Maisonneuve骨折影像學特點

王雙磊，雷哲，王少華，魏瑄，王愛國

(鄭州市骨科醫院 a.關節病Ⅱ科；b.下肢骨科Ⅱ，河南 鄭州 450052)

Maisonneuve骨折(Maisonneuve fracture of the fibula，MFF)是一種罕見多變、特殊類型的踝關節損傷。1840年，法國外科醫生Jules Germain Francois首次描述了一種由于踝關節外旋導致腓骨近端骨折、下脛腓聯合韌帶和三角韌帶斷裂的踝關節損傷，后來將這種踝關節損傷命名為MFF[1]。根據踝關節骨折的Lauge-Hansen分型，經典的MFF屬于旋前-外旋Ⅲ度或Ⅳ度骨折[2]。踝關節在旋前-外旋力的作用下，內踝結構首先受到損傷，然后下脛腓前韌帶(anterior inferior tibiofibular ligament，AITFL)受到損傷，包括AITFL斷裂或韌帶附著點撕脫骨折，隨著作用力繼續存在，依次出現骨間膜斷裂、腓骨近端骨折。如果暴力持續存在，可能會導致后踝結構損傷，包括后踝骨折、脛骨后結節撕脫骨折(Volkmann骨折)或下脛腓后韌帶(posterior inferior tibiofibular ligament，PITFL)斷裂[3]。因此，經典的MFF的基本特征為踝關節內側結構損傷、下脛腓聯合韌帶損傷和腓骨近端骨折。Van等[4]報道了3例腓骨近端螺旋形骨折伴同側下脛腓聯合損傷，但內踝結構完整的一種特殊類型的MFF。Bissuel等[5]報道了1例脛腓近端關節脫位，伴下脛腓前聯合韌帶和踝關節內側結構損傷的一種特殊類型的MFF。因此，關于MFF是否肯定伴有內側結構損傷和腓骨近端骨折一直存在爭議。MFF患病率較低，影像學表現多變，不同臨床影像學表現的MFF相關的損傷機制和病理變化可能有所不同。本文回顧性分析54例MFF患者患側踝關節正側位和脛腓骨正側位X線片、踝關節三維計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、踝關節磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和術中探查情況的臨床資料，為MFF損傷機制分析和治療提供影像學依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料本研究已通過鄭州市骨科醫院醫學倫理委員會批準。回顧性分析2015年1月至2021年1月鄭州市骨科醫院收治的54例MFF患者資料，其中男40例，女14例，年齡18～61(50.45±15.12)歲，左側骨折26例，右側骨折28例。致傷原因：交通事故傷8例，扭傷25例，高處墜落傷21例。54例患者行患側踝關節正位、踝穴位和患側脛腓骨正側位X線檢查，42例患者行踝關節CT掃描并三維重建。18例患者行踝關節MRI檢查。46例患者行切開復位內固定治療。(1)納入標準：①下肢外傷史且患者受傷到住院時間<2周；②體格檢查顯示腓骨近端和踝關節壓痛；③至少有踝關節和腓骨近端X線，踝關節CT和踝關節MRI影像資料中的1種；④腓骨近端1/3結構損傷同時伴有同側踝關節損傷。(2)排除標準：①年齡<18歲；②合并踝關節骨性、痛風性、類風濕性關節炎；③既往有踝關節嚴重外傷史、手術史。

1.2 觀察指標所有MFF患者患側踝關節正側位和脛腓骨正側位X線、三維CT、MRI和術中探查的結果資料進行記錄和分析如下：

1.2.1腓骨近端損傷情況 分別記錄腓骨近端骨折部位、類型和骨折線的方向。腓骨近端骨折部位：腓骨頸、腓骨頸與腓骨近段1/3之間(中間型)、腓骨近段1/3與腓骨干交界處(交界型)。腓骨近端骨折類型：粉碎型骨折(骨折塊≥3)和單純螺旋形骨折。腓骨近端骨折線方向：將腓骨橫斷面分為4個象限：前外，前內，后外和后內。(1)下內后到上外前：脛腓骨正位片顯示骨折線從腓骨下內緣到上外緣延伸，側位片顯示骨折線從下后緣到上前緣延伸。(2)下內前到上外后：脛腓骨正位片顯示骨折線從腓骨下內緣到上外緣延伸，側位片顯示骨折線從下前緣到上后緣延伸。(3)下外后到上內前：脛腓骨正位片顯示骨折線從腓骨下外緣到上內緣延伸，側位片顯示骨折線從下后緣到上前緣延伸。(4)下外前到上內后：脛腓骨正位片顯示骨折線從腓骨下外緣到上內緣延伸，側位片顯示骨折線從下前緣到上后緣延伸。

1.2.2踝關節內側結構損傷情況 踝關節內側結構損傷包括內踝骨折和或三角韌帶損傷。根據踝關節X線將內踝骨折分為骨折和非骨折。根據踝關節三維CT檢查結果將內踝骨折[6]分型。Ⅰ型為內踝無骨折或有撕脫骨折；Ⅱ型為前丘骨折累及不同范圍后丘；Ⅲ型為后丘骨折伴或不伴前丘骨折；Ⅳ型為內踝粉碎骨折。根據踝關節MRI和術中探查情況將三角韌帶損傷情況分為：韌帶完整，MRI顯示韌帶連續均勻低信號或術中探查韌帶完整；韌帶部分斷裂，MRI顯示韌帶連續性未見完全斷裂，周圍出現高信號強度的水腫出血區或術中探查顯示韌帶周圍被出血水腫包圍，但韌帶未見完全斷裂；韌帶完全斷裂，MRI顯示韌帶連續性完全中斷，周圍出現水腫和出血區或術中探查顯示韌帶完全斷裂。

1.2.3脛腓聯合韌帶損傷情況 下脛腓聯合韌帶包括AITFL、PITFL、骨間韌帶和脛腓橫韌帶，損傷包括韌帶斷裂和韌帶附著點的撕脫骨折。根據踝關節三維CT檢查結果將AITFL從脛骨遠端前結節(Tillaux-Chaput)撕脫骨折稱為Tillaux-Chaput骨折；AITFL從腓骨遠端前結節(Wagstaffe)撕脫骨折稱為Wagstaffe骨折；PITFL從脛骨遠端后結節撕脫骨折稱為Volkmann骨折。根據踝關節MRI和術中探查情況將下脛腓聯合韌帶損傷情況分為：韌帶完整，MRI顯示韌帶連續均勻低信號強度或術中探查韌帶完整；韌帶部分斷裂，MRI顯示韌帶連續性未見完全斷裂，周圍出現高信號強度的水腫出血區或術中探查顯示韌帶周圍被出血水腫包圍，但韌帶未見完全斷裂；韌帶完全斷裂，MRI顯示韌帶連續性完全中斷，周圍出現水腫和出血區或術中探查顯示韌帶完全斷裂。

1.2.4踝關節后踝結構損傷情況 踝關節后踝結構損傷包括后踝骨折和或下脛腓后韌帶損傷。根據踝關節X線將后踝骨折分為：骨折和非骨折。根據踝關節三維CT檢查結果將后踝骨折[7]分型。Ⅰ型為切跡外骨折，脛骨腓切跡未受累；Ⅱ型為后外側骨折，骨折主要累及脛骨腓切跡的后1/4～1/3；Ⅲ型為后踝兩部分骨折，后內側骨折線延伸至內踝后丘或丘間溝，外側骨折塊主要累及脛骨腓切跡的后1/4～1/3；Ⅳ型為后外側大三角形骨折，骨折線主要累及脛骨遠端內后緣和腓切跡的后1/3～1/2，呈三角形。根據踝關節MRI和術中探查情況將PITFL損傷形態分為：韌帶完整，MRI顯示韌帶連續均勻低信號強度或術中探查韌帶完整；韌帶部分斷裂，MRI顯示韌帶連續性未見完全斷裂，周圍出現高信號強度的水腫出血區或術中探查顯示韌帶周圍被出血水腫包圍，但韌帶未見完全斷裂；韌帶完全斷裂，MRI顯示韌帶連續性完全中斷，周圍出現水腫和出血區或術中探查顯示韌帶完全斷裂。

2 結果

2.1 腓骨近端骨折腓骨近端骨折部位：累及腓骨頸11例，累及中間型30例，累及交界型13例。腓骨近端骨折類型：粉碎型骨折(骨折塊≥3)10例，單純螺旋形骨折43例。腓骨近端骨折線方向：下內后到上外前45例，下內前到上外后2例，下外后到上內前4例，下外前到上內后2例。1例患者骨折位于腓骨近段1/3與腓骨干交接處，骨折線屬于橫行鋸齒狀。見圖1。

A、B為下內后到上外前；A為脛腓骨正位片顯示骨折線從腓骨下內緣到上外緣延伸；B為側位片顯示骨折線從下后緣到上前緣延伸；C、D為下內前到上外后；C為脛腓骨正位片顯示骨折線從腓骨下內緣到上外緣延伸；D為側位片顯示骨折線從下前緣到上后緣延伸；E、F為下外后到上內前；E為脛腓骨正位片顯示骨折線從腓骨下外緣到上內緣延伸；F為側位片顯示骨折線從下后緣到上前緣延伸；G、H為下外前到上內后；G為脛腓骨正位片顯示骨折線從腓骨下外緣到上內緣延伸；H為側位片顯示骨折線從下前緣到上后緣延伸；I、J為橫行鋸齒狀。

2.2 踝關節內側結構損傷踝關節X線檢查顯示：27例患者存在內踝骨折，27例患者內踝未發現骨折線。27例內踝未發現骨折線的患者經CT、MRI和術中探查發現3例患者內踝結構完整，8例患者存在韌帶附著點撕脫骨折，16例患者三角韌帶完全斷裂。踝關節三維CT檢查顯示：16例患者無內踝骨折，8例患者存在三角韌帶脛骨附著點撕脫骨折，Ⅱ型內踝骨折15例，Ⅲ型內踝骨折3人，Ⅳ型內踝骨折1人。踝關節MRI檢查顯示：3例患者內踝結構完整，2例患者存在三角韌帶不完全損傷，13例患者三角韌帶完全斷裂。X線、三維CT、MRI及術中探查發現35例患者存在內踝骨折，16例患者三角韌帶完全斷裂，3例患者內踝結構完整。見圖2。

A、B為三角韌帶脛骨附著點撕脫骨折；C、D為Ⅱ型內踝骨折；E、F為Ⅲ型內踝骨折；G、H為Ⅳ型內踝骨折。

2.3 下脛腓韌帶損傷踝關節三維CT顯示：36例患者脛腓間隙增寬伴腓骨遠端外旋，5例患者存在Tillaux-Chaput結節撕脫骨折，6例患者存在Volkmann骨折。踝關節MRI顯示：18例患者顯示AITFL斷裂，1例患者顯示PITFL斷裂。術中探查(直視、外旋和Hook試驗)：46例接受手術治療患者均發現AITFL完全破裂。三維CT、MRI及術中探查(直視、外旋和Hook試驗)綜合評估發現54例患者均存在AITFL完全斷裂。見圖3。

A為Tillaux-Chaput結節撕脫骨折；B為Volkmann骨折；C為AITFL斷裂；D為PITFL斷裂。

2.4 踝關節后側結構損傷踝關節X線檢查顯示：42例患者存在后踝骨折，12例患者后踝未發現骨折線。12例后踝未發現骨折線的患者經CT、MRI和術中探查發現3例患者存在后踝骨折，1例患者存在PITFL斷裂。踝關節三維CT檢查顯示：Ⅰ型骨折3人；Ⅱ型骨折29人；Ⅲ型骨折6人；Ⅳ型骨折4人。踝關節MRI檢查顯示：15例患者存在后踝骨折，2例患者存在PITFL不完全斷裂，1例患者PITFL完全斷裂。X線、三維CT、MRI及術中探查發現45例患者存在后踝骨折，2例患者存在PITFL不完全斷裂，1例患者存在PITFL完全斷裂，6例患者后踝結構完整。見圖4。

A、B為Ⅰ型骨折；C、D為Ⅱ型骨折；E、F為Ⅲ型骨折；G、H為Ⅳ型骨折。

3 討論

下肢受傷時，足處于旋前位，距骨在外旋力的作用下，內踝結構首先受到損傷，表現為內踝骨折或三角韌帶損傷，繼而發生下脛腓韌帶損傷；作用力繼續作用于踝關節，導致腓骨下脛腓聯合水平以上發生螺旋形或斜行骨折，側位X線片上腓骨骨折線多從前上緣到后下緣；踝關節繼續受到外旋力的作用，導致下脛腓后韌帶或后踝骨折[2]。因此旋前-外旋Ⅲ度踝關節骨折表現為腓骨下脛腓聯合水平以上發生螺旋形或斜行骨折，側位X線片上腓骨骨折線多從前上緣到后下緣。旋前-外旋Ⅳ度表現為下脛腓后韌帶或后踝骨折[2]。經典的MFF屬于旋前-外旋Ⅲ度或Ⅳ度骨折。本研究顯示，54例MFF患者均存在腓骨近端骨折，其中粉碎型骨折(骨折塊≥3)10例，單純螺旋形骨折43例，橫行骨折1例。He等[8]通過對41例MFF患者進行回顧性分析，發現41例患者均存在腓骨近端骨折，這與本研究結果一致。但也有研究表明，MFF并不一定存在腓骨近端骨折，Bissuel等[5]報道了1例近端脛腓關節脫位，伴AITFL和踝關節內側結構損傷的特殊類型的MFF，這可能是由膝關節軸向外翻應力和踝關節外旋力共同作用引起。Wilson等[9]報道了1例外側脛骨平臺骨折合并AITFL損傷的特殊類型的MFF，這種損傷可能是由單純的軸向載荷引起，該載荷導致脛骨平臺骨折并向下延伸到骨間膜，導致骨間膜和聯合韌帶的剪切損傷。Liu等[10]報道了1例腓骨近端無骨折，踝關節內側結構、骨間膜和AITFL損傷的特殊類型的MFF，這可能是踝關節受到旋前-外旋力的作用，導致踝關節內側結構和AITFL損傷，同時力沿著骨間膜繼續向腓骨近端傳導，導致骨間膜損傷，作用力未能達到腓骨近端骨折閾值，則腓骨近端未發生骨折。

腓骨骨折線的方向是判斷踝關節損傷機制的依據之一。旋前-外旋Ⅲ度踝關節骨折側位X線片上腓骨骨折線多從前上緣到后下緣。本研究分析表明，有50例患者的腓骨骨折線在側位X線片上顯示從前上到后下。旋后外旋型踝關節骨折側位X線片上腓骨骨折線多從前下到后上，有4例患者的腓骨骨折線在側位X線片上顯示從前下到后上。因此，MFF骨折是由距骨相對于脛骨垂直方向的外旋引起，踝關節旋前和旋后引起的腓骨骨折方向是不同的。He等[8]對41例MFF的腓骨骨折線進行分析，26例患者腓骨骨折線在正位片顯示從下內緣到上外緣，35例患者腓骨骨折線在脛腓骨側位片顯示從后下緣到前上緣。Pankovich[11]對17例MFF患者進行研究表明，2例患者腓骨近端骨折線從前下至后上方向延伸，這與本研究類似，表明MFF損傷機制包括踝關節旋前-外旋和旋后-外旋。1例患者骨折位于腓骨近段1/3與腓骨干交接處，骨折線屬于橫行鋸齒狀，可能的損傷機制是暴力直接作用于腓骨骨折處。

踝關節內側結構主要由骨性內踝和淺、深層三角韌帶組成，在維持踝關節穩定性方面發揮著重要作用。生物力學研究表明，在踝關節處于負重位的情況下，踝關節內側結構是對抗踝關節外翻和旋轉扭力的主要裝置，深層三角韌帶是限制距骨外旋的主要結構[12]。通過X線檢查評估內踝骨折情況，本研究發現54例患者中27例患者存在內踝骨折，進一步檢查表明，27例X線未顯示骨折的患者中有8例患者存在韌帶附著點的撕脫骨折，內踝骨折陽性率為64.81%(35/54)；3例患者內踝結構完整(3/54，5.56%)。He等[8]對41例MFF患者進行回顧性分析發現，有30例患者存在內踝骨折，內踝骨折陽性率為73.17%；1例患者內踝結構完整(1/41，2.44%)。根據彭建光等[6]的內踝骨折三維CT分型，MFF患者中內踝前丘骨折累及不同范圍后丘骨折所占病例最多(15/42，35.71%)。Morris等[13]對5例急性MFF患者進行MRI檢查發現所有患者都存在三角韌帶淺層損傷，3例患者存在三角韌帶深層斷裂，1例患者存在三角韌帶部分斷裂，1例患者三角韌帶深層完整。本研究表明，16例患者三角韌帶完全斷裂，其中8例患者存在韌帶附著點的撕脫骨折不伴有骨折塊的脫落，2例患者三角韌帶不完全斷裂，3例患者內踝結構完整。這表明本研究結果與Morris等[13]的分析類似，內踝結構完整可以存在于MFF患者。踝關節損傷機制中，內踝結構損傷順序是判斷踝關節損傷的依據之一，在旋前-外旋損傷中，內側結構往往最先受損，在旋后-外旋損傷中，內側結構往往最后發生。本研究中，3例患者內踝結構完整，符合旋后-外旋損傷機制特征。MFF踝關節內側結構損傷表現形式各異，在內踝無明顯骨折或有撕脫骨折的情況下，需要明確三角韌帶的損傷情況。踝關節正位X線檢查顯示內踝間隙明顯增寬表明三角韌帶斷裂。但是對于X線片上踝穴基本沒有增寬的病例，三角韌帶是否損傷決定了治療的策略。由于三角韌帶深層主要附著在內踝后丘及后側部分，所以當丘下骨折主要為前丘骨折時，三角韌帶深層仍有斷裂的可能。因此，每種損傷機制引起的損傷表現形式可能不一樣，這對患者的內踝治療具有指導意義。

下脛腓聯合韌帶包括AITFL、PITFL、骨間韌帶和脛腓橫韌帶，其中AITFL較薄弱，其損傷多表現為韌帶斷裂，PITFL較堅韌，其損傷多表現為韌帶附著點撕脫骨折。下脛腓聯合在維持踝關節穩定性方面發揮著重要作用。單獨切斷AITFL可造成2.3 mm的下脛腓分離[14]。距骨側方移位1 mm或腓骨遠端外旋3度，會使脛距關節接觸面減少42%[15]。踝關節X線片上，脛腓間距>6 mm，內踝間距/脛距關節間距>1或內踝間距>4 mm可作為診斷下脛腓聯合損傷的指標，但個體存在差異，這些指標不能完全準確反映下脛腓聯合損傷[16]。因此，本研究通過三維CT、MRI和術中探查(直視、外旋和Hook試驗)綜合評估，發現54例MFF患者均存在AITFL斷裂。其他研究也表明，在MFF患者中均存在AITFL損傷[8,13]。骨間膜是連接脛骨和腓骨的纖維結構，可以防止腓骨向外側移動，不能限制腓骨旋轉和矢狀位移位。小腿MRI檢查可以顯示骨間膜，但臨床踝關節損傷病人不常規行小腿MRI檢查，因此本回顧性研究中，只有5例MFF患者有小腿MRI檢查資料。對這些資料進行研究發現，5例MFF患者均存在骨間膜損傷。He等[8]對5例MFF患者小腿MRI影像學表現進行分析發現，骨間膜損傷遠端距脛骨遠端關節面6～9 cm，平均6.6 cm，骨間膜破裂范圍與腓骨骨折端不在一個水平面。這與本研究類似，因此建議MFF患者常規進行小腿MRI檢查，為MFF損傷機制分析和治療提供影像學依據。

影像學研究是疾病診斷治療重要方法[17]。踝關節受傷機制不同，踝關節損傷類型各異[18]。MFF的特點是腓骨近端骨折和AITFL斷裂。內踝骨折、三角韌帶斷裂、后踝骨折和其他結構損傷可同時出現在MFF中，也可以單獨出現或不出現在MFF中。X線在診斷MFF中具有一定的假陰性率，因此建議踝關節骨折病人需進行仔細的體格檢查、CT和MRI。MFF由外旋力引起，損傷表現形式各異，因此影像學表現不同，對治療具有重要的指導意義。