果

2021年9月至11月臨床現狀審查顯示，指標3、4、6、7、8、9的達標率分別為75.00%、57.14%、17.86%、57.14%、14.29%、78.57%，指標1、2、5的達標率均為0.00%。醫護人員對胃癌胃切除術后早期活動知識的知曉率為30.77%，醫護人員對審查指標的執行率為38.46%，胃癌胃切除術后患者早期活動的目標達成率為36.36%。

2.2 基于i-PARIHS框架的審查結果分析及對策

本研究基于基線審查結果，明確最佳證據與臨床現狀的差距，在i-PARIHS框架的指導下分析障礙因素和促進因素，并擬定相應對策，見表2。

表1 審查指標和審查方法

表2 基于i-PARIHS框架的胃癌胃切除術后患者早期活動的審查結果分析及對策

表2(續)

3 討論

3.1 基于i-PARIHS框架的精準分析可以有助于明確需要變革的具體內容

證據生成、證據綜合、證據傳播及證據應用是JBI循證衛生保健模式闡述的循證實踐四大步驟，其中證據應用被認為是循證實踐中具挑戰性的環節[11-12]。證據應用過程所面臨的障礙因素需要在工作流程、系統等方面做出改變，這挑戰醫護人員的固有思維。如何精準分析和解決證據應用過程中的障礙因素是決定證據能否順利在臨床實踐轉化的關鍵。因此,本研究利用循證的方法檢索胃癌胃切除術后患者早期活動的相關證據，并進行臨床現狀審查，在i-PARIHS框架的指導下，從變革內容、變革接受者和組織環境三方面科學梳理與分析胃癌胃切除術后患者早期活動的障礙因素和促進因素，利用促進因素，制定以變革接受者為中心的措施，推進胃癌胃切除術后患者早期活動的最佳證據向臨床應用的轉化。

3.2 知識缺乏與多學科因素是胃癌胃切除術后患者早期活動證據應用的主要障礙

研究[13-14]顯示，胃癌胃切除術后外科并發癥發生率為7.0%～28.9%。在臨床實踐中，術后早期下床活動可以促進患者胃腸道功能恢復，減少并發癥，降低患者再入院率和死亡率[15]。本研究基線審查中，醫護人員對胃癌胃切除術后早期活動知識的知曉率為30.77%，對審查指標的執行率為38.46%，說明醫護人員對最佳證據知識掌握不足，對術后早期下床活動細節重視度不夠，證據應用率不高。患者在指標7、指標8的達標率分別為57.14%、14.29%，說明胃癌胃切除術后患者對早期活動的認識及執行率不高。循證護理證據轉化為臨床應用需要多學科合作，本研究基線審查中，指標3的達標率為75.00%，說明患者術后的多模式鎮痛應用效果尚不理想，提示臨床科室需加強與麻醉科的合作，根據患者病情特點和主訴采取個性化鎮痛方案。

3.3 加強多學科合作是促進胃癌胃切除術后患者早期活動的重要保障

經過最佳證據總結及障礙因素分析可以看出，胃癌胃切除術后患者早期活動涉及多部門、多學科，需要從制度、流程、設備等方面進行支持和優化。本研究基線審查時病區沒有胃癌胃切除術后患者每日活動的詳細目標清單和書面指導資料，也沒有使用監控設備記錄患者每天的活動進度，指標1、指標2、指標5的達標率均為0.00%，提示醫院的多部門共同協作有待進一步融合。在證據轉化的過程中，充分發揮多學科合作的優勢，重視胃癌胃切除術后早期活動宣教等措施的應用，加強醫護人員相關循證知識的學習與培訓，提高胃癌胃切除術后患者早期活動的依從性和醫護人員的執行力，可以促進患者早期活動管理措施的改進，進而提高醫療護理質量。此外，加強信息化建設，利用信息化手段促進臨床護理的創新與質量改進，推動證據向實踐的轉化，為障礙因素的排除、變革策略的落實與臨床醫療護理問題的持續改進提供新助力。