醫保統籌層次提高背景下委托代理問題及優化路徑研究

吳 菁 李 銳 楊華磊

（中南財經政法大學公共管理學院 武漢 430010）

1 引言

我國醫療保險制度碎片化的管理體系，不僅會加劇地方醫療保險基金支出風險，還會造成醫療福利水平和醫療保險責任不對等，阻礙醫療保險共濟功能的發揮（鄭功成，2021）。為緩解困難地區醫保基金支付壓力、促進健康公平，2020年2月發布的《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確提出“按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市地級統籌。探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理，鼓勵有條件的省(自治區、直轄市)按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推進省級統籌”①資料來源：中國法院網。https://www.chinacourt.org/article/detail/2020/03/id/4833484.shtml。。提高醫保統籌層次具有以下意義。

第一，提高醫保統籌層次有利于發揮制度“互助共濟”的優勢，緩解困難地區醫保基金支付壓力，提高全體國民獲得感和國家共同體認同感(朱恒鵬，2018)。

第二，醫保基金統籌管理有利于提高統籌區域的醫療福利水平，縮小不同收入群體間的健康差距，促進社會公平（吳菁，2022）。

第三，提高統籌層次有利于簡化異地就醫流程，促進勞動力在區域間自由流動 (封進，2019)。

然而，醫保統籌層次并非越高越好（王宗凡，2019）。當各級政府間權責不清晰時，提高醫保基金統籌層次會增加下級政府代理成本（劉勇政，2019）。尤其是當醫保基金財權和事權相分離時，地方政府基金管理權上解，低層級醫保管理機構不再承擔基金收支平衡的直接責任，缺乏足夠的動力和壓力對醫療服務行為進行監管和約束。這很可能提高地方政府代理成本，使其放松對醫保基金支出的監管力度，降低醫保基金使用效率（朱恒鵬，2020；付明衛，2020）。

因此，在改革推進過程中，如何規避其中的監管問題及其引發的道德風險，是值得學者們探討的重要議題。基于統籌層次提高政策的特征，本文運用委托代理理論，分析了統籌層次提高后下級政府放松監管的行為邏輯，并探討了相應的監管措施，為進一步提高醫保統籌層次提供建議。

2 委托代理理論基礎

醫保統籌基金財權和事權相分離的管理模式可能導致下級政府放松對地方醫保基金的監管力度。基于委托代理理論的分析框架，本文依次構建了風險轉移契約模型和棘輪效應模型，探討了地方基金兜底風險上移后下級政府道德風險行為發生的理論基礎。

2.1 風險轉移契約模型

統籌層次提高之后，上級政府（委托人）想使下級政府（代理人）按照統籌區域內醫保基金結余最大化的目標選擇行動路徑，但上級政府不能直接觀測到下級政府選擇了什么策略，只能觀測到各地方政府上報的醫保基金預決算計劃，這些信息由地方政府所采取的策略及其他外生的隨機因素決定。上級政府的困境是如何根據這些有限的信息來激勵監督下級政府，以使其達到統籌區域內醫保基金結余最大化的目標。因此，醫保統籌層次提高之后，上下級政府間存在信息不對稱問題。

本文參考張維迎（1996）關于委托代理理論的相關論述，結合醫保統籌層次提高的政策特征，進行如下分析。

由于目前我國醫保統籌基金運行狀況整體呈良好態勢，大多數地區職工醫保統籌基金存在結余，因此本文將博弈情景設置為下級政府的基金結余為正的情況。

假定下級政府對本地醫保基金支出的監管力度為a，θ為不受上下級政府控制的隨機變量，在下級政府采取策略a時，外生隨機變量θ實現。a和θ共同決定下級地方醫保統籌基金結余π1(a, θ1)和統籌區域內各地基金結余之和π2(a,θ2)。

其中，假定π是a的嚴格遞增的凹函數，即在θ一定的情況下，下級政府監督力度越大，該地醫保統籌基金結余越多，但監督的邊際效率遞減。π也是θ的嚴格增函數，即θ越高對π越有利。上級政府通過設計激勵契約s(π)，根據統籌區域內各地方醫保統籌基金運行狀況對下級政府進行獎懲。為清楚闡明上下級政府之間的關系，本節內容先假設下級政府之間是彼此獨立的。

假定上級政府和下級政府的期望效用函數分別為v[π2-s(π2)]和u[s(π1)-c(a)]，期望效用函數又可以理解為職工醫保統籌基金結余所帶來的效用。其中，假定上下級政府對于醫保統籌基金風險的態度都是風險規避或風險中性的，即期望效用函數一階導數u'＞0、v'＞0，二階導數u''≤0、v''≤0，表示基金結余所帶來的邊際效用呈遞減趨勢。

假定成本函數c(a)是嚴格遞增的凸函數，即c'＞0且c''＞0。上下級政府之間的矛盾也來源于此，上級政府希望下級政府加強對醫保基金支出的監督力度，下級政府則希望監督付出的努力越少越好。除非上級政府設置了獎勵或者懲罰機制，否則下級政府不會如上級政府希望的那樣積極工作。參考Wilson（1969）、Ross（1973）、Holmstrom（1979）等學者的研究，給定下級政府努力水平a，在基金結余效用最大化的目標下，構造拉格朗日函數，求解最優激勵水平s(π)的過程如下：

構造如下拉格朗日函數求最大值：

此時，λ為拉格朗日乘數且嚴格為正。最優解結果表明，無論是否實施職工醫保統籌層次提高政策，上下級政府間關于基金管理的邊際效率之比是一個不變的常數λ，與各地方的醫保基金結余π無關。因此，在帕累托最優的情況下，不同基金結余狀態下的邊際替代率對上下級政府而言應該是相同的。

本文結合了埃奇沃斯方框圖（Edgeworth box）作出進一步解釋。如圖1所示，橫坐標表示上級政府管理區域內的地方基金結余之和π2(a, θ2)，縱坐標表示下級政府管理區域內的地方基金結余π1(a, θ1)。上級政府的無差異曲線以Op為原點，下級政府的無差異曲線以OA為原點，確定性收入曲線從原點出發，呈四十五度斜角。因為上下級政府對于基金管理效率的看法是一樣的，即給定a或θ有對應的π，因此無差異曲線在確定性收入曲線上的斜率是相等的，為概率之比[f(π2;a)]/f(π1;a) 。帕累托最優點則為下級政府無差異曲線和上級政府無差異曲線的切點E。對于帕累托最優解，根據委托人和代理人風險偏好，存在以下三種情況。

圖1 帕累托最優風險轉移契約示意圖

情形一，如果下級政府是風險中性（即u''=0），上級政府是嚴格風險厭惡（即v''＜0），下級政府的無差異曲線變成了一條直線，與上級政府無差異曲線相切于m點。此時，m為帕累托最優，表示下級政府承擔全部風險，上級政府無需承擔任何風險。

情形二，如果上級政府是風險中性（即v''=0），下級政府是嚴格風險厭惡（即u''＜0），那么上級政府的無差異曲線變成了一條直線，與下級政府無差異曲線相切于n點。此時，n為帕累托最優點，表示上級政府承擔全部風險，下級政府無需承擔任何風險。

情形三，如果上級政府和下級政府都是風險厭惡的，即v''＜0且u''＜0，那么最優風險分擔是雙方各自承擔一定的風險，帕累托最優為雙方無差異曲線切點E。

由此可見，情形一對應職工醫保統籌前各級政府行為及基金結余狀況。在實施統籌政策以前，各地職工醫保基金“自收自支”，下級政府獨自承擔本地基金全部運行風險。此時，下級政府的努力程度為am，得到地方醫保基金結余π1(am,θ1)和上級政府管轄區域內的基金結余之和π2(am,θ2)。

情形二對應職工醫保統籌后的各級政府行為及基金結余狀況。在實施統籌政策以后，各地職工醫保基金由上級政府“統收統支”，上級政府獨自承擔統籌區域內的全部基金運行風險。此時，下級政府的努力程度為an，得到地方醫保基金結余π1(an,θ1)和上級政府管轄區域內的基金結余之和π2(an,θ2)。

情形三對應實施“調劑基金”這一過渡政策時的情況。下級政府上繳部分醫保統籌基金并交由上級政府統一管理，上級政府負責調劑各地基金余缺，各級政府均需對醫保基金運行狀況承擔部分責任。此時，下級政府的努力程度為aE，得到地方醫保基金結余π1(aE, θ1)和上級政府管轄區域內的基金結余之和π2(aE, θ2)。

從圖1中可以看出，π1(an, θ1)＜π1(aE, θ1)＜ π1(am, θ1)，π2(am, θ1)＜ π2(aE, θ1)＜ π2(an, θ1)。具體而言，當上級政府開始逐步掌握統籌區域內的基金管理權時，會加強對各地方醫保基金支出的監督力度，保證區域內基金運行狀況整體處于平穩狀態。但當下級政府無需對該地醫保統籌基金運行風險“兜底”時會放松監管力度，導致醫保基金支出增多。在收入不變的條件下，各地方基金結余會因下級政府放松監管力度而減少。可見，在基金管理模式由“自收自支”到“調劑基金”再到“統收統支”的變化過程中，各地醫保基金結余不斷減少，而統籌區醫保基金結余卻在不斷增加。顯然，這在現實中是不可能同時實現的（除非上級政府對此進行財政轉移支付），因為統籌區醫保基金結余由各地醫保基金結余匯集而成。

從理論上看，將各地統籌基金財權收歸上級所有，可以有效改善統籌區域內醫保基金結余狀況，即π2隨著風險轉移程度的增加而增加。然而，我國醫保基金的“分級管理”模式使得下級政府在無需承擔地方基金兜底風險的同時，還保留著對地方基金收支的監管權力。如果上級政府無法完全監測下級政府的監管活動，那么層級政府間信息不對稱的問題必然會引發下級政府的道德風險，即地方政府因為基金兜底責任的減輕而放松對基金支出的監管力度，導致醫療費用支出過度增長，進而加劇基金整體的運行風險。這也是各地統籌層次提高政策難以真正落實的原因（朱恒鵬，2018）。

2.2 棘輪效應模型

為避免基金財權全部上繳所帶來的道德風險問題，許多試點地區要求各地方政府只需依據當地基金結余狀況按比例上繳部分基金結余，即所謂的“調劑基金”模式。雖然該模式考慮了改革過程中的阻力，但卻會引發棘輪效應（又稱“鞭打快牛”）。

棘輪效應是指地方政府對醫保基金的監管力度越大，當地醫保基金結余越多，該地上繳的份額也越多。當代理人預測到他的努力將提高未來的上繳份額時，他努力的積極性也會受到影響。聰明的代理人會通過放松監管力度的方式應對上級的管理任務，最終導致地方醫保基金支出增加。本文將通過構建棘輪效應模型闡述這一現象發生的原理。

假設基金結余生產函數與上文相同，構建兩階段動態模型。設置地方基金結余內在生產能力②參照張維迎（1996）關于企業“內在生產能力”（intrinsic productivity）的解釋。為θ，服從正態分布且均值為，方差為σ2θ。其他變量含義與上文相同。上級政府在每期結束后觀測到的地方基金結余狀況為πt，但無法觀測到θ和ut，那么：

上級政府根據觀測到的πt調整對θ的判斷，τ反映πt包含的θ的信息，τ越大，πt包含的信息量越多。在理性預期假設下：

假定下級政府領導人為風險中性，工資水平為wt，其效用函數為：

如果上級政府只需要根據下級政府上一期的基金結余情況來制定其下一期的管理計劃，在每期收取一個固定的上繳額αt，αt被視為地方政府的期望內在生產能力，那么下級政府領導人將承擔全部風險，即：

將(10)和(11)式代入，得到地方政府領導人效用函數為：

最優化一階條件為：

(13)和(14)式表明，下級政府領導人在第二期的努力水平為帕累托最優，且第一期努力水平低于第二期。在第二期，領導人選擇a2使得邊際產出等于邊際成本。但在第一期，領導人不僅需要考慮努力所帶來的直接效應（產出π1的增加），還要考慮努力帶來的間接效應（上級政府對下級政府期望值的提高τ），這也導致a1的凈邊際收益1-τ＜1。出于對努力帶來的間接效應的考慮，下級政府領導人會降低第一期的努力程度，在第一期放松對基金支出的監管力度。可見，“調劑基金”模式雖然保留了地方政府部分的基金所有權，緩解了部分改革阻力，但也有可能會使地方政府放松基金監管力度。

3 政府治理問題的優化路徑

上級政府可通過提高工資、增加懲罰和加強監督等途徑約束下級政府道德風險行為，考慮到政府工作的特殊性，懲罰措施實施較為困難（張維迎，1996）。因此，本文主要從加強監督和提高激勵兩方面出發，探討有效應對下級政府道德風險的監管措施。

3.1 最優監督水平

假定下級政府領導人選擇努力水平a對地方醫保基金進行監管，努力成本為C(a)。上級政府對基金結余的期望水平為B(a)，能觀測到的監管信息為x=a+ε。其中，ε服從正態分布，均值為0，方差為σ2。假定代理人工資合同為w=α+βx且具有不變的絕對風險規避度，ρ為絕對風險規避度量，總的確定性等價收入為③參考霍姆斯特姆和米爾格羅姆（Holmstrom and Milgrom,1987）模型。：

下級政府領導人最優化選擇為：

上級政府最優化選擇為：

上述等式意味著，σ2越大，代理成本越高，總的確定性等價收入越低。為簡化推導過程，假定B(a)=a，C=a2/2，因此B'=1，C'=a，C''=1。那么，總的確定性收入又可表示為：

由（18）式可知，若上級政府能降低方差σ2，那么代理成本會因此降低，總的確定性收入因此上升，而降低方差σ2的有效方式就是加強監督。但監督是需要花費成本的，上級政府需要在成本和收益之間尋找平衡。令M(σ2)為監督的成本函數，M' (σ2)＜0且M''(σ2)＞0。凈福利函數為總的確定性收入減去監督成本，表示為：

上級政府的目標就是選擇合適的σ2以最大化凈福利函數。最優化一階條件可表示為：

(20)式左邊表示邊際收益，右邊表示邊際成本。當ρ=0時，下級政府領導人未產生代理成本，上級政府也無需花費監督成本。當ρ＞0時，上級政府可以通過降低σ2來提高對下級政府領導人的激勵，從而降低代理成本。

但是，上述推導過程忽略了監管難度的影響。若考慮監督困難程度這一因素，假定p為努力的邊際生產率，b為努力的邊際成本系數，m為監督的困難程度，B(a)=pa，C(a)=(ba2)/2，M(a)=m/σ2。下級政府領導人最優化選擇為：

上級政府最優化選擇為：

總的確定性收入為：

上級政府選擇σ2的最優化一階條件變為：

可見，監督困難程度越高，監督的邊際成本越高，上級政府監督的積極性也越低。因此，上級政府若想督促下級政府對地方醫保基金支出實施強有力的監管，應當從降低監管難度方面著手。考慮到我國不同層級醫保部門的從屬關系與管理體制，未來可強化醫保部門的縱向垂直管理（魯全，2022）。

3.2 下級政府領導人提拔激勵制度

對于激勵措施，本文結合Malcomson（1984）提出的員工提拔契約模型，探討上級政府可行的激勵制度。本文考慮當下級政府數量為n且彼此之間績效相關時的情景。Lazear和Rosen（1981）發現，當代理人的績效相關時可考慮采用提拔制度，因為它可以降低不確定性因素并提升對代理人努力程度的認知。因此，本文參考Malcomson（1984）的激勵模型，探討解決下級政府道德風險的有效措施。

首先，在職工醫保基金財權上移且事權下放的背景下，假定一個上級政府統轄n個下級政府（1≤j≤n），且依據各地基金結余情況對下級政府進行考核，考核期t暫定為2期，即t=1,2。各下級政府效用函數為U(a1,w1,a2,w2)，其中at表示努力程度，wt表示工資水平。Ua'＜0，Uw'＞0，Ua''＜0，Uw''≤0，表示工作越努力效用越低的同時工資增長越快效用越高，但當工資增長到一定程度時其效用增長速度也開始放緩，保留效用為。

假定各下級政府的領導人是同質且可替換的，各地基金結余情況（又可以理解為自由市場中的產出）和領導人的努力程度呈正比，即規模報酬不變。那么，每個地方領導人在考核期t的產出函數為：

其中，εt為隨機變量，表示上級政府對下級政府努力程度的考核誤差，即at為實際的努力程度，πt為可觀測的績效考核目標，即考核期的醫保統籌基金結余。令εt的分布函數為F(εt)，分布函數的密度函數為f(εt)，則可得到at的分布函數和密度函數分別為F(πt-at)、f(πt-at)。

考慮以下提拔制度：首先設定下級政府領導人基準工資水平為wL，此時上級政府在考核期t=1前宣布一個考核目標π＊，只要下級政府醫保基金結余πj1在一期后達到了此目標，即πj1≥π＊，那么就有一定的概率在第二期（t=2）得到提拔，并得到高工資wH（wH＞wL），提拔比例用P表示，P嚴格為正。若達不到，則領導人工資水平仍保持wL不變。到第二期時，將不再有提拔，領導人努力程度達到最低水平，則a2=a。此時，領導人期望效用函數為：

其中，1-F(π＊-a1)為提拔概率，領導人選擇a1（a1≥a）使得期望效用函數V(.)最大化。因為提拔改了嚴格為正，內點解存在，因此最優化一階條件為：

假定上述解唯一且表示為a1＊=g(w1,wL,wH,π＊ )，那么：

因為提拔比例P決定π＊，所以上式又可寫作：

假定效用函數在時間上是相加可分離的，即：

根據隱函數定理，對一階條件進行全微分并代入a1表達式中，并用數字替代字母表示導數，可得到下列比較靜態結果：

上述結果表明：h1(.)=0，因為a1＊不影響w1；h2(.)＜0意味著基準工資wL的提高將導致最優努力水平a1＊下降；h3(.)＞0意味著被提拔后的工資水平wH越高，領導人工作越努力；最后一個等式的結果表明，領導人對提拔比例P的反應不是單調的。具體而言，當P≤1/2時，f' (π＊-a1)≤0，a1＊隨P的上升而上升；當P＞1/2時，f' (π＊-a1)＞0，a1＊隨P的上升而下降。可見，當提拔比例P過大時，領導人的晉升動力并不十分強烈，但當P過小，也會導致a1＊＜a。

依據下級政府領導人的最優化努力結果，考慮上級政府管理者如何在保證全體基金結余最大化的目標下制定最優的提拔制度。換句話說，在充分考慮下級政府最優化策略的前提下，上級政府需要選擇滿足自身利益最大化的契約(w1,wL,wH,P)。

假設允許沒有被提拔的領導人在第1個考察期結束后離開，且保留工資（市場平均工資）為。如果，則未被提拔的領導人仍將選擇繼續留在原工作崗位；如果，則未被提拔的領導人將選擇離開原工作崗位。因此，得到上級政府期望利潤為：

β為考慮了時間的上級政府貼現因子。在滿足下級政府領導人期望效用V(a1,w1,wL,wH,π＊ )不低于保留效用且0≤P≤1的前提下，上級政府需要選擇滿足上述期望利潤最大化的契約(w1,wL,wH,P)。

為便于理解提拔制度的優越性，考慮第1個考察期為固定工資時的特殊情形。此時領導人在兩個考察期的努力水平平均為a，等價于P=0時的情形。上級政府期望利潤又可寫作：

可見，第2個考察期的契約絕不會劣于第1個考察期的契約。那么，只要選擇0＜P＜1時的期望利潤大于P=0時的期望利潤，最優的第2個考察期的契約所獲得的期望利潤就絕對嚴格優于第1個考察期的固定工資契約。結合h3(.)表達式，在滿足0＜P＜1的前提下，只要領導人考察期2的收入邊際效用U4相對于考察期1努力的邊際負效用的變化率U11足夠大，考察期2契約的期望利潤就嚴格大于考察期1的固定工資契約。因為只要-U4/U11足夠大，所增加的a1就能彌補額外的工資成本wH-wL。因此，當存在下級政府領導人放松監管的情況時，可考慮采用與地方醫保基金結余指標相掛鉤的提拔制度，以規避其中的道德風險。

4 政策建議

基于以上研究結論，本文分別從政府治理方式、基金管理模式、醫藥衛生體制改革等角度出發，提出如下建議。

4.1 基金收支管理與績效考核指標相掛鉤

道德風險產生的核心是基金財權和事權是否分離。財權體現為基金管理權是否上繳，事權體現為下級政府是否對醫保繳納與給付負有經辦與監督的責任，尤其是對醫療機構的監督關系到醫療報銷費用支出。若地方對其實施監督，當權力上交后地方政府不再對基金結余承擔兜底責任，很可能放松基金支出監管力度，進而產生道德風險。

委托代理理論和領導人提拔激勵制度表明，將上級政府目標與地方領導人考核指標相掛鉤，能顯著降低其代理成本，規避地方政府道德風險。當存在下級政府領導人放松對醫保基金監管力度的情況時，可考慮采用與地方醫保基金結余指標相掛鉤的提拔制度，進而規避下級政府的道德風險。具體可參考寧夏的做法，將職工醫療保險基金收支狀況作為對地方績效考核的重要參考指標之一，以此控制下級政府道德風險行為。

4.2 突破權責同構并逐步實現監管辦相分離

在醫保統籌層次提高的過程中，可設立獨立的垂直管理體系，完善并加強上級政府對下級政府的監督機制。在統籌層次提高前期，醫保基金管理受到諸多限制。

橫向來看，監督、管理、經辦等部門之間的權責交織甚至合而為一，醫保部門不僅需要主管醫療保險工作，組織實施醫療保險制度，負責醫療保險工作的管理和監督檢查，還需要指導其下設的社會保險經辦機構經辦各項醫療保險工作。若試點地區能將監管辦職責相分離，成立專門的醫療保險管理中心，對各縣（市）、區醫療保險經辦機構進行管理與指導（如福州、莆田等城市），可能會減小道德風險行為的發生。

縱向來看，雖然各項統籌政策均強調醫保基金統籌管理，但依然實行的是分級管理體系。若在監管辦分離的基礎上，突破權責同構的限制，厘清縱向權力分配機制，將對地方的監管職責交由上級醫保部門進行垂直管理，加強上下級政府之間的監督約束，明確各級政府的權責，確保醫保基金的可持續發展。

4.3 配套激勵約束機制來完善調劑基金模式

借鑒福建省的“調劑基金”模式，配套實施各項激勵約束機制。

4.3.1 建立調劑基金分配辦法，平衡贍養比例差距，促進醫療保障地域公平。調劑基金的分配以各地參保人數和基金征收率兩個因素進行計算，退休人員按上年度全省參保退休人員人均醫療費用與全省參保在職人員人均醫療費用的比率進行換算后參與分配。參保人數越多，所分得統籌調劑基金越多，以平衡不同地區之間的贍養比例差距，減小基金充足地區的改革阻力，緩解部分地區退休人員比例高、人均醫療費用支出多的問題。

4.3.2 實行調劑封頂調節機制。對凈上繳金額較大地區，其凈上繳金額占其當年職工醫保基金收入比例超過規定標準的部分，予以返還；對凈撥付金額較大地區，凈撥付金額超過其當年職工醫保基金收入規定比例的部分，予以留存用于全省風險調節金，有效避免了“鞭打快牛”和“大鍋飯”等問題。

4.3.3 建立分配激勵約束機制。對凈撥付地區所得調劑基金總額按一定比例進行集中分配，年終根據各地醫改考核結果進行二次分配，以促進各地持續深化醫改，激發自身“節支造血”功能，逐步提高地區醫保基金平衡能力。

4.3.4 明確地方管理責任。實行全省統籌調劑制度后，地方對職工醫保基金管理的主體責任不變。即地方基金征收責任不變，省級調劑基金的分配與各地基金征收率掛鉤，上繳基金因地方政策調整減少的部分需相應補齊；地方基金支出管理責任不變，實行統籌調劑后醫保基金結余仍歸各地留存使用，各地出現的基金缺口仍由各地負責兜底。

4.4 穩步推進醫療保險統籌層次的提高

應繼穩步推進醫療保險統籌層次的提高。各省市有必要根據各地實際情況繼續推進醫保統籌層次提高，繼續完善醫保改革配套措施，逐步縮小不同醫保制度之間的待遇水平差距。因此，在推進醫保統籌層次提高的過程中，不僅應注意防范下級政府部門的道德風險以及由此引起的中老年人過度醫療行為，還應進一步加強和完善醫保基金監管機制，在保障人民醫療服務基本需求的同時合理控制醫保基金支出，促進醫保基金可持續發展。