目標導向護理在Stanford A型主動脈夾層術后的應用效果

王永婷，朱永慧，馬夢丹，李曉召，郭敏

(河南省胸科醫院 a.心血管外科重癥監護病房;b.護理部，河南 鄭州 450003)

主動脈夾層是指主動脈內膜破裂致主動脈壁層分離，形成真腔和假腔的一種潛在致命的大血管急癥和危重疾病，主動脈壁撕裂是猝死的主要原因[1]。依據主動脈內膜破口的解剖位置和夾層累及程度分為Stanford A型和B型，其中A型累及升主動脈，約占65%[2-3]。研究顯示，未經治療的Stanford A型主動脈夾層患者院前病死率約50%[4]，在癥狀出現后，僅接受藥物治療的患者死亡率每小時增加1%～2%[4-5]，2 d內達到30%～68%，在2周內達到49%～73%，因此，手術是首選的治療方法[4]。但由于手術方式復雜，需在低溫體外循環下進行，術后并發癥發生率較高，嚴重影響患者的康復及生活質量，增加經濟負擔，甚至威脅患者的生命[6]。因此，提高Stanford A型主動脈夾層患者術后救治和管理水平具有十分重要的意義。本研究采用目標導向護理對Stanford A型主動脈夾層術后患者進行綜合干預，以期提高護理質量，保障患者安全，促進Stanford A型患者術后康復。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用非同期對照試驗，選取河南省胸科醫院2020年8月1日至2021年7月31日Stanford A型主動脈夾層術后入住心血管外科重癥監護室(cardiac surgical intensive care unit，CSICU)的121例患者。(1)納入標準：①經主動脈計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)診斷為Stanford A型主動脈夾層；②接受外科手術治療后轉入CSICU；③18周歲以上。(2)排除標準：①基礎病情兇險、術前死亡、臨床資料不完整；②術前合并意識障礙、抑郁癥、焦慮癥等精神疾病；③合并腦卒中、顱腦損傷、脊髓損傷、氣胸；④存在免疫缺陷疾病或肝、腎功能不全；⑤嚴重視聽障礙等無法有效溝通。將2020年8月1日至2021年1月31日的61例患者納入對照組，將2021年2月1日至7月31日的60例患者納入觀察組，分別統計兩組患者性別、年齡等一般資料和病史、手術相關資料。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核并取得患者及家屬知情同意(倫理號2020-07-005)。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 接受心臟外科術后常規護理。(1)術后入CSICU嚴密監護，包括生命體征、神志、各引流管引流情況、出入水量、血氣及電解質等情況。(2)患者清醒后每4 h評估患者四肢末梢情況和肌力，觀察有無脊髓缺血性損傷；觀察患者腹部體征，聽診腸鳴音，警惕腸系膜動脈栓塞的發生。同時加強營養支持，預防其他并發癥的發生。(3)呼吸道管理。清除呼吸道分泌物，鼓勵患者咳嗽，提高肺功能，包括翻身、拍背、霧化、濕化、機械排痰、呼吸肌鍛煉等措施。對機械通氣患者每4 h采用氣囊壓力表檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力25～30 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)[7]，患者具有脫機指征時及時脫機。(4)早期康復活動。氣壓治療，每天4次，每次30 min。(5)心理護理。安撫患者的緊張、恐懼心理。

1.2.2觀察組 在常規護理基礎上實施目標導向護理。

1.2.2.1成立目標導向康復小組 由CSICU醫生、護士、呼吸治療師、影像科醫生組成。CSICU醫生每天查房，評估患者情況；呼吸治療師及時了解患者的呼吸形態，評估肺功能，與CSICU醫生聯合調節患者的呼吸機參數及判斷拔除氣管插管的時機；影像科醫生每日對術后患者進行床旁胸片和彩超，為患者的治療和康復提供依據；CSICU護士依據制定的護理目標進行導向性護理。小組成員統一培訓，團隊成員熟練掌握干預計劃及措施。

1.2.2.2目標設定 查閱文獻結合科室實際，經小組成員討論，制定高度可行性的患者術后護理總目標，將總目標細化分為若干個小目標。依據2017、2018、2019年Stanford A型主動脈夾層患者術后機械通氣時間(約80 h)、CSICU住院時間(約180 h)及譫妄發生率(約30%)，將總目標設定為：(1)術后機械通氣時間減少20～24 h；(2)術后譫妄發生率低于20%；(3)縮短術后CSICU住院時間。

1.2.2.3目標導向護理具體實施 (1)呼吸道管理，降低患者的機械通氣時間。①充分了解患者肺功能。接班時了解患者術前有無肺不張、慢性阻塞性肺氣腫、是否困難氣道等，查看患者胸部X線，與前1 d胸片做對比；聽診雙肺呼吸音，了解患者的肺部情況。②維持氣囊壓力25～30 cmH2O。采用智能氣囊壓力管理系統監測氣管插管氣囊壓力，根據氣道壓趨勢，設置與峰值壓力相關最大值，通常不超過50 cmH2O，氣囊壓力實時顯示在呼吸機上，維持氣囊壓力25～30 cmH2O。③及時清理呼吸道分泌物。患者生命體征穩定后，每2 h翻身1次，每4 h行機械排痰，聽診呼吸音，及時吸痰包括聲門下分泌物吸引。④提高患者肺功能。生命體征穩定的患者，呼吸治療師床旁進行肺復張、膈肌起搏治療，每天2次。肺復張具體操作方法：操作前調整鎮靜藥物劑量，使患者充分鎮靜；調整呼吸機模式為壓力控制模式；每次4 cmH2O持續遞增呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)，每次維持2 min，最高不超過30 cmH2O，最高氣道壓力不超過40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患者血流動力學沒有明顯改變，到達理想PEEP后，維持2 min，以4 cmH2O逐步遞減直至恢復到原PEEP設置；恢復原呼吸機模式，調整鎮靜藥物劑量。膈肌治療具體操作方法：床頭抬高30°，患者半臥位；酒精清潔貼片處的皮膚，小電極片貼于雙側胸鎖乳突肌外緣下1/3處，大電極片貼于雙側鎖骨中線第二肋間；參數設置為刺激強度從低到高，以患者耐受為宜，脈沖頻率為40 Hz，刺激頻率為9次·min-1，每次30 min。⑤盡早脫機。醫生和呼吸機治療師判斷患者的病情和肺功能，符合脫機指征的患者及時脫機。

(2)維持患者情緒穩定，降低譫妄的發生率。①了解患者術前心理狀態。術前CSICU護士提前到病房對術前患者進行訪視，查看患者年齡、有無糖尿病史和腦血管意外史，評估意識狀態、心理狀況、溝通能力及配合程度等，并對患者介紹CSICU環境及配合的重要性，使患者勇敢面對疾病，樹立治療信心。②機械通氣患者維持RASS評分-3～0分。每4 h采用Richmond躁動-鎮靜量表(Richmond agitation sedation scale，RASS)[8]評估患者的意識狀態，及時調整患者鎮靜鎮痛藥物的劑量，減少藥物的應用。③早期發現患者譫妄的癥狀，及時干預。非機械通氣患者每4 h采用意識模糊評估法(confusion assessment method，CAM)[9]評估患者意識狀態，和患者溝通，了解患者的心理和意識狀態。對于癥狀較輕和高齡的譫妄患者，給予心理護理；對于癥狀較重、煩躁的患者應用藥物干預，4 h后再次評估患者的意識。③人體生物鐘模擬。盡量讓患者保持日間清醒，夜間睡眠狀態。日間進行早期康復活動，夜間患者難以入睡時，給予右美托咪定定量泵入。④維持患者情緒穩定。對焦慮、恐懼的患者及時進行心理護理，安撫患者情緒；耐心傾聽患者的主訴，及時滿足患者的合理需求。

(3)早期康復鍛煉，減少患者CSICU住院時間。①患者術后生命體征穩定后，采用進階式康復訓練[10]。第1階段：被動訓練(患者肌力0～Ⅱ級)。按摩四肢，協助進行踝泵運動，6 h進行1次，每次15 min；多動能腳踏車被動運動模式訓練，每天上午、下午各1次，每次15 min，20 r·min-1。第2階段：主動訓練(患者肌力Ⅲ級)。多動能腳踏車主動運動模式訓練，每天上午、下午各1次，每次15 min；協助患者床旁坐起，每次20～30 min。第3階段：床旁站立(患者肌力Ⅳ級)。患者床旁原地踏步，每日上午、下午各1次，每次10 min。第4階段：下床行走(患者肌力Ⅳ級及以上)。每日上午、下午各1次，每次10 min。每次活動前評估患者的肌力和意識狀態，按照由弱到強、循序漸進的方式增強患者運動耐受力。每班采用制定的患者術后康復活動表記錄患者的活動強度和時間，為保證患者安全，所有康復訓練均在監護下進行。運動停止指標：患者出現新的心律失常；心率≥130次·min-1或≤60次·min-1；收縮壓>180 mmHg或收縮壓下降幅度達20%；血氧飽和度<90%；患者明顯感到不適或疲勞，停止活動，讓患者充分休息，次日再次評估患者情況，進行康復訓練。②提高非機械通氣患者的肺功能。應用呼吸訓練器提高患者肺功能，以患者能吹起3個球為標準，每日4次，每次10 min，根據患者的恢復情況調節阻力，若在訓練過程中出現心率較前增快20次·min-1、自覺呼吸困難時，阻力恢復到上一壓力值。

1.3 觀察指標(1)統計兩組術后機械通氣時間、CSICU住院時間。機械通氣時間為患者術后入CSICU機械通氣開始時間到氣管插管拔除時間；CSICU住院時間指術后入CSICU時間至轉出時間。(2)記錄并發癥發生情況。譫妄評估采用意識模糊評估法：①意識狀態的急性改變和波動；②注意力下降；③思維混亂；④意識清晰度的改變。患者出現①和②的癥狀，同時滿足③或④，即發生譫妄。術后腎衰竭是指血清肌酐值超過基線3倍，腎小球濾過率下降超過75%或無尿超過12 h或需要CRRT治療。惡性心律失常指患者術后發生的嚴重竇性心動過緩、三度房室傳導阻滯、室性心動過速、室撲、室顫以及尖端扭轉型室速。應激性潰瘍指患者出現下列任一種情況：胃管引流出咖啡色胃液或鮮血；嘔血或黑便；大便隱血試驗陽性。呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指患者機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎[11]。

2 結果

2.1 術前和手術相關資料本研究共納入研究對象121例，兩組患者性別、年齡、體質量指數、基礎疾病史及手術相關資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前和手術相關資料比較

2.2 術后機械通氣時間、CSICU住院時間及并發癥的發生率對照組機械通氣時間與CSICU住院時間均長于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后譫妄的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后腎衰竭、腦血管意外、惡性心律失常、VAP與應激性潰瘍的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后機械通氣時間、CSICU住院時間與術后并發癥比較

3 討論

心臟術后常規使用機械通氣，以減少自主通氣和心肌耗氧量，但研究顯示28.9%～44.5%的Stanford A型主動脈夾層患者術后延遲拔管，隨著呼吸機輔助時間的延長，可能會引起患者心肺功能損害，肺部感染風險增加，CSICU住院時間延長，醫療成本增加，預后不良[12-13]。同時高齡、心肌阻斷時間延長、術中輸血較多、體外循環時間延長等也是Stanford A型主動脈夾層患者術后延遲拔管的主要危險因素[12-14]。本研究觀察組術后機械通氣時間短于對照組。原因可能是采用了智能氣囊壓力管理系統實時監測氣囊壓力，維持氣囊壓力在25～30 cmH2O，既保證機械通氣效果，又避免呼吸道黏膜損傷；同時，依據患者的肺功能進行肺功能鍛煉，結合意識狀態、肌力、血氣分析、影像結果及血流動力學進行評估，精準判斷拔管時機，縮短術后機械通氣時間。這與Dat等[15]與孫銘浛等[16]的研究結果相似。

體外循環是Stanford A型主動脈夾層外科手術中不可或缺的環節，由于手術的復雜性及病情的特殊性，術后患者會出現精神、心理和軀體上的問題[17]。查閱文獻提示，既往對于主動脈夾層術后譫妄的預防重視程度較低，且以經驗性護理為主。據報道顯示主動脈夾層患者術后譫妄發生率為21%～50%，主要表現為波動性、急促性的認知功能障礙，以認知功能、覺醒水平紊亂等為主要表現，不僅延長住院時間，增加經濟負擔，還可能發展為長期精神障礙，病死率增加2～4倍[18]。本研究中依據RASS評分將鎮靜水平細化，合理運用鎮靜鎮痛藥物，并將語言刺激和身體刺激區分開來，這樣可以防止復雜情況下產生評估偏差，做到早期干預。應用人體生物鐘模擬干預措施，幫助患者適應監護室環境及恢復術前清醒時感知狀態；通過加強監護室心理護理與噪音控制，為患者營造了舒適、安全的休養環境，有助于穩定患者情緒，促進患者配合治療，幫助康復，減少術后神經系統并發癥，特別是譫妄的發生，與卞紅等[19]的研究結果相似。

全面監測患者術后病情，預防并發癥的發生，做到早發現、早干預、早治療，是保證患者手術成功和快速康復的重要一環[20]。本研究觀察組中基于目標導向程序化的護理模式有助于形成評估-計劃-實施-評估閉環，為康復提供依據；采用進階式康復訓練，提高患者術后肺功能及身體機能，同時也減少長期臥床帶來的不適及焦慮感，增強患者康復的信心，并充分調動護理人員的主動性，避免了術后護理的盲目性和被動性[21]。同時醫護、醫患、護患、護護之間加強溝通，全方位了解患者術前、術中和術后的病情變化，利于優化治療和康復方案，提高Stanford A 型主動脈夾層患者術后護理質量，降低術后并發癥發生率，促進患者康復。

綜上所述，目標導向護理可有效縮短Stanford A型主動脈夾層患者術后機械通氣時間及CSICU住院時間，降低譫妄的發生率，促進患者康復，提高患者術后生活質量。另外，目標導向護理也調動了護理人員的工作主動性，有利于提高Stanford A型主動脈夾層患者術后管理水平。