零售藥店醫(yī)保基金稽核檢查方法簡析

吳永芳

（安徽省銅陵市義安區(qū)醫(yī)療保障管理服務(wù)中心 銅陵 244100）

醫(yī)保定點零售藥店是方便群眾購藥，為群眾提供藥事服務(wù)咨詢的“第一服務(wù)站”，具有分布廣、市場化程度高等特點。隨著職工醫(yī)保參保擴(kuò)面的開展，職工醫(yī)保個人賬戶的醫(yī)保基金逐年增加，定點零售藥店的數(shù)量也逐漸增加，對醫(yī)保部門的監(jiān)管提出了更高的要求。

學(xué)界關(guān)于定點零售藥店基金監(jiān)管的研究較少，本文結(jié)合銅陵市義安區(qū)實踐情況，梳理零售藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金的稽查方法，簡要分析存在的問題，并提出對策建議，以期為零售藥店監(jiān)管提供借鑒。

1 現(xiàn)狀

通常，零售藥店常見的違規(guī)問題主要有四類。

一是執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷售處方藥或藥師不按規(guī)定審方、驗方。二是用醫(yī)保卡結(jié)算與醫(yī)藥無關(guān)的日用品，或替非定點機(jī)構(gòu)刷卡進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，如將保健品、生活用品串換成藥品或消械類物品結(jié)算。三是將飲片類或其他生活用品籠統(tǒng)以“中藥飲片”項目進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，沒有將單味飲片按處方實際名稱逐項錄入系統(tǒng)。四是藥品進(jìn)銷存不符，通過比對藥品隨貨同行單及實際庫存，如果銷售系統(tǒng)藥品進(jìn)銷存不符（初庫存數(shù)量+采購數(shù)量-銷售數(shù)量-期末庫存數(shù)量=差異量）[1]，醫(yī)保基金不予支付。

2019年—2022年，安徽省銅陵市義安區(qū)定點零售藥店共90家，有28家地處邊遠(yuǎn)基層，經(jīng)營規(guī)模大小不一，存在不同程度的違法違規(guī)刷卡結(jié)算行為。為發(fā)揮零售藥店哨點作用和市場活力，相關(guān)部門不僅核發(fā)了藥品經(jīng)營許可證，還核發(fā)了食品經(jīng)營許可證，允許藥店內(nèi)擺放與用藥治療無關(guān)的食品類、保健類、消械類物品，且醫(yī)保協(xié)議中也有乙方可以經(jīng)營藥品（含中藥飲片）、醫(yī)療保健器械、消毒用品、醫(yī)用材料等，給醫(yī)保基金監(jiān)管帶來很大挑戰(zhàn)。

義安區(qū)醫(yī)保局成立前期，機(jī)關(guān)行政編制不足，監(jiān)管人員職能交叉、一人多崗，加之稽核業(yè)務(wù)熟練的專職人員較少，年齡老化，大數(shù)據(jù)采集業(yè)務(wù)能力有待提高，在零售藥店實地檢查、舉報查實等監(jiān)管工作中，稽核覆蓋面及監(jiān)管力度不足。

2 措施

為規(guī)范定點零售藥店服務(wù)管理，保證醫(yī)保基金和藥品質(zhì)量安全，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，義安區(qū)采取多項措施改進(jìn)稽核檢查方法。稽查人員事前從醫(yī)保系統(tǒng)導(dǎo)出所要檢查時間段的醫(yī)保結(jié)算明細(xì)，查看藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）系統(tǒng)端口項目和醫(yī)保項目匹配是否正確，字段包含醫(yī)保項目名稱及編碼、GSP端項目名稱及編碼、單價、規(guī)格、劑型等。事中檢查藥店是否有定點資質(zhì)，是否建立醫(yī)保和藥店相關(guān)管理制度（包括有無與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議、實際從業(yè)人員與報備在冊人員一致），是否符合《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定，零售藥店采購藥品與供貨單位的隨貨同行單（票）是否票、賬、貨相符，藥店銷售系統(tǒng)的庫存與實際陳列藥品數(shù)量是否相符，執(zhí)業(yè)藥師是否為駐店藥師。事后對違法違規(guī)問題分析建檔，跟蹤檢查落實整改到位。具體措施包括三方面。

2.1 從資質(zhì)管理方面檢查

查看藥店定點資質(zhì)是一種最基本的檢查方法[2]。零售藥店需懸掛五個證書，即藥品經(jīng)營許可證、食品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證、執(zhí)業(yè)藥師注冊證。稽核人員從藥店申請定點的報備資料、醫(yī)保登錄賬號、藥店機(jī)構(gòu)代碼及現(xiàn)場核對藥品經(jīng)營許可證，查看藥店名稱、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、實際控制人、注冊地址和藥品經(jīng)營范圍、執(zhí)業(yè)藥師的注冊地址與執(zhí)業(yè)地址是否與上報資料相符。對于零售藥店執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷售處方藥的，約談負(fù)責(zé)人責(zé)令整改；對于執(zhí)業(yè)藥師長期不在崗或掛證的藥店，按照《藥品流通監(jiān)督管理辦法》規(guī)定，由醫(yī)保部門收集相關(guān)資料移交市場監(jiān)督局處理，以便給出客觀公正的鑒定意見。

2.2 從基礎(chǔ)管理方面檢查

2.2.1 零售藥店經(jīng)營場所及周邊藥店布局情況檢查。一是查看是否按規(guī)定設(shè)有布局合理的經(jīng)營場地，在顯著位置懸掛“定點零售藥店”標(biāo)識，在店面門頭安裝電子屏播放醫(yī)保宣傳標(biāo)語，公布舉報電話。二是查看是否建立符合協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥械管理、醫(yī)保人員管理、政策學(xué)習(xí)、統(tǒng)計信息管理和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等基本制度的臺賬。三是按照藥械經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求[3]，查看是否開展處方藥與非處方藥分類分區(qū)管理，有無“醫(yī)保用藥”標(biāo)識和“現(xiàn)金結(jié)算”標(biāo)識。四是藥械是否統(tǒng)一明碼標(biāo)價，藥師是否對處方藥、甲類非處方藥進(jìn)行審核簽字后再進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

2.2.2 零售藥店經(jīng)營范圍檢查。稽核人員重點關(guān)注靶向藥品、心血管藥品、二類精神藥品、含麻黃堿類復(fù)方制劑、進(jìn)口藥品、中藥飲片、保健品等品種[4]。每個品種抽取一個批次一兩個規(guī)格進(jìn)行追溯檢查，要求零售藥店提供藥品的合法證明文件（包括生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)、隨貨同行單、銷售發(fā)票、進(jìn)口藥品注冊證、“雙通道”資質(zhì)等）和銷售記錄，重點檢查藥店銷售系統(tǒng)的藥品入庫記錄是否與隨貨同行單數(shù)據(jù)一致，計算機(jī)系統(tǒng)庫存與實際陳列藥品數(shù)量是否一致。

如果實際庫存少于計算機(jī)庫存，說明該零售藥店可能存在未經(jīng)銷售系統(tǒng)直接銷售藥品、質(zhì)量管理制度執(zhí)行不力、藥品追溯體系制度不健全等違法情形。例如，將醫(yī)保不予以支付的項目串換成可以支付的項目在醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算，或者只在醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算，沒有在銷售系統(tǒng)做核減。對此，結(jié)合現(xiàn)場情節(jié)嚴(yán)重程度，依據(jù)《銅陵市義安區(qū)定點零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》第五十三條，醫(yī)保部門可解除協(xié)議，拒付違規(guī)費(fèi)用，已經(jīng)支付的予以追回，并有權(quán)扣除考核預(yù)留金，要求乙方支付違約金，并向社會公布。

如果實際庫存多于計算機(jī)庫存，應(yīng)著重核查藥品的購進(jìn)數(shù)量、入庫數(shù)量等，排除非法途徑采購、回收藥品等違法違規(guī)行為。從銷售系統(tǒng)中抽取藥品進(jìn)行檢查時，除核查合法購進(jìn)證明材料外，稽查人員重點檢查藥品有無采購、驗收記錄及相關(guān)人員對崗位職責(zé)的了解程度等。同時，將抽查延伸至銷售記錄，檢查是否憑處方銷售處方藥或有無處方藥銷售記錄，含麻黃堿類復(fù)方制劑銷售是否符合含特殊藥品的復(fù)方制劑相關(guān)規(guī)定，在銷售系統(tǒng)是否設(shè)置了銷售數(shù)量上限的預(yù)警和如實做好購藥人或代購人身份證登記。

2.3 從制度建設(shè)方面檢查

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律法規(guī)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，并按照零售藥店規(guī)模和經(jīng)營方式分檔繳納醫(yī)保工作質(zhì)量保證金。年終醫(yī)保部門以單體店和連鎖分店為單位，對零售藥店進(jìn)行質(zhì)效考評、等次確定、獎懲授牌等。

3 建議

3.1 進(jìn)一步加大醫(yī)保稽查力度

醫(yī)保部門對零售藥店進(jìn)行日常檢查、監(jiān)督巡查，必要時可采取突擊、延伸檢查，加大醫(yī)保基金支付稽核力度。對每次檢查存在的問題匯總建檔，以便跟蹤檢查直至整改落實到位。常見違規(guī)問題包括提供的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)與銷售明細(xì)不符，經(jīng)核實屬于串換、轉(zhuǎn)嫁項目結(jié)算以及超《定點零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》支付范圍結(jié)算等。

3.2 創(chuàng)建專業(yè)稽核人才梯隊

醫(yī)保稽核工作本身具有復(fù)雜、繁重的特點，其專業(yè)領(lǐng)域可以延伸至不同醫(yī)學(xué)細(xì)化分類[5]。因此，稽核部門應(yīng)加快創(chuàng)建專業(yè)人才梯隊，廣泛吸納不同科室的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、臨床藥劑師、醫(yī)保業(yè)務(wù)人員、財務(wù)管理人員等人才，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。對醫(yī)保監(jiān)督檢查中遇到的難以界定的問題進(jìn)行會審認(rèn)定，定期總結(jié)分析典型案例，提高整體稽核團(tuán)隊的綜合素質(zhì)，為醫(yī)保基金建立長效管理機(jī)制創(chuàng)造基礎(chǔ)。同時，建立審核意見復(fù)議機(jī)制，保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員的申訴權(quán)益，確保稽核結(jié)果的準(zhǔn)確性，進(jìn)一步提升稽核效率和質(zhì)量。

3.3 建立多部門聯(lián)合稽核制度

基于建立醫(yī)保基金監(jiān)管長效機(jī)制的目標(biāo)，醫(yī)保部門可根據(jù)實際情況選擇聘請第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)，通過飛行抽查的方式輔助稽核。第三方機(jī)構(gòu)稽核經(jīng)驗豐富，數(shù)據(jù)分析能力強(qiáng)，能夠?qū)︶t(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保政策實施情況、資質(zhì)范圍、服務(wù)情況、運(yùn)營成本及管理情況等進(jìn)行全面稽核。稽核過程中可由醫(yī)保部門稽核人員帶隊，第三方稽核人員共同參與，雙方互為監(jiān)督，確保稽核檢查的全過程公開、公平、公正，切實規(guī)范基層醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制不合理費(fèi)用增長。

3.4 加強(qiáng)信息化建設(shè)

醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)定點零售藥店的信息化、智能化、數(shù)據(jù)化建設(shè)，進(jìn)一步完善醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)。將醫(yī)藥服務(wù)行為的數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析等環(huán)節(jié)納入智能稽核要點[6，7]，為重點稽核、疑點稽核工作奠定監(jiān)管基礎(chǔ)，提升稽核管理工作的監(jiān)管效率及質(zhì)量。