全機器人平臺下根治性原位新膀胱尿流改道術中護理配合的“區塊化”管理

孫新星，程鄭鈞，施丹華，馬貽芳

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

膀胱癌是位列歐美男性惡性腫瘤疾病譜發病率第四、死亡率第八的惡性腫瘤，中國膀胱癌發病例數位居全球第二[1-2]。目前，根治性全膀胱切除術是T2-T4a、N0-Nx、M0患者的首選治療方案，其中原位新膀胱尿流改道術因恢復人體功能性尿道解剖結構的特點，越來越多的被臨床醫生及患者所選擇[3-5]。全機器人平臺下根治性原位新膀胱尿流改道術較以往的開放或腹腔鏡方式具有創傷小、恢復快、并發癥發生率低等優勢[6-7]。但同時由于其步驟復雜、手術時間長、涉及的器官多、手術細節要求高，是手術室護理配合工作中的重點以及難點[8-9]。目前全機器人平臺下該術式僅在少數的泌尿外科中心開展，手術操作及圍手術期護理管理處于經驗積累階段，尚未形成統一標準[9-10]。本研究旨在探索將全機器人平臺下根治性原位新膀胱尿流改道術中繁多的手術護理配合任務進行“區塊化”分類管理，以期達到醫護配合流程的優化與精細化。

1 臨床資料

2015年6月至2020年12月，浙江大學醫學院附屬第一醫院采用全機器人平臺下完成根治性原位新膀胱尿流改道術29例，其中男21例、女8例，年齡36～68歲。納入標準：肌層浸潤性尿路上皮癌、高級別尿路上皮癌、膀胱腺癌或膀胱鱗癌，得到膀胱鏡下活檢或經尿道膀胱腫瘤切除術所獲得的病理組織證實。排除標準：腫瘤膀胱器官外侵犯、腫瘤累及膀胱頸口或尿道，術前影像學檢查發現盆腔區域淋巴結轉移或遠處轉移，合并腎盂或輸尿管尿路上皮腫瘤。所有患者術中均完成標準淋巴結清掃，清掃范圍包括雙側閉孔、髂外、髂內、髂總、骶前及腹主動脈分叉區域性淋巴結。男性切除范圍包括膀胱及周圍脂肪、前列腺及雙側精囊；女性切除膀胱及周圍脂肪。尿流改道環節采用全機器人平臺下操作，通過自制腹腔內標尺從回盲瓣以上10 cm處量取50 cm回腸進行裁剪，利用直線切割吻合器恢復腸道消化系統連續性。將裁剪出的50 cm回腸在系膜對側緣沿腸道長軸縱行剪開，對合折疊后縫合成“球型新膀胱”。將雙側輸尿管、尿道分別與“新膀胱”吻合，雙側輸尿管內留置輸尿管外支架管(單J管)并引至體外妥善固定。29例患者均成功完成手術，無轉開放手術。平均手術時間(468±77.7)min，術中失血量(148±62)mL，術后腸道恢復通氣時間(4.2±1.3)d。術后并發癥包括11例淋巴囊腫，3例不全性腸梗阻需要腸梗阻導管介入治療，2例輸尿管腸道吻合口狹窄，3例切口旁疝。平均住院時間(15±7.6)d，均康復出院。

2 術中護理配合的“區塊化”管理

2.1 劃分術中“區塊化”護理配合區塊

根治性全膀胱切除原位新膀胱尿流改道術手術步驟繁瑣，涉及廣泛手術區域的淋巴結清掃、器官的根治性切除、腸道代膀胱的重建及原位多組織器官的吻合。手術耗時長達5～6 h，手術范圍涉及全盆腔及腹腔內多個器官臟器，其中包括膀胱、前列腺及精囊(男性)、雙側輸尿管、尿道、回腸、盆腔及下腹部淋巴結。由于以上特點，術中護理配合任務繁重，多環節質量監控困難。本研究將該手術根據不同手術步驟的護理配合要點進行“區塊化”劃分，見圖1。

圖1 根治性全膀胱切除原位新膀胱尿流改道術中護理配合“區塊化”劃分示意圖

2.2 術中“區塊化”護理配合

2.2.1患者安全性保障區塊

患者的安全保障環節包括術中體位固定的安全、壓力性損傷防護的安全、深靜脈血栓防護的安全及患者核心區域體溫維持的安全。體位保護：本研究所采取的手術方式要求患者維持深度Trendelenburg體位，相比常規的頭低腳高體位要求更大的傾斜角度達15～30°，使用約束器具做好患者的約束和固定，以及保持各路管道的通暢，尤其注意呼吸機管路的固定；為避免眼壓過高，在不影響手術操作的情況下可適當抬高床頭。壓力性損傷防護：長達5～6 h的手術時長更容易造成患者的壓力性損傷，術前在患者骶尾部貼上泡沫敷貼，預防壓力性損傷。深靜脈血栓防護：長時間的手術及腫瘤所導致的高凝狀態增加了患者罹患深靜脈血栓的風險，術中加強預防深靜脈血栓的形成。體溫監測：術中大量的麻醉用藥及補液是誘發低體溫的高危因素，術中給予加溫液體及暖風機保溫，但需要避免暖風機出風口直對患者皮膚引起醫源性燙傷。以上安全保障的措施均在手術開始前由護理團隊逐一落實各項措施并實施持續監測管理。

2.2.2盆腹腔淋巴結清掃區塊

2.2.2.1 吲哚菁綠安全使用

臨床中通常采用吲哚菁綠淋巴示蹤技術以提高淋巴結清除率并減少術后淋巴囊腫相關并發癥。吲哚菁綠的配置濃度過高會導致手術區域染色劑污染，濃度過低會導致淋巴結顯示不佳。因此，藥物的配置及術中膀胱內注射的配合尤為重要。其次，吲哚菁綠可能引起休克、變態反應樣癥狀等嚴重不良反應，不完全溶解時可能發生惡心、發熱等其他不良反應。因此護理團隊嚴格遵醫囑按照0.5 mg/kg配置，并進行密切觀察，保障藥物使用安全。

2.2.2.2 淋巴結標本標識

多組淋巴結清掃后并非能第一時間取出體外送病理檢驗。本研究通過對腔內淋巴結樣本進行不同規格及數量鈦夾標記，并由巡回護士登記執行，以確保淋巴結樣本最終取出體外后保證病理檢測的準確性。

2.2.3根治性膀胱切除區塊

主要包括能量器械安全使用及泌尿系統密閉性保障。膀胱切除環節中，需要搭配使用機器人平臺單極電刀、雙極電凝、超聲刀、LigaSure、Enseal等多種能量器械。護理團隊的工作中心應聚焦于能量器械使用的安全保障，其中包括能量傳導通路的安全檢查、能量器械相關能量參數及工作模式的正確調試、多種能量器械的準確選擇與使用。膀胱癌極容易在術中隨尿液播散種植。護理團隊通過導尿管氣囊體外牽拉、體內Hem-o-lok保持張力固定封閉膀胱頸口,以確保在膀胱切除過程中泌尿系統的密閉性。

2.2.4腸道取材與連續性恢復區塊

2.2.4.1 腸道取材長度標識

本環節中全腔內腸道的生理性盤曲狀態加大了取材腸道測量的難度，可裁剪10 cm規格橡膠皮條作為柔性“量尺”協助全腹腔內腸道的測量，并通過腸道漿膜層縫線進行不同長度的標記。對于截取腸道的輸出袢與輸入袢生理性蠕動方向的辨識關系到術后腸代膀胱蠕動性排尿的正確方向性。采用不同顏色及粗細的可吸收線標記輸出袢與輸入袢，以協助術者進行腸道蠕動方向標記。

2.2.4.2 直線切割吻合器不同釘倉管理

腸道的離斷與連續性恢復依賴于直線切割吻合器，護理團隊熟悉不同規格釘倉的針腳寬度與切割厚度。根據對腸道截取或重建的不同要求，正確選擇釘倉規格，并保障直線切割吻合器的正常使用。

2.2.5“新膀胱”球型重建及輸尿管尿道原位吻合區塊

2.2.5.1 留置輸尿管支架護理配合

術后對于雙側輸尿管外支架管(單J管)分別進行監測與護理對于判斷雙側輸尿管與“新膀胱”吻合口愈合情況至關重要。本研究中護理團隊準備紅色、藍色兩種顏色的的輸尿管外支架管，紅色(red，R)代表右側，藍色(blue，B)代表左側。熟練掌握輸尿管外支架管留置過程中安全導絲的護理配合，以確保留置位置良好，引流通暢。

2.2.5.2 縫線及縫針管理

本環節中為了摒棄傳統術式使用直線切割吻合器重建U型“新膀胱”導致吻合釘的腔內殘留暴露誘發術后結石，以及U型結構導致的“新膀胱”內壓力偏高引發壓力性尿失禁的并發癥，手術者充分利用機器人縫合靈活的特點采取3-0/4-0小針可吸收線純手工縫合再造球型“新膀胱”，平均使用縫線20～30針。針對小針、細線、縫合用針多的特點，術中護理團隊嚴格把控縫針管理，做到“一針一線一標識，一出一進一記錄”。

2.2.6術后轉運交接及團隊交流區塊

安全轉運：護理團隊配合麻醉師及主管醫生關注患者轉運過程中生命體征監護，保障轉運病床及轉運途中急救安全藥箱的完備。高危管道標識與交接：由于術后患者體腔引流管通常5～6組之多，護理人員正確標識高危管道，并對所有管道進行妥善體外固定及與麻醉恢復室進行安全交接。護理質量持續改進：手術團隊及麻醉團隊組成討論小組，及時復盤整個手術過程中的要點、難點及重點，總結醫、護、麻配合關鍵環節，討論分析護理質量可持續改進方案與措施。

3 體會

原位回腸新膀胱術是膀胱癌根治術后重要的尿流改道方法之一。其優點是術后基本符合正常的排尿行為，不需要造口袋，生活質量高；其缺點是手術時間長、難度大、過程復雜、術后并發癥多。伴隨著手術機器人系統的發展和機器人技術經驗的積累，機器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱切除加原位回腸新膀胱術得到了一定的發展，但仍局限于少數手術機器人經驗豐富的中心。全機器人平臺下根治性原位新膀胱尿流改道術中手術步驟復雜、手術時間長、涉及的術區范圍廣均是導致護理質量控制困難的客觀原因。本研究在既往國內護理管理模式的建立及臨床成功應用的基礎上，旨在通過手術流程中護理工作內容的同質化與不同環節的異質性進行“區塊化”劃分，使每一個區塊的護理內容簡化，護理要點及重點突出，以期達到護理配合的“區塊化”質量監控與管理。在術后，與手術團隊和麻醉團隊組成持續質量改進小組，在回顧術中護理配合的過程中，積極提出整改措施，優化護理配合。