基于病種成本分析的醫院運營管理策略研究

徐間萍 曾嶸 馬葛宇

（廣州市花都區人民醫院，廣東 廣州 510800）

隨著國家醫改工作的不斷深化，醫保支付方式逐漸成為醫改的重點，DIP試行支付制是控制醫療費用增長的有效方式，為了便于分析病種的實際成本與付費標準的差異，醫院需要對病種成本進行分析，以加強對病種成本的有效控制，深化醫療機構成本管控。[1]本文對DIP支付方式下病種成本結構進行研究，以期助力醫療機構有效控制病種成本，健康持續發展。[1]DIP是符合中國國情的一種原創付費方式，2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。支付方式改革的主要目的，就是要引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機制，轉向更加注重內涵式發展，更加注重內部成本控制，更加注重體現醫療服務技術價值。醫療機構充分研讀醫保DIP支付方式改革付費機制，推動醫療機構內部運營管理機制的根本轉變，促進醫院精細化管理、高質量發展。

按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是利用大數據優勢所建立的完整管理體系，發掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數據進行客觀分類，在一定區域范圍的全樣本病例數據中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態、資源消耗水平與臨床行為規范，可應用于醫保支付、基金監管、醫院管理等領域。

一、背景

（一）資料來源

統計數據來源于醫院HIS系統和病案統計數據庫，提取該院2021年1月1日-2021年12月31日出院患者的住院病案首頁數據，提取有效住院病案首頁數據48862份。按照國際疾病分類（ICD-10）確定主要診斷和手術操作碼（ICD-9）作為唯一組合，病種組合共有9852種。

（二）方法

2021年1月1日-2021年12月31日對費用根據其成本特性進行歸類匯總，藥品費、材料費、檢驗檢查費、手術費、麻醉費、其他技術性服務費。結合財務成本核算原理，運用收入成本配比法原理對病種進行成本費用核算。

（三）統計學方法

應用Excel對數據進行分類匯總和描述性分析，應用SPSS統計軟件，分析病種構成費用構成，對比費用結構和病種成本兩者關系。

二、結果

（一）科室盈虧情況分布

綜合醫院設置20個內科核算單元、14個外科核算單元，其中內科收入占比48.47%，外科收入占比為51.53%。內科收支結余正負各占50%，最終內科系列收支結余為-2.7%。外科收支結余為正數科室占比78.57%，收支結余負數科室占比21.43%，最終外科系列收支結余為0.5%。

表1 內外科系列收支結余情況表

成本未包含醫院管理費用分攤。

（二）內科收支結余為負數科室

表2 中顯示內科都是治療常見病、多發病為主的內科，其中腎內科和兒科收支結余負數比較嚴重，腎內科虧損45.15%，兒科虧損43.56%。其次全科醫學科虧損15.34%，呼吸內科虧損9.42%，內分泌科虧損6.93%。

表2 內科收支結余負數科室表

（三）病種收入結構與盈虧關系

在常規認識中，科室或者病種藥品耗材占比高達60%或者70%，該病種是虧損的。但是經過數據核算，我們發現不少科室藥品、耗材占比不高，（藥品耗材沒有利潤空間），但是床日有效收入偏低，這些病種的檢驗檢查費用占比比較低，技術性服務收入不足以彌補病房基本照護的人力成本單價。虧損達到負100%，有262個病種，涉及病例數占比2.03%。

表3 病種收入結構與盈虧關系表

三、討論

（一）取消藥品、耗材加成，導致內科系列虧損科室普遍面臨虧損。內科治療手段都是以藥物保守治療為主，操作治療項目比較少。公立醫療機構實行藥品、耗材零加成后，內科普遍都是虧損。這種以操作、治療、手術項目為導向，是否過度引導醫院過度治療行為。如果醫院不是開展治療項目，單純藥物治療，內科科室普遍都是虧損。如何在醫改過程中如何兼顧內科科室發展，這也是需要平衡考慮的問題。

（二）判斷病種是否可以有收支結余另外一個“金指標”為床日有效收入，床日有效收入等于病種有效收入除以平均住院日。要不提高技術性服務收入，要不縮短平均住院日，通過改善分子和分母的，把虧損病種逐步減少。

（三）縮短平均住院日有效措施。充分利用醫保政策，術前10天檢驗檢查納入醫保報銷，擇期手術的患者要做術前檢驗檢查先在門診完成，后續辦理入院后，把門診費用合并在住院一并報銷。既可以減少術前準備占用床位資源，同時減輕患者負擔，減少醫保基金支出。

（四）基于病種成本以及醫保DIP支付方式改革，醫院逐步思考改變患者就診方式，由原來住院治療改為門診治療，不斷改善門診就診環境、提升門診就醫服務能力和水平。基于DIP支付方式改革，病種費用基本上有封頂線，各家醫院在不斷控制醫療費用上，競爭會越來越激烈，有些醫院為了擺脫這部分費用控制，轉為門診治療為主，而不是輕易收住入院治療，從而增加患者醫療費用負擔。

（五）診查費、護理費是體現醫護人員對患者的照看，內科系統一名醫生照看10名患者，按照目前25元診查費，250元/人天，（未扣除醫院管理成本，水電等費用），比陪護的費用還要低，物價收費水平是體現不了醫生價值。建議政府相關單位，客觀評估每個項目醫療服務價值，而不是通過A項目彌補B項目，過度治療、過度診療的問題。

（六）醫保基金支付改革方向。鼓勵居民醫保可以個人支付門診補充醫療費用，鼓勵小病在門診解決，大病住院。籌集費用統籌用于門診醫保報銷。輕癥病人可以通過門診醫保給予解決，而不是一定要收入院。這樣可以釋放一部分輕癥病人，轉為門診治療，減低醫療資源消耗以及醫療機構病房運行成本。

四、結果

（一）成本結構優化，近3年，國家公立醫院績效考核，要求提高人員經費支出占比。醫療機構人力成本負擔不斷增加，醫院圍繞醫院發展“三個轉變、三個提高”的醫改要求，穩步推進員工績效改革，讓醫務人員的勞務價值得到更大體現。以績效改革激發活力，在提高醫務人員待遇的同時，合理使用耗材和藥品，嚴格落實病種成本控制要求，規范醫療行為，提高工作效率。[3]醫院加強醫院耗材采購管理、供應商管理、高值耗材二級庫管理等一系列管理措施，規范了耗材的采購、領用和保管，有效降低了材料成本。

（二）加強病種臨床路徑推廣，通過臨床路徑，規范病種在治療過程中的醫療行為，在提高醫療質量的同時，對年輕醫師也是一個快速成長的過程。同時可以減少不同醫師在治療相同疾病時資源消耗不同的問題，達到同質化的管理。

（三）加強日間手術推廣，日間手術在平均住院時間、總治療費用等方面具有明顯優勢，對提高醫院運營效率有明顯的效果。推行日間手術，成本縮減主要體現在住院患者的住院床日明顯縮短。加強日間手術模式，降低不必要資源消耗，有利于醫療資源合理利用。對于政府而言，可以減少醫院為了擴張床位數的規模而盲目擴張，政府的財政投入壓力明顯減少。推進日間手術的進一步發展，可以有效節省醫療保險基金，對于政府、醫保、醫院、患者可以實現四方共贏。

（四）優化醫院有限醫療資源配置，在醫療機構規模擴張受到限制，醫療機構要基于對科室成本結構情況、病種費用以及成本結構，評估有限的醫療資源應該配置在哪些科室和病種，讓其醫院減少虧損，保障達到可持續發展。

（五）政府部門以及衛健主管部門，可以適當考慮通過工作量補貼的方式彌補內科，或者通過調整醫保DIP支付，適當平衡內科系列分值，減輕醫療機構開設內科科室的負擔。廣州市財政對兒科工作量給予政策傾斜，其實大部分原因就是兒科大部分以藥物治療為主，操作治療項目比較少，導致綜合醫院的兒科是醫院的負擔，兒科醫務人員待遇低。未來內科也會逐步遭遇兒科困境。

（六）國家公立醫院績效考核導向亟須改變，由于過去3年的國家公立醫院績效考核，其中：住院病人手術占比和四級手術占比，導致不少醫療機構調整方向，鼓勵手術，壓縮內科病房，目的減少內科住院病人，提高外科手術占比。但是面臨重大傳染病，加上老年人基礎性疾病，內科系統在整個疾病治療防控，發揮重大作用。國家導向亟須改變。這一改變，不僅僅需要改變考核，更需要改革內科系相關診療合理定價，體現內科醫生、護理價值。

（七）通過病種成本核算，作為領導決策數據支撐，讓決策更加科學、合理。同時通過加強病種成本核算，找到病種成本管控關鍵點，做到精準管控。出臺科室費用控制作為科室績效考核指標之一，強化臨床對病人費用管控。