不同入路腹腔鏡根治術聯合快速康復理念護理 對右半結腸癌患者應激反應的影響

朱陽陽，濮陽永強

（南京市高淳人民醫院胃腸外科，江蘇 南京 211300）

右半結腸癌是指位于腹部偏右側的一段結腸發生癌變，隨病情進展可表現為腹痛、腹脹、貧血等，使患者生活質量降低。由于右半結腸區域血管行走復雜、切除術的操作難度較高，因此需慎重選擇手術入路。中間入路是腹腔鏡右半結腸癌根治術的標準入路方式，然而中間入路對術者解剖技術要求高，尤其是對肥胖、腸系膜充血水腫的患者，更是使手術難度增加[1]；而尾側入路更易進入右結腸后間隙，直視輸尿管腹膜后器官，解剖標志明顯，可有效提高手術安全性[2]。但何種入路效果更佳仍是臨床中的熱點議題。因腹腔鏡根治術屬于侵入性操作，予以患者圍術期護理十分必要，快速康復理念護理包括術前、術中、術后三個階段，通過多學科模式護理患者術后早期進食、下床活動，加快患者康復[3]。因此，本研究旨在探討不同入路腹腔鏡根治術聯合快速康復理念護理對右半結腸癌患者應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將南京市高淳人民醫院2020年5月至2021年8月收治的64例右半結腸癌患者，依據隨機數字表法分為兩組，各32例。對照組中男、女患者分別為21、11例；年齡63～79歲，平均（69.45±4.09）歲；TNM分期[4]：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為16、9、7例。試驗組中男、女患者分別為23、9例；年齡62～75歲，平均（68.33±4.24）歲；TNM分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為13、11、8例。兩組患者上述資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《中國結直腸腫瘤早診篩查策略專家共識》[5]中的結腸癌診斷標準者；經病理學檢查確診者；符合腹腔鏡手術指征者等。排除標準：合并其他結腸疾病或惡性腫瘤者；重要器官功能衰竭者；患血液系統疾病者等。所有患者及家屬均簽署知情同意書，本次研究方案已通過南京市高淳人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法 由同一組手術人員對所有患者進行手術，常規消毒鋪巾后采用同樣的全麻與氣管插管，患者取頭低腳高的姿勢，5孔法置入套管，建立氣腹，置入腹腔鏡，主操孔為臍左側穿刺點，輔助操作孔為右下腹穿刺點與左右麥氏點。對照組患者接受中間入路腹腔鏡根治術，將小腸向左上腹部推，使大網膜位于肝臟與胃部之間，并將其反轉，充分暴露升結腸系膜，沿著腸系膜上靜脈至十二指腸水平部和胰頭表面分離，結扎回結腸、右結腸、結腸右支血管，離斷結腸韌帶，最后游離并切除右半結腸，清掃周圍區域淋巴結，隨后沖洗腹腔，放置引流管，縫合創口。試驗組患者實施尾側入路腹腔鏡根治術，將小腸系膜向頭側方推送，在十二指腸腹側前方間隙游離與之相連續的結腸系膜、腎前筋膜、后腹膜，游離至十二指腸前方，調整為平臥位，將橫結腸向頭側推動，小腸向尾側拉動，切開小腸系膜，結扎回結腸、右結腸、結腸右支血管，將橫結腸和大網膜拉下來，進入網膜囊，將胃網膜右動靜脈、肝、胃結腸韌帶切斷，切除右半結腸，清掃周圍區域淋巴結，沖洗腹腔，放置引流管，縫合創口。兩組患者均觀察至出院。

1.2.2 護理方法 兩組患者圍手術期間均接受快速康復理念護理，術前：①心理護理。患者面對疾病的折磨、未知的手術效果，常會產生緊張、焦慮等負面情緒，因此護理人員需消除患者的恐懼、緊張情緒，樹立自信心；②健康宣教：對患者及其家屬講解疾病、手術方法、可能出現的情況；③術前腸道準備：手術前6 h內禁食、禁水，術前2 h口服葡萄糖溶液200 mL。術中：①監測患者的生命體征，采用保溫措施維持患者體溫穩定，予以患者保溫毯、沖洗腹腔使用溫水、輸液時采用加溫裝置等；②減少術中液體輸入量，以維持患者血壓穩定。術后：①采用非甾體抗炎藥、自控鎮痛泵鎮痛，減少因疼痛產生的心率加快、血壓升高等情況，促進器官組織功能恢復；②在術后第1天，患者可進行踝泵運動、坐起、輕翻身等，主要在床上完成；第2天，鼓勵患者嘗試下床，并結合患者恢復情況、疼痛反應，調整活動量；③術后12～24 h，出現進食指征后，指導患者攝入碳水化合物或飲水。兩組患者均護理至出院。

1.3 觀察指標①統計兩組患者肛門排氣時間、術后鎮痛時間、引流管拔除時間、手術時間、術中出血量。②采集患者術前、術后1 d靜脈血3 mL離心分離血清 （3 000 r/min，10 min），采用化學發光免疫測定法對醛固酮（ALD）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、皮質醇（Cor）水平進行檢測。③血樣采集時間、采集方法及血清制備方法均同②，采用全自動化學發光測定儀檢測血清糖類抗原125（CA125）、糖類抗原199（CA199）、癌胚抗原（CEA）。④記錄兩組患者術后7 d切口感染、肺部炎癥、吻合口瘺、腸梗阻、出血發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料采用S-W法檢驗證實均符合正態分布，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較與對照組比，試驗組患者手術時間縮短，術中出血量減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者的肛門排氣時間、術后鎮痛時間、引流管拔除時間相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s)

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s)

組別 例數 肛門排氣時間(d) 術后鎮痛時間(h) 引流管拔除時間(d) 手術時間(min) 術中出血量(mL)對照組 32 4.28±0.31 27.33±1.05 4.35±1.24 172.49±4.53 58.35±2.12試驗組 32 4.23±0.34 27.07±1.07 3.75±1.38 150.43±4.22 40.36±2.15 t值 0.615 0.981 1.829 20.156 33.704 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者應激反應指標比較與術前比，術后1 d兩組患者血清ALD、ACTH、Cor水平均顯著升高，但試驗組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應激反應指標比較(±s)

表2 兩組患者應激反應指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。ALD：醛固酮；ACTH：促腎上腺皮質激素；Cor：皮質醇。

組別 例數 ALD(pg/mL) ACTH(ng/L) Cor(ng/mL)術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d對照組 32 105.81±10.27 151.91±15.83* 10.87±0.88 21.63±2.64* 185.51±20.32 240.05±24.48*試驗組 32 105.11±10.46 135.11±15.35* 10.73±0.97 17.06±2.02* 185.49±20.35 220.14±21.51*t值 0.270 4.310 0.605 7.777 0.004 3.456 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者腫瘤標志物水平比較與術前比，術后7 d兩組患者血清CA125、CA199、CEA水平均顯著降低，且試驗組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腫瘤標志物水平比較(±s)

表3 兩組患者腫瘤標志物水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。CA125：糖類抗原125；CA199：糖類抗原199；CEA：癌胚抗原。

組別 例數 CA125(U/mL) CA199(kU/L) CEA(ng/mL)術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組 32 38.28±1.15 33.55±1.14* 40.08±1.24 35.71±1.12* 20.85±1.47 4.08±1.62*試驗組 32 38.31±1.18 25.28±1.12* 40.07±1.21 24.65±1.23* 20.79±1.51 2.53±1.24*t值 0.103 29.273 0.033 37.610 0.161 4.298 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較對照組患者發生切口感染、出血、腸梗阻各1例，試驗組患者發生出血、腸梗阻各1例，對照組和試驗組患者并發癥總發生率（9.37% vs 6.25%）比較，差異無統計學意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 討論

右半結腸癌發病原因較為復雜，遺傳、飲食與不良生活習慣均會誘發右半結腸癌。近年來，腹腔鏡根治術憑借直觀、微創等優勢已逐漸取代開腹手術成為主流術式，但選擇何種手術入路對于預后具有關鍵作用。

中間入路腹腔鏡根治術可保證手術操作視野充足，能夠徹底處理腫瘤血管，但右半結腸解剖結構與操作步驟復雜性較高[6]。尾側入路腹腔鏡根治術具有定位準確的優勢，能夠快速明確需要的解剖層次，自尾側向頭側解剖分離，便于暴露腸系血管，實現可視化操作，且不受血管變異的影響，徹底切除病灶、清掃淋巴結，抑制腫瘤細胞增殖[7]。快速康復理念是基于循證的多模式護理方案，其最終目的是優化手術患者的臨床結果，通過術前控制飲食、術中保溫、術后鎮痛等措施減少患者圍術期并發癥發生，避免再次入院，改善患者預后[8]。本研究結果顯示，與對照組比，試驗組患者手術時間縮短，術中出血量減少，術后7 d血清腫瘤標志分子水平降低，提示在相同的護理模式下，尾側入路腹腔鏡根治術能夠快速明確需要解剖的層次，故可明顯縮短手術時間，并降低術中出血量，且因解剖結構清晰，能夠更有效切除腫瘤組織，清掃淋巴細胞更全面，從而降低腫瘤標志物水平。中間入路腹腔鏡根治術過程中，先對病灶血供進行阻斷，再切除右半結腸，術中無須與病灶接觸，有效防止擠壓引起的腫瘤細胞溢出擴散，但對于血管走形復雜、腸系膜肥厚的患者，選擇手術層面較為困難，術中誤操作會加重患者損傷[9]。尾側入路腹腔鏡根治術通過準確定位血管，降低誤切對患者的傷害，同時縮短手術時間，抑制炎癥因子表達，對心血管、免疫系統影響小，可減輕機體應激反應[10]。本研究結果顯示，術后1 d試驗組患者血清ALD、ACTH、Cor水平均顯著低于對照組，提示尾側入路腹腔鏡根治術聯合快速康復理念護理能夠減輕應激反應，維持生命體征穩定。此外，本研究結果顯示，術后7 d，在并發癥發生率方面，兩組間對比差異無統計學意義，分析原因可能與本研究納入病例數少有關。另外，胃腸功能抑制時間過長，極易引發機體胃腸黏膜釋放大量的炎癥因子，加上麻醉、手術等操作也會引發機體產生應激反應，不利于患者恢復，快速康復理念護理能夠通過術中保溫、控制輸液量來減輕對機體造成的應激反應，維持機體內環境的平衡。

綜上，尾側入路腹腔鏡根治術治療聯合快速康復理念護理能夠縮短右半結腸癌患者手術時間，減少術中出血，減輕對機體產生的應激反應，降低血清腫瘤標志物水平，安全性良好，值得臨床推廣應用。