抗凝藥師參與住院患者華法林用藥管理的效果

張一，陳楠，華之卉，劉相端，劉秀梅

(鄭州人民醫(yī)院 藥學(xué)部，河南 鄭州 450000)

華法林是目前國內(nèi)外最常見的一種口服抗凝藥物，適應(yīng)證十分廣泛，主要用于心房顫動(dòng)、深靜脈血栓、肺栓塞、人工瓣膜置換術(shù)后等疾病的長期抗凝治療以及預(yù)防血栓形成[1]，但是臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)華法林的個(gè)體差異較大，受到年齡、營養(yǎng)、疾病類型、聯(lián)合用藥等多種因素的影響，很容易造成患者抗凝不足或者抗凝過度等情況，無法達(dá)到預(yù)期抗凝治療效果，并可增加出血等不良事件的發(fā)生[2]，因此加強(qiáng)華法林用藥管理和監(jiān)測十分必要。隨著臨床藥學(xué)的快速發(fā)展，臨床藥師越來越受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視，其以臨床為中心參與患者的治療和藥物的監(jiān)測工作，制定個(gè)性化用藥方案，為提高合理用藥和醫(yī)療質(zhì)量提供了重要保障[3-4]。本研究探討臨床抗凝藥師參與住院患者華法林用藥管理的臨床效果，為進(jìn)一步提高華法林用藥合理性和安全性提供臨床參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象選取2020年7月至2021年6月在鄭州人民醫(yī)院接受華法林治療的200例住院患者作為研究對象，所有患者均有華法林適應(yīng)證，自愿接受本研究且簽署知情同意書，排除肝、腎功能嚴(yán)重異常，存在華法林使用禁忌證或嚴(yán)重過敏、意識(shí)障礙、溝通交流障礙以及患有精神疾病史的患者。按照住院時(shí)間將其分為觀察組和對照組，其中2020年7―12月住院患者為對照組(100例)，男57例，女43例，年齡37～80(57.20±8.17)歲，疾病類型包括心房顫動(dòng)60例，深靜脈血栓19例，肺栓塞11例，人工瓣膜置換術(shù)后8例和其他2例；2021年1―6月住院患者為觀察組(100例)，男59例，女41例，年齡37～79(56.99±8.41)歲，疾病類型包括心房顫動(dòng)59例，深靜脈血栓21例，肺栓塞10例，人工瓣膜置換術(shù)后9例和其他1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方法兩組患者在住院期間根據(jù)病情使用華法林抗凝治療，以《華法林抗凝治療的中國專家共識(shí)》[5]作為指導(dǎo)。對照組患者未接受臨床藥師的管理和監(jiān)測，由醫(yī)生確定華法林的用法用量，護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行用藥知識(shí)宣教。觀察組患者在服用華法林期間，接受臨床抗凝藥師的管理和監(jiān)測。(1)臨床抗凝藥師與醫(yī)生做好溝通，詳細(xì)了解患者的基本情況、病情程度、既往病史以及治療方案等，并參與查房，結(jié)合臨床實(shí)際，為醫(yī)生制定華法林合理給藥方案給予臨床藥學(xué)方面的建議，為每名患者確定個(gè)體化國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)范圍，對于老年人、體弱、肝功能受損以及營養(yǎng)不良的患者，一般采用最低起始劑量。(2)臨床抗凝藥師也要為住院患者和家屬進(jìn)行用藥知識(shí)指導(dǎo)和健康教育，使其了解華法林抗凝的目的、重要性、用藥方法、注意事項(xiàng)以及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)；告知服藥時(shí)間應(yīng)固定，不得擅自調(diào)整劑量以及加服其他藥物，尤其是中藥類；服藥期間指導(dǎo)患者做到膳食平衡，適量吃些深綠葉蔬菜、谷物和動(dòng)物肝臟，保持維生素K攝入穩(wěn)定，盡可能避免飲食結(jié)構(gòu)的大幅改變以及進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)；臨床藥師向患者發(fā)放藥學(xué)科自制的華法林抗凝治療手冊，以加強(qiáng)對用藥相關(guān)知識(shí)的理解程度。(3)患者在開始服用華法林時(shí)，臨床抗凝藥師應(yīng)每天做好INR監(jiān)測，在達(dá)到治療范圍后，可逐漸減少至每周監(jiān)測2～3次，INR結(jié)果持續(xù)穩(wěn)定可再進(jìn)一步減少監(jiān)測次數(shù)，但是患者在調(diào)整華法林用量或者合并用藥發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)重新監(jiān)測INR，如果連續(xù)監(jiān)測INR結(jié)果在目標(biāo)范圍以外，應(yīng)分析產(chǎn)生的原因，例如飲食、病情、藥物相互作用等；同時(shí)臨床藥師也要主動(dòng)參與查房，觀察是否存在便血、尿血、經(jīng)血過多、淤青、嚴(yán)重的鼻出血/牙齦出血以及淺表損傷部位不斷滲出等異常出血情況，及時(shí)與醫(yī)生分析原因，尋找解決辦法。

1.3 觀察指標(biāo)(1)用藥有效性。記錄患者首次達(dá)到治療范圍的時(shí)間、INR達(dá)標(biāo)情況以及血栓發(fā)生情況。(2)用藥安全性。記錄患者治療期間發(fā)生出血事件的情況，包括皮膚瘀斑、牙齦出血、結(jié)膜出血、血尿、黑便以及消化道出血等。(3)用藥合理性。記錄患者治療期間出現(xiàn)劑量調(diào)整不規(guī)范、聯(lián)合用藥不合理以及停藥時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)惹闆r。(4)用藥滿意度。出院前對患者進(jìn)行用藥滿意度調(diào)查，采用科室自制問卷，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括非常滿意(3分)、滿意(2分)、一般(1分)和不滿意。

2 結(jié)果

2.1 用藥有效性觀察組患者華法林首次達(dá)到治療范圍的時(shí)間短于對照組，INR達(dá)標(biāo)率高于對照組，治療期間血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者用藥有效性比較

2.2 用藥安全性觀察組患者服用華法林期間，各種出血事件的情況的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者用藥安全性比較

2.3 用藥合理性觀察組患者服用華法林期間，劑量調(diào)整不規(guī)范、聯(lián)合用藥不合理和停藥時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)扔盟幉缓侠砬闆r發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者用藥合理性比較[n(%)]

2.4 用藥滿意度觀察組患者出院前用藥滿意度評分[(2.91±0.35)分]高于對照組[(2.57±0.71)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.272，P<0.001)。

3 討論

華法林是臨床最常用的一種口服抗凝藥物，胃腸道吸收快，生物利用度較高，抗凝療效確切，越來越多地被醫(yī)生所認(rèn)識(shí)和接受，但是受各種因素的影響，華法林的劑量反應(yīng)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)很大的波動(dòng)，不僅會(huì)對抗凝治療的有效性產(chǎn)生影響，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較大，導(dǎo)致各種不良后果的發(fā)生，因此如何正確使用華法林，并在用藥期間合理監(jiān)測并調(diào)整劑量，成為醫(yī)生經(jīng)常面臨的臨床問題[6]。臨床藥學(xué)是基礎(chǔ)藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的一門科學(xué)，以患者為對象，研究藥物與機(jī)體相互作用和應(yīng)用規(guī)律，以提高患者用藥合理性，最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效，確保用藥安全性，是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作的重點(diǎn)，對于醫(yī)療質(zhì)量的提高具有重要意義[7-8]。

華法林用藥有效性和安全性的評估依賴于INR指標(biāo)，其是根據(jù)凝血酶原時(shí)間和測定試劑的國際敏感指數(shù)推算出來，如果INR高于目標(biāo)上限時(shí)，患者出血危險(xiǎn)性急劇增加，而低于目標(biāo)下限時(shí)，則栓塞危險(xiǎn)性顯著增加[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者華法林首次達(dá)到治療范圍的時(shí)間短于對照組，INR達(dá)標(biāo)率高于對照組，并且治療期間血栓發(fā)生率較對照組降低，這與既往研究結(jié)果[10-11]相符，發(fā)現(xiàn)臨床藥師參與下可加快INR達(dá)標(biāo)時(shí)間，有效增加華法林抗凝有效率，本研究進(jìn)一步說明了臨床抗凝藥師參與患者的查房、會(huì)診以及用藥監(jiān)測等工作，制定個(gè)體化給藥方案，使得華法林盡快達(dá)到治療范圍，同時(shí)主動(dòng)與醫(yī)生配合，調(diào)整華法林的使用劑量，將INR控制在合理范圍內(nèi)，既可以達(dá)到抗凝效果，也保證了較小的出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在服藥期間出血事件的發(fā)生率低于對照組，未增加皮膚瘀斑、牙齦出血、結(jié)膜出血、血尿、黑便以及消化道出血等危險(xiǎn)性，在一定程度上會(huì)影響服藥依從性。

華法林的安全劑量范圍較小，因此在患者服藥過程中，需要進(jìn)行有效的監(jiān)督管理，避免各種用藥不合理的情況發(fā)生[12]，例如華法林劑量調(diào)整不規(guī)范、聯(lián)合用藥不合理以及停藥時(shí)機(jī)不當(dāng)，均會(huì)影響藥物的抗凝效果，導(dǎo)致血栓或者出血等不良事件的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者服用華法林期間，劑量調(diào)整不規(guī)范、聯(lián)合用藥不合理和停藥時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)扔盟幉缓侠砬闆r發(fā)生率均低于對照組，這與劉國棟等[13]、陳國梅等[14]的結(jié)果相符，二者分別發(fā)現(xiàn)臨床藥師干預(yù)后，能夠有效減少急性肺栓塞和腫瘤科不合理用藥的現(xiàn)象，充分體現(xiàn)了臨床藥學(xué)的工作價(jià)值。本研究則進(jìn)一步說明了臨床抗凝藥師通過對住院患者提供全程藥學(xué)服務(wù)，包括用藥前的用藥評估和出血風(fēng)險(xiǎn)評分，以確定個(gè)體化用藥方案，同時(shí)在用藥期間規(guī)律性監(jiān)測INR變化，合理地進(jìn)行華法林使用劑量調(diào)整以及聯(lián)合用藥方案制定，另外臨床藥師在患者住院期間，也承擔(dān)起用藥教育的責(zé)任，積極開展抗凝治療宣教，使患者和家屬了解華法林相關(guān)的出血危險(xiǎn)因素和自我監(jiān)督管理的重要性，進(jìn)而保證華法林的藥物作用。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者出院前對華法林用藥滿意度的評分高于對照組，也更能說明臨床抗凝藥師用藥干預(yù)的重要性，其能與醫(yī)生有效配合，提高患者住院期間用藥的規(guī)范性，確?？鼓委煱踩?、有效，因此得到患者和家屬的充分認(rèn)可。

綜上所述，臨床抗凝藥師干預(yù)后，能夠有效改善住院患者華法林用藥的有效性和安全性，避免各種不合理現(xiàn)象的發(fā)生，提高抗凝用藥治療的滿意度。今后臨床藥師要進(jìn)一步加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)和監(jiān)督管理，同時(shí)積極創(chuàng)新工作方法，為臨床提供更好的藥學(xué)服務(wù)。