不同腔內治療方式在短段股腘動脈硬化閉塞癥中的效果

劉時標，吳世勇，崔松嶺，陳寧恒，張闖，郭學利

(鄭州大學第一附屬醫院 血管外科，河南 鄭州 450000)

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)指由于動脈粥樣硬化造成的下肢動脈管腔狹窄或閉塞，從而引起下肢缺血癥狀的慢性進展性疾病，是全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現[1]。流行病學調查顯示，世界范圍內ASO患者多達2億，且發病率及患病率呈上升趨勢[2-3]。股腘動脈是ASO最常見的發生部位，股腘動脈硬化閉塞可導致患肢發涼麻木、間歇性跛行、潰瘍，甚至出現肢體壞疽導致截肢[4]。股腘動脈硬化閉塞癥主要采用腔內治療，常用的血管腔內治療方式包括藥物涂層球囊(drug-coated balloon，DCB)、普通球囊擴張成形術(plain old balloon angioplasty，POBA)、金屬裸支架植入術(bare metal stent，BMS)[5]。然而，由于股深動脈可提供側支循環參與腘動脈重建，孤立的股腘動脈閉塞很少引起嚴重下肢缺血(critical limb ischemia，CLI)[6]，因此當股腘動脈硬化閉塞患者出現明顯臨床癥狀前來就診時，其病變長度多較長，這也使得目前在對于股腘動脈硬化閉塞癥的腔內治療效果的研究中所納入病例的病變長度較長，而對于短段的股腘動脈硬化閉塞癥患者的血管腔內治療效果的分析較少。因此，本研究通過對比分析DCB、POBA、BMS 3種不同血管腔內治療方式在短段股腘動脈硬化閉塞癥患者中的應用效果，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性收集2018年1月至2021年6月鄭州大學第一附屬醫院收治的股腘動脈硬化閉塞癥患者的臨床資料。納入標準：(1)符合《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[1]中相關診斷標準；(2)Rutherford分級[7]2～5級，且患肢具有明顯的下肢缺血癥狀；(3)符合股腘動脈病變泛大西洋學會聯盟(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC Ⅱ)分級A～B級[8]；(4)靶病變段均為初次接受血管腔內治療；(5)年齡45～80歲；(6)靶病變位于股腘動脈，病變狹窄程度≥70%，單一病變段長度或同一靶血管內多處病變段總長度≤100 mm；(7)病變遠端至少有1支膝下動脈或經過干預后保持血流通暢。排除標準：(1)合并有其他嚴重疾病，無法配合完成治療；(2)凝血障礙；(3)存在手術禁忌證。根據制定的納入及排除標準，最終納入74例股腘動脈硬化閉塞癥患者，均成功完成血管腔內治療，按照其血管腔內治療方式將其分為DCB組(n=29，紫杉醇DCB治療)、BMS組(n=22，金屬裸支架植入術治療)和POBA組(n=23，普通球囊擴張治療)。3組患者的年齡、性別等臨床特征比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者臨床特征對比

1.2 治療方法

1.2.1藥物治療 3組患者均接受抗血小板、擴血管、降脂及活血藥物治療，存在下肢潰爛或感染者接受抗生素治療，積極處理存在基礎疾病患者。

1.2.2腔內治療 3組患者根據術前影像結果及術中造影評估病變位置并選擇腔內治療方式，手術穿刺入路采用對側股動脈(逆穿)或同側股動脈(順穿)。穿刺前使用適量利多卡因于穿刺區域行局部浸潤麻醉，穿刺采用Seldinger技術，成功穿刺后置入5 F血管鞘，靜脈給予肝素(0.6～0.8 mg·kg-1，術中每小時追加10 mg)，對于逆穿患者則需“翻山”至對側下肢動脈后更換6 F血管鞘，經置入鞘管連接高壓注射器造影明確病變位置、長度及狹窄程度。造影后于路圖模式導絲與導管配合下通過股腘動脈病變段，經造影證實導管位于血管真腔內，并了解膝下動脈血運情況，確保髂動脈通暢且膝下動脈中至少1條通暢。根據造影情況選擇合適直徑、長度的普通球囊擴張導管給予病變段血管序貫球囊擴張，擴張后再次造影，評價擴張效果。根據普通球囊擴張后造影顯示有無殘余狹窄和影響血流動力學的限流性夾層，選擇進一步治療方式：(1)若未見明顯狹窄且無夾層存在，則手術結束，納入POBA組；(2)若血管殘余狹窄程度小于50%或存在非限流性夾層，選擇合適的紫杉醇DCB擴張3 min，納入DCB組；(3)殘余狹窄大于50%或存在限流性夾層，則置入合適的金屬裸支架，支架置入后根據造影情況選擇是否行后擴張處理，納入BMS組。

1.3 觀察指標

1.3.1Rutherford分級 記錄術前以及術后3、6、12個月的Rutherford分級變化，Rutherford分級標準見表2。

表2 Rutherford分級標準

1.3.2踝肱指數 踝肱指數是指同側踝部動脈與肱動脈收縮壓比值，記錄術前及術后1周、3、6、12個月患側踝肱指數。

1.3.3一期通暢率及再狹窄率 收集患者術后12個月的影像學結果，以此判斷一期通暢率及再狹窄率。一期通暢為隨訪期間靶血管血流通暢，無閉塞；再狹窄為靶血管管腔再次狹窄≥50%。狹窄率為100%減去狹窄動脈直徑與正常血管直徑之比。

1.3.4不良事件發生率 不良事件指患者在術中及術后隨訪過程中出現的與本次手術相關的并發癥。

1.3.5再干預率 再干預指在術后隨訪期間靶血管需要再次手術干預。

2 結果

2.1 Rutherford分級廣義估計方程分析顯示，處理主效應、時間主效應、處理效應與時間效應的交互作用有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較顯示，3組術后3、6、12個月的Rutherford分級較組內術前降低(P<0.05)；術后12個月，DCB組、BMS組的Rutherford分級較POBA組低(P=0.033，P=0.006)，而DCB組與BMS組間差異無統計學意義(P=0.410)。見表3。

表3 3組術前與術后3、6、12個月Rutherford分級比較(n)

2.2 術前與術后踝肱指數的變化重復測量資料的方差分析顯示，處理主效應、時間主效應、處理效應與時間效應的交互作用有統計學意義(P<0.05)。3組時間因素對踝肱指數的單獨效應有統計學意義(P<0.001)，經兩兩比較，3組術后1周、3、6、12個月的踝肱指數較術前均升高(P<0.001)。術前及術后1、3、6個月，3種治療方式對患者踝肱指數的單獨效應差異無統計學意義(P=0.910、P=0.144、P=0.190、P=0.198)；術后12個月，3組踝肱指數差異有統計學意義(P=0.005)，經兩兩對比，DCB組與BMS組踝肱指數高于POBA組(P=0.004，P=0.005)，但DCB組與BMS組差異無統計學意義。見表4。

表4 3組術前及術后1周、3、6、12個月踝肱指數對比

2.3 一期通暢率及再狹窄率3組術后12個月的一期通暢率及再狹窄率對比，差異有統計學意義(P<0.05)。術后12個月，DCB組與BMS組較POBA組一期通暢率高(P<0.001，P=0.010)，但DCB組與BMS組間一期通暢率差異無統計學意義(P=0.424)；術后12個月，DCB組較BMS組、POBA組再狹窄率低(P=0.012，P<0.001)，BMS組與POBA組再狹窄率差異無統計學意義(P=0.300)。見表5。

表5 3組術后12個月一期通暢率及再狹窄率對比[n(%)]

2.4 不良事件本研究中，整個隨訪期間無死亡及截肢事件發生，其余不良事件共發生10例，其中DCB組2例(6.90%)，BMS組4例(18.18%)，POBA組4例(17.39%)。3組間不良事件發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.943，P=0.436)。

2.5 再干預率術后12個月內行再次手術干預患者共15例，DCB組3例(10.34%)，BMS組4例(18.18%)，POBA組8例(34.78%)。術后12個月內3組間再干預率比較差異無統計學意義(χ2=4.551，P=0.098)。

3 討論

股腘動脈因其解剖部位的特殊性，具有低速率、高阻力血流特點，致該部位動脈斑塊易發生沉積，是ASO最常發生的部位[9]。目前，股腘動脈硬化閉塞疾病的首選治療方式為血管腔內治療，其具有創傷小、恢復快、安全性高且短期療效顯著等特點[4-10]，常用的腔內治療方式主要包括DCB、BMS、POBA等方式[11-12]。

本研究中，Rutherford分級是反映患者癥狀改善程度的指標。3組患者術后Rutherford分級較術前均改善，說明3種治療方式在改善癥狀上均具有一定的短期療效，Merinopoulos等[13]研究結果也支持本結論。然而，術后12個月時，DCB組、BMS組的Rutherford分級優于POBA組，說明在治療短段股腘動脈硬化閉塞癥中，DCB、BMS在維持癥狀改善方面的遠期效果優于POBA。Laird等[14]的研究結果提示DCB、BMS治療股腘動脈段硬化閉塞的持續有效性優于POBA，與本研究結果符合。踝肱指數、一期通暢率是反映患肢血流改善情況的主要指標。3組患者術后踝肱指數較術前均改善，說明3種治療方式對改善患肢血流均具有一定療效。通過組間對比發現，DCB組與BMS組在術后12個月的踝肱指數、一期通暢率均優于POBA組，Abdoli等[15]的meta分析結果支持本研究中的結果。綜上所述，在治療短段股腘動脈硬化閉塞癥中，DCB與BMS的短期療效相當且都優于POBA。再狹窄率是反映維持血管通暢效果的指標，然而，本研究結果發現，術后12個月的再狹窄率DCB組低于BMS組及POBA組，且BMS組與POBA組間差異無統計學意義。這一結果說明在維持血流通暢性方面，DCB以及BMS優于POBA，但是BMS與POBA均有較高的再狹窄風險。POBA作為血管腔內治療的基礎方式被廣泛應用，然而使用任何類型的球囊行POBA過程中都可能會對血管壁造成損傷，其特點是會導致斑塊及內膜的斷裂，進而形成夾層。Fujihara等[16]在一項共納入621例患者(748處新發股淺動脈病變)的多中心回顧性分析中發現其中42%的病變在行球囊血管成形術后出現嚴重夾層，而且夾層的形成會明顯影響靶血管的遠期通暢性，另外有文獻報道，股腘動脈的POBA術后6～12個月再狹窄率高達40%～60%[17]。因此，應用單純POBA治療股腘動脈硬化閉塞癥時，其對血管壁的損傷是導致其維持血管通暢效果較差且再狹窄率較高的主要原因。DCB與BMS均是在使用普通球囊對靶病變進行預擴張基礎上進行，目前臨床上常用的DCB多為紫杉醇藥物涂層球囊，紫杉醇是一種細胞毒性藥物，可以被血管壁吸收進而抑制血管內皮細胞和平滑肌細胞的增殖、遷移，從而可以更好地維持血管通暢并降低靶血管再狹窄的風險[18-19]，金屬裸支架能夠為靶血管提供更好的支撐力，且能夠遮擋球囊擴張后形成的夾層。因此，DCB附帶藥物的作用及金屬支架所提供的支撐力正是其在改善血流與維持通暢性方面優于POBA的主要原因。但是，紫杉醇DCB相對BMS的優點除了紫杉醇藥物的作用外，還在于其不會在動脈中留下任何異物，這就是“無異物殘留”的概念[20]。BMS由于支架本身作為異物留存于血管腔內，對血管壁產生持續刺激引起局部炎癥反應，導致內膜增生，形成支架內再狹窄(in-stent restenosis，ISR)，除此之外，股腘動脈由于其解剖位置的特殊性以及受到關節活動的影響，容易發生彎曲、外部扭轉以及擠壓，導致股腘動脈段行BMS治療后發生ISR、繼發性血栓、支架斷裂等的風險較高[20]。研究顯示，在股淺動脈慢性閉塞性病變TASC Ⅱ B級患者中應用金屬裸支架，其1 a一期通暢率為71.4%，2 a一期通暢率為61.4%[21]。因此，支架周圍的血管炎癥反應導致應用BMS治療的股腘動脈硬化閉塞癥患者的靶血管再狹窄率顯著升高，但是研究提示在靶血管預擴張后出現明顯限流性夾層或局部血管鈣化明顯者，BMS方式的治療效果優于DCB治療[20]。在治療短段股腘動脈硬化閉塞癥中，由于普通球囊擴張過程中對血管壁的損傷、金屬支架對血管壁的刺激所致的局部血管炎癥反應，導致了POBA、BMS治療方式其遠期再狹窄率較高，而DCB與BMS、POBA相比能夠降低靶血管的遠期再狹窄率，在維持靶血管遠期通暢性方面效果更加顯著，這支持本研究的結論。

綜上所述，在短段股腘動脈硬化閉塞癥的血管腔內治療中，DCB與BMS在改善癥狀、維持踝肱指數以及血管通暢性方面，其短期療效相當且均優于POBA治療，而DCB相對于BMS更明顯的優勢在于具有更低的再狹窄率，且BMS與POBA治療后再狹窄風險較高。同時，相對于BMS，DCB治療符合“無異物殘留”的原則，為靶病變血管腔內再干預提供了條件。