基于i-PARIHS框架的胃癌胃切除術(shù)后患者早期活動(dòng)障礙因素的最佳證據(jù)分析

王美艷，蔡建利，韓 慧，周勤學(xué)，王紅梅，游 姍，沈麗娟

1.湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000；2.湖州師范學(xué)院，浙江湖州 313000

胃癌是癌癥死亡的三大原因之一[1]。我國(guó)胃癌的發(fā)病人數(shù)在癌癥疾病中排名第三位，死亡人數(shù)已達(dá)癌癥死亡人數(shù)的第二位[2]。胃癌的主要治療方式是胃切除術(shù)，術(shù)后早期下床活動(dòng)不僅可以促進(jìn)患者胃腸、呼吸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，還可預(yù)防肺部感染、壓力性損傷和深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。作為加速康復(fù)外科的重要措施之一，術(shù)后早期下床活動(dòng)的開(kāi)展受多種因素的影響，在臨床護(hù)理實(shí)踐中的效果并不理想[4]。i-PARIHS(promoting action on research implementation in health services integrated framework)是獲取并篩選最佳證據(jù)、促進(jìn)理論研究結(jié)果向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的概念框架，有助于分析并克服障礙因素，提高實(shí)踐質(zhì)量。i-PARIHS框架核心概念為SI=Facn(I+R+C)，SI(Successful Implementation)為成功應(yīng)用，F(xiàn)acn(Facilitation)為促進(jìn)因素，I(Inovation)為變革，R(Recipient)為接受者，C(Context)為組織環(huán)境[5]。本研究基于i-PARIHS框架，系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外針對(duì)胃癌胃切除術(shù)后患者早期下床活動(dòng)方案的高質(zhì)量文獻(xiàn),總結(jié)最佳證據(jù)，制定審查指標(biāo),根據(jù)審查的結(jié)果分析證據(jù)在臨床實(shí)踐過(guò)程中的障礙因素和促進(jìn)因素，為胃癌胃切除術(shù)后患者早期活動(dòng)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至11月湖州市第一人民醫(yī)院胃腸外科擇期行胃切除手術(shù)的胃癌患者28例和醫(yī)護(hù)人員26例為臨床現(xiàn)狀審查對(duì)象。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；術(shù)前診斷為胃惡性腫瘤，具有胃切除指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后生命體征不平穩(wěn)；術(shù)后伴有活動(dòng)性出血；存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、肢體癱瘓等運(yùn)動(dòng)功能障礙的手術(shù)患者。患者：男19例，女9例；平均年齡(57.50±9.17)歲；全腹腔鏡手術(shù)25例，腔鏡輔助手術(shù)3例；近端胃切除6例，遠(yuǎn)端胃切除19例，全胃切除3例。醫(yī)護(hù)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：有執(zhí)業(yè)資格證；在胃腸外科工作時(shí)間≥6個(gè)月；對(duì)本研究知情同意。醫(yī)護(hù)人員：男8人，女18人；平均年齡(28.49±6.37)歲；高級(jí)職稱(chēng)6人，中級(jí)職稱(chēng)10人，初級(jí)職稱(chēng)10人；醫(yī)生9人，護(hù)士17人。

1.2 方法

1.2.1組建項(xiàng)目小組

本研究小組成員共11名，其中1名大外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，1名胃腸外科護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的總體規(guī)劃、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、溝通協(xié)調(diào)以及對(duì)組員進(jìn)行培訓(xùn)，確保組員在質(zhì)量審查中保持客觀一致性；1名護(hù)理部主任、1名病區(qū)主任負(fù)責(zé)流程決策和項(xiàng)目推進(jìn)；1名康復(fù)醫(yī)師和1名麻醉科主任提供技術(shù)支持；2名病區(qū)護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)證據(jù)應(yīng)用、數(shù)據(jù)收集和分析；2名研究生負(fù)責(zé)證據(jù)檢索；1名復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心導(dǎo)師負(fù)責(zé)項(xiàng)目立項(xiàng)的輔導(dǎo)、最佳證據(jù)的審核及全程方法論指導(dǎo)。

1.2.2證據(jù)檢索及匯總

本研究以JBI(Joanna Briggs Institute)臨床證據(jù)應(yīng)用模型為理論指導(dǎo)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，以中文檢索詞“胃切除術(shù)”“胃腫瘤”“胃癌”“快速康復(fù)”“早期康復(fù)”“活動(dòng)”、英文檢索詞“gastrectomy ”“stomach neoplasms ”“gastric cancer”“enhance recovery ”“ERAS ”“fast track surgery”“enhanced recovery after surgery”分別檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年8月31日。最終納入3篇文獻(xiàn)，指南[6]、專(zhuān)家共識(shí)[7]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)[8]各1篇。其中指南采用AGREE Ⅱ進(jìn)行評(píng)價(jià)，專(zhuān)家共識(shí)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)均使用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。最終總結(jié)胃癌胃切除術(shù)后早期活動(dòng)相關(guān)的7條最佳證據(jù)：術(shù)后清醒即可半臥位或適量床上活動(dòng)(A級(jí)推薦)；術(shù)后第1天，由護(hù)士協(xié)助下床活動(dòng)1～2 h，或以步行距離為基準(zhǔn)，由護(hù)士協(xié)助下床步行2周期25～50 m(A級(jí)推薦)；逐漸過(guò)渡至出院時(shí)，每天獨(dú)立下床活動(dòng)4～6 h，或以步行距離為基準(zhǔn)，逐漸增加至出院時(shí)獨(dú)立步行6周期50～100 m(A級(jí)推薦)；提供有詳細(xì)目標(biāo)的書(shū)面日常指導(dǎo)(A級(jí)推薦)；良好的疼痛控制效果，建議采用多模式鎮(zhèn)痛(A級(jí)推薦)；可以用簡(jiǎn)單的監(jiān)控設(shè)備記錄每天的進(jìn)度(A級(jí)推薦)；避免留置導(dǎo)尿管，或盡早拔除(A級(jí)推薦)。基于以上證據(jù)總結(jié)，小組成員根據(jù)FAME原則[10]，結(jié)合臨床實(shí)際情況對(duì)每項(xiàng)證據(jù)進(jìn)行可行性(feasibility)、適宜性(appropriateness)、臨床意義(meaningfulness)與有效性(effectiveness)的分析，共構(gòu)建9條質(zhì)量審查指標(biāo)，對(duì)胃腸外科病房進(jìn)行臨床實(shí)踐現(xiàn)狀的審查，審查指標(biāo)和審查方法見(jiàn)表1。本研究的障礙因素分析基于i-PARIHS框架，從變革內(nèi)容、變革接受者和組織環(huán)境三方面展開(kāi)。

2 結(jié)果

2.1 基線審查結(jié)果

2021年9月至11月臨床現(xiàn)狀審查顯示，指標(biāo)3、4、6、7、8、9的達(dá)標(biāo)率分別為75.00%、57.14%、17.86%、57.14%、14.29%、78.57%，指標(biāo)1、2、5的達(dá)標(biāo)率均為0.00%。醫(yī)護(hù)人員對(duì)胃癌胃切除術(shù)后早期活動(dòng)知識(shí)的知曉率為30.77%，醫(yī)護(hù)人員對(duì)審查指標(biāo)的執(zhí)行率為38.46%，胃癌胃切除術(shù)后患者早期活動(dòng)的目標(biāo)達(dá)成率為36.36%。

2.2 基于i-PARIHS框架的審查結(jié)果分析及對(duì)策

本研究基于基線審查結(jié)果，明確最佳證據(jù)與臨床現(xiàn)狀的差距，在i-PARIHS框架的指導(dǎo)下分析障礙因素和促進(jìn)因素，并擬定相應(yīng)對(duì)策，見(jiàn)表2。

表1 審查指標(biāo)和審查方法

表2 基于i-PARIHS框架的胃癌胃切除術(shù)后患者早期活動(dòng)的審查結(jié)果分析及對(duì)策

表2(續(xù))

3 討論

3.1 基于i-PARIHS框架的精準(zhǔn)分析可以有助于明確需要變革的具體內(nèi)容

證據(jù)生成、證據(jù)綜合、證據(jù)傳播及證據(jù)應(yīng)用是JBI循證衛(wèi)生保健模式闡述的循證實(shí)踐四大步驟，其中證據(jù)應(yīng)用被認(rèn)為是循證實(shí)踐中具挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)[11-12]。證據(jù)應(yīng)用過(guò)程所面臨的障礙因素需要在工作流程、系統(tǒng)等方面做出改變，這挑戰(zhàn)醫(yī)護(hù)人員的固有思維。如何精準(zhǔn)分析和解決證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中的障礙因素是決定證據(jù)能否順利在臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。因此,本研究利用循證的方法檢索胃癌胃切除術(shù)后患者早期活動(dòng)的相關(guān)證據(jù)，并進(jìn)行臨床現(xiàn)狀審查，在i-PARIHS框架的指導(dǎo)下，從變革內(nèi)容、變革接受者和組織環(huán)境三方面科學(xué)梳理與分析胃癌胃切除術(shù)后患者早期活動(dòng)的障礙因素和促進(jìn)因素，利用促進(jìn)因素，制定以變革接受者為中心的措施，推進(jìn)胃癌胃切除術(shù)后患者早期活動(dòng)的最佳證據(jù)向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化。

3.2 知識(shí)缺乏與多學(xué)科因素是胃癌胃切除術(shù)后患者早期活動(dòng)證據(jù)應(yīng)用的主要障礙

研究[13-14]顯示，胃癌胃切除術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%～28.9%。在臨床實(shí)踐中，術(shù)后早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，降低患者再入院率和死亡率[15]。本研究基線審查中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)胃癌胃切除術(shù)后早期活動(dòng)知識(shí)的知曉率為30.77%，對(duì)審查指標(biāo)的執(zhí)行率為38.46%，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員對(duì)最佳證據(jù)知識(shí)掌握不足，對(duì)術(shù)后早期下床活動(dòng)細(xì)節(jié)重視度不夠，證據(jù)應(yīng)用率不高。患者在指標(biāo)7、指標(biāo)8的達(dá)標(biāo)率分別為57.14%、14.29%，說(shuō)明胃癌胃切除術(shù)后患者對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)識(shí)及執(zhí)行率不高。循證護(hù)理證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用需要多學(xué)科合作，本研究基線審查中，指標(biāo)3的達(dá)標(biāo)率為75.00%，說(shuō)明患者術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用效果尚不理想，提示臨床科室需加強(qiáng)與麻醉科的合作，根據(jù)患者病情特點(diǎn)和主訴采取個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案。

3.3 加強(qiáng)多學(xué)科合作是促進(jìn)胃癌胃切除術(shù)后患者早期活動(dòng)的重要保障

經(jīng)過(guò)最佳證據(jù)總結(jié)及障礙因素分析可以看出，胃癌胃切除術(shù)后患者早期活動(dòng)涉及多部門(mén)、多學(xué)科，需要從制度、流程、設(shè)備等方面進(jìn)行支持和優(yōu)化。本研究基線審查時(shí)病區(qū)沒(méi)有胃癌胃切除術(shù)后患者每日活動(dòng)的詳細(xì)目標(biāo)清單和書(shū)面指導(dǎo)資料，也沒(méi)有使用監(jiān)控設(shè)備記錄患者每天的活動(dòng)進(jìn)度，指標(biāo)1、指標(biāo)2、指標(biāo)5的達(dá)標(biāo)率均為0.00%，提示醫(yī)院的多部門(mén)共同協(xié)作有待進(jìn)一步融合。在證據(jù)轉(zhuǎn)化的過(guò)程中，充分發(fā)揮多學(xué)科合作的優(yōu)勢(shì)，重視胃癌胃切除術(shù)后早期活動(dòng)宣教等措施的應(yīng)用，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)循證知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，提高胃癌胃切除術(shù)后患者早期活動(dòng)的依從性和醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)行力，可以促進(jìn)患者早期活動(dòng)管理措施的改進(jìn)，進(jìn)而提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。此外，加強(qiáng)信息化建設(shè)，利用信息化手段促進(jìn)臨床護(hù)理的創(chuàng)新與質(zhì)量改進(jìn)，推動(dòng)證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化，為障礙因素的排除、變革策略的落實(shí)與臨床醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題的持續(xù)改進(jìn)提供新助力。