腰椎間盤突出癥患者術后神經功能恢復不良的相關因素

孫秀欽，馬遠，李含

(南陽市中心醫院 骨科，河南 南陽 473000)

95%的腰椎間盤突出癥患者有腰腿痛和坐骨神經痛癥狀，影響患者的日常生活[1]。既往研究表明，患者經保守治療后若神經根受壓迫未能得到有效緩解，應及時采取手術治療，可獲得滿意的效果[2]。其中經皮椎間孔鏡手術通過椎間孔進行椎管內摘除髓核，能夠釋放和緩解神經根壓迫，且該手術創傷小，符合臨床微創理念[3]。但術后仍有部分患者癥狀改善不明顯、神經功能恢復不良的情況，需進行二次手術，增加了患者的痛苦。現階段，臨床研究多關注于腰椎間盤突出癥患者術后療效和安全性，較少探討影響術后神經功能恢復不良的因素。因此，積極探尋影響腰椎間盤突出癥患者術后神經功能恢復不佳的相關因素已成為近年研究熱點。基于此，本研究將探究影響腰椎間盤突出癥患者術后神經功能恢復不良的有關因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用前瞻性隊列研究方法，對南陽市中心醫院2018年2月至2021年12月收治的224例腰椎間盤突出癥患者進行前瞻性研究。(1)納入標準：①符合《脊柱外科學》[4]中腰椎間盤突出癥診斷，且經體格檢查、影像學檢查確診；②于本院接受經皮椎間孔鏡手術治療；③術后均接受6個月隨訪，依從性較好；④簽署知情同意書。(2)排除標準：①中轉開腹；②既往存在腰椎間盤外傷史或手術史；③合并其他脊柱疾病，如脊柱結核、脊柱腫瘤等；④伴有精神障礙，依從性較差；⑤合并其他部位骨折。(3)剔除標準：中途退出研究。

1.2 研究方法

1.2.1神經功能恢復情況評估及分組方法 術后6個月，患者神經功能恢復情況依據美國脊髓損傷協會(American spinal injury association，ASIA)神經功能分級[5]評估：其中骶區感覺及運動功能基本喪失，完全性損害為A級；神經平面以下運動功能喪失，但有感覺功能，不完全性損害為B級；神經平面以下有感覺及運動功能，但一半以上關鍵肌肌力<3級，不完全性損害為C級；神經平面以下有感覺及運動功能，一半以上關鍵肌肌力≥3級，不完全性損害為D級；感覺和運動功能基本正常，但可以有異常反射為E級；其中E級為神經功能恢復良好，納入良好組，其余的納入不良組。

1.2.2一般資料統計分析方法 由研究人員在國內相關研究基礎上自行設計一般資料填寫表，詢問并記錄患者相關資料，包括：性別(男、女)、年齡(≥50歲、<50歲)、病程(>6個月、≤6個月)、椎間盤突出類型(突出型、脫出型)、合并腰椎不穩(是、否)、合并神經根粘連(是、否)、術后早期康復訓練(有、無)。

1.2.3術前疼痛程度 依據視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[6]評估術前疼痛程度，由研究人員選取長10 cm的標尺，一端記作0分代表無疼痛，一端記作10分代表劇烈疼痛，中間不同區域代表不同疼痛程度，患者依據自身疼痛情況在標尺上標記，由研究人員根據患者標記位置打分，總分0～10分，分值越高說明疼痛程度越嚴重。

2 結果

2.1 腰椎間盤突出癥患者術后神經功能恢復情況術后6個月期間，4例患者中途退出實驗，最終有220例患者納入此次研究，220例腰椎間盤突出癥患者中男157例，女63例；年齡34～59歲，平均(46.54±3.69)歲；病程3～10個月，平均(6.35±1.12)個月。且經評估40例神經功能恢復不良，占比為18.18%(40/220)；180例神經功能恢復良好，占比為81.82%(180/220)。

2.2 一般資料不良組病程、椎間盤突出類型、合并神經根粘連與良好組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；組間其他一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

2.3 術前VAS評分不良組術前VSA評分(6.32±0.86)分，高于良好組[(5.16±0.72)分]，差異有統計學意義(t=8.884，P<0.001)。

2.4 腰椎間盤突出癥患者術后神經功能恢復不良的影響因素logistic回歸分析將腰椎間盤突出癥患者術后神經功能恢復情況作為因變量(不良=1，良好=0)，將初步比較差異有統計學意義的變量(病程、椎間盤突出類型、合并神經根粘連、術前VAS評分)作為自變量并賦值說明，見表2。經logistic回歸分析，結果顯示，病程>6個月、突出型椎間盤、合并神經根粘連、術前VAS評分高均是腰椎間盤突出癥患者術后神經功能恢復不良的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 腰椎間盤突出癥患者術后神經功能恢復不良的影響因素logistic回歸分析

3 討論

據流行病學報道，腰椎間盤突出癥發生率日益升高，發病率在2%～3%，且逐漸呈年輕化趨勢，好發于年齡在20～50歲的男性，男女發病比例約為4∶1[7]。有文獻報道，10%～12%的腰椎間盤突出癥患者經保守治療的效果欠佳，需及時接受手術治療[8]。經皮椎間孔鏡手術相較于傳統手術，能夠減輕腰椎后柱結構損傷，有利于預后恢復[9]。但術后仍有患者神經功能恢復不良，容易引起肢體麻木、感覺障礙等癥狀，影響手術療效，不利于遠期預后。胥成平等[10]研究表明，腰椎間盤突出癥患者術后神經功能恢復不良發生率為18.75%。本研究結果顯示，220例腰椎間盤突出癥患者中40例神經功能恢復不良，發生率為18.18%，與上述研究相似，說明腰椎間盤突出癥患者術后神經功能恢復不良的風險偏高。因此，積極探尋影響腰椎間盤突出癥患者術后神經功能恢復不良的影響因素，對改善神經功能恢復情況至關重要。

本研究顯示，病程>6個月患者術后神經功能恢復不良的風險高于病程≤6個月患者。這可能是由于病程越長，患者神經組織受壓迫的時間越久，長期的缺氧、缺血容易造成不可逆轉的損傷，導致神經組織繼發變性及纖維化，增加腰椎間盤退變嚴重程度，進而影響手術療效[11]。有文獻指出，腰椎間盤突出癥屬于進展性疾病，患者采用經皮椎間孔鏡治療的最佳病程應≤6個月[12]。對此，建議臨床應在術前仔細詢問患者病情信息，為病程長的患者商討針對性的治療方案，考慮保守及手術綜合干預，以促進術后神經功能恢復。

突出型和脫出型是腰椎間盤突出癥的主要突出類型，突出型椎間盤發病機制多為椎間盤退變，脫出型椎間盤多為明顯的外傷暴力。相關文獻表明，突出型椎間盤臨床癥狀相對較輕，但纖維環退變嚴重，脫出型椎間盤臨床癥狀嚴重，但纖維環退變較輕[13]。纖維環退變、破壞嚴重容易降低患者脊柱穩定性，增加術后復發風險，影響術后神經功能恢復。對此，建議臨床應在術前對患者突出類型進行分類，針對突出型患者術中減少對骨軟組織的損傷，術后規范進行康復鍛煉，以改善術后神經功能。

本研究中，合并神經根粘連的患者較未合并神經根粘連患者術后神經功能恢復不良的風險更高。主要原因在于合并神經根粘連會牽扯壓迫神經，還能夠限制患者脊髓和神經根活動，引起根性坐骨神經痛，影響壓迫神經恢復[14]。對此，建議臨床應重視術后并發癥的預防，加強早期康復鍛煉，促進神經根周圍血液循環，減少神經根粘連的發生，從而促進術后神經功能的恢復。本研究中，術前VAS評分高的患者術后神經功能恢復越差。分析原因可能與術前疼痛機制相關，術前炎癥刺激、神經根受壓、脊柱序列不穩等都能夠促使患者腰腿疼痛，而長期疼痛刺激容易引起腰椎間盤局部軟組織慢性疲勞，不利于術后神經功能恢復[15]。對此，建議臨床應重視對患者術前疼痛的控制，可指導患者術后臥床休息；同時采取有效的鎮痛方案緩解患者疼痛程度，以改善術后神經功能恢復。

綜上所述，腰椎間盤突出癥患者術后神經功能恢復不良可能與病程>6個月、突出型椎間盤、合并神經根粘連、術前VAS評分高等因素有關，未來臨床應針對上述影響因素制定針對性干預方案，以改善術后神經功能恢復情況。