發揮政府和市場有益作用促進惠民保可持續發展的若干思考

李成志 陳丹沛 胡瓔珞 蔣天禹

（上海市醫療保障局 上海 200125）

《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》出臺后，各地不斷加快推進商業健康保險發展，尤以惠民保產品發展最為迅猛。本文通過梳理基本醫療保險與商業健康保險的關系，分析惠民保產品特點，厘清產品定位，探索研究如何更好推動社保和商保、政府和市場在惠民保產品上的合作，為進一步促進多層次醫療保障體系建設提供政策建議。

1 基本醫保與商業健康險關系

1.1 補充關系

2009年3月，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）出臺，提出加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。2020年2月，《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）發布，進一步提出“到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”的改革目標，對多層次醫療保障體系的內涵進行全新規范和詮釋。文件要求加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，將商業健康保險、慈善捐助和醫療互助放在與城鄉居民大病保險、公務員醫療補助等法定補充醫療保險并列的位置，共同發揮補充保障作用，成為多層次醫療保障體系的重要組成部分。

1.2 競爭關系

在實踐中，基本醫保和商業健康險不僅存在補充關系，也存在一定程度的競爭關系[1]。尤其是商業健康險中的醫療保險、意外傷害等項目與基本醫療保險、工傷保險之間就存在典型的競爭關系，二者此消彼長，基本醫保險對商業健康險產生一定“擠出效應”[2]。

1.3 差異化發展

從1998年建立職工醫保開始，我們已逐步建立了覆蓋城鄉全體公民的基本醫療保險制度[3]。截至2021年底，基本醫療保險參保人數13.6億人，基金收入28727.6億元，支出24043.1億元。同時，商業健康保險也得到快速發展。作為市場化的醫療風險分擔機制和重要的醫療費用支付方，其保費收入從2010年678億元增長到2021年8447億元，年復合增長率超過25%，已覆蓋7億以上人群，是保險行業增速最快的板塊。從賠付支出與保費收入比值來看, 2020年、2021年賠付率分別為35.7%和47.7%，仍有非常大的提升空間[4]。

一般而言，社會醫療保險由國家舉辦，目的在于使全體公民平等地享有醫療衛生服務，具有公共產品的性質，公平保障是其最根本要義。商業健康保險則以營利為目的，重在滿足不同群體多樣化的醫療保障需求，它的性質決定了不是全體公民都可以平等享有，而是與個體的經濟收入、文化程度、健康意識等緊密聯系，提供程度也與一個國家的商業保險發展氛圍及市場化程度相關[5]。因此，兩者在保障功能定位上具有天然的錯位關系，并按照各自內在規律差異化發展。整體上，當前我國無論基本醫療保險還是商業健康保險發展仍然不足，距離構建完善多層次醫療保障體系還有較大差距[6]。

2 惠民保的產品特點和定位

2.1 產品特點

2.1.1 保費相對低廉。從保費價格看，惠民保不分年齡段實行單一價格，相對其他商業健康險，總體保費較低[7]。各地普惠型產品的保費絕大多數低于200元/年，多數在100元/年上下。

2.1.2 參保對象范圍擴大。惠民保突破了以往商業健康保險的參保限制。一是不限于健康人群，已患病者可投保，但既往癥（即投保前原有疾病）不賠或者賠付比例較健康人群低。二是不設年齡限制，年齡可放寬至0—100歲，而以往商業健康險多限制在60歲以下。

2.1.3 聚焦化解高額費用風險。一是保額高，一般為200萬元上下。二是保障責任寬，既保障基本醫保范圍內高額住院費用，也突破基本醫保目錄，保障自費醫療費用，如惡性腫瘤靶向治療及罕見病治療的特定自費藥。三是賠付有起付線。無論醫保目錄內或者目錄外，均設置1萬元—3萬元的起付線，把大部分個人可負擔的自負或者自費費用剔除，重點化解高額費用風險[8]。

2.1.4 多方合作參與。大多數惠民保（約65%）由政府部門在產品設計、個賬資金購買以及信息共享等方面提供政策支撐。銀保監部門參與市場主體監管和產品備案。商業保險公司具體承辦，采取一家競標或者多家共保的方式參與，包括產品設計、備案、銷售、宣傳、賠付和相關服務等。此外，還有健康服務公司等第三方機構參與技術支撐、平臺建設、運營分析等，特別是在自費特藥的保障方面，提升投保人的滿意度[9]。

2.2 產品定位

2.2.1 從屬于商業健康險產品。從產品性質上看，惠民保是一款商業健康險產品，絕大多數產品采取醫療險的形式，由保險行業根據其經驗進行精算設計。產品開發后向銀保監部門備案，再面向市場推廣、銷售、理賠。一家或者幾家保險公司負責承保，投保人與承保的保險公司以合同方式確定雙方責任、權利、義務，相關行為的責任主體為參保人和承保的保險公司。

2.2.2 具有“準公共產品”屬性。一是保障對象上，惠民保受眾面廣，均為特定區域的基本醫保參保人（少數地區略有擴展到非本地參保的戶籍人員和隨遷父母等），為收入不高、健康情況較差、年齡較大人群（恰恰是傳統商保產品較為“排斥”的群體）提供了購買商業醫療保險的機會和適宜選擇，具有一定的社會保險特征。二是產品性質上，部分惠民保產品具有大病補充保險的性質，或者本身就是大病保險的一種外在形態，如深圳、廈門、金華等。三是保障范圍上，2020年的早期產品，大都限定為醫保范圍內的個人自付部分，有利于風險控制；2021年以后，開始逐步向醫保范圍外的自費部分拓展，與基本醫保形成保障范圍的錯位和互補。四是理賠額度上，利用高保額和特定藥品造勢形成市場熱度，以高免賠額實現底層風險過濾，聚焦大病、重病等發生的高額醫療費用，可一定程度上緩解普通家庭成員的災難性醫療費用支出風險，減少因病致貧可能。

2.2.3 政府參與程度不一。各地醫保部門參與的具體形式、內容、角色不盡相同。一是強參與型，即地方政府或者醫保部門牽頭出臺相關政策文件，對惠民保產品進行整體設計、系統指導和有序規范，并全程參與產品設計、組織產品推介，地方政府亦給予一定范圍的社會動員。二是中參與型，醫保部門主要圍繞惠民保的產品設計，對保險行業提出的各種產品方案進行比選，協商優化形成最終保障方案，或以招投標等形式采購產品，好中選優。在產品推介、銷售階段，醫保部門不參與或參與較少。三是低參與型，由政府部門或群團組織參與宣推，但不具體參與前期產品方案設計和后續推介銷售。四是不參與型，即純屬市場行為，完全由一家或幾家保險公司作為主體，以惠民保產品形態面向統籌區乃至省域范圍的基本醫保參保人員推廣銷售。部分城市出現多個惠民保產品多源于此。

一些醫保部門參與到惠民保推廣中，究其動因，主要是隨著醫療保障制度改革逐步深入以及基本醫保待遇清單制度有效實施，各統籌地區在政府一側三重綜合保障（即基本醫保、大病保險和醫療救助）的創新騰挪空間愈加有限，而商業健康保險等市場一側有更大發展空間。各地希望藉此進一步推進商業健康保險發展，探索減輕人民群眾政策范圍外醫療費用負擔（如罕見病用藥保障）的新機制、新路徑，推動生物醫藥產業發展、支持新藥和新技術應用等。

3 推動惠民保可持續發展的思考

3.1 從基本醫保和商業健康險合作的維度

2018年新一輪機構改革以來，基本醫保的體系性、規范性、統一性不斷提升，綜合保障水平不斷提高。未來應從加強民生保障、推進共同富裕的角度出發，在惠民保產品上推進基本醫保與商業健康險更加緊密合作，變互補、競爭關系為共治、共贏關系。

3.1.1 圍繞痛點設計產品，實現保障范圍轉變。囿于基本醫保支付范圍有限性和醫療服務供給擴展性的矛盾，基本醫保始終存在“保不到”或者“不能報”的自費醫療費用，院外自費購買的藥品往往不能報銷。而商業健康保險中，長期以來帶病體、老年人不能買或者買不起。

惠民保未來的生命力，就在于要堅持以問題為導向、以需求為導向，推動基本醫保和商業醫療保險合力解決上述痛點，如實現部分高額自費藥的保障，帶病體也可購買低價商業健康險產品，從而實現兩者保障范圍的擴展。

3.1.2 圍繞個人賬戶改革，實現保障機制轉換。國家頂層政策層面可探索允許個人賬戶資金用于購買惠民保，不僅有利于提升參保率，還有效轉換了個人賬戶的保障機制，從個人保障向共濟保障轉換，從縱向積累向橫向共濟轉換。在盤活醫保個人賬戶沉淀資金的同時，一定程度上彌補了個人賬戶缺少共濟功能的先天不足。

在惠民保全鏈條過程中，醫保統籌基金和財政資金沒有增加投入，但實現了增量的醫療保障目標，多層次醫療保障體系的整體保障效能得到提升。從上海的數據看，使用個人賬戶資金購買的群體中，45%為本人購買，55%為其直系親屬購買，進一步提升了家庭的抗風險能力。

3.2 從更好發揮政府和市場作用的維度

3.2.1 豐富醫保部門參與惠民保的內容和形式。基于惠民保一定的準公共產品屬性，醫保部門從統籌推進多層次醫療保障體系構建出發，應當給予商業保險公司一定支持，但也要謹慎厘清營利性行為與政府保障功能的界限，把握其中尺度，做到不缺位也不越位，促進產品成熟、市場培育、資源整合。

在參與內容上，建議探索非醫保基金資源的共享，包括基本醫保數據、流量和渠道。醫保數據是真實世界數據，惠民保產品設計過程中，醫保部門可以按照“最小、夠用”的原則共享數據，使惠民保產品定價更合理，保障范圍更精準。流量和渠道則是政府部門舉辦的社會醫療保險的傳統優勢，事關百姓口碑和政府信譽。

在參與形式上，建議依托數字化轉型，積極推動改變商保產品原有的定價、銷售、理賠模式，實現各類在線支付和個人賬戶資金家庭共濟使用有機結合的便民投保，同時實現授權調取電子診療數據、無須提供發票等證明材料的快速理賠，大幅提升投保人的體驗度。

3.2.2 加強行業規范和行政監管。一是加強對惠民保推廣和銷售等市場行為的自我管理和約束[10]。行業內部需要形成相對統一的行動（如成立共保體），避免出現一個城市或者省、市不同層級推出多個惠民保產品，避免同一地區同質化競爭而分散客戶群，影響后續參保率的提升。二是妥善處理好惠民保與其他商業健康險產品（如百萬醫療險）的關系。部分產品的保障責任存在一定程度重疊，惠民保可能會沖擊市場現有產品，需要加強行業內協調和引導。三是強化行政部門監管。銀保監部門從維護參保人權益和行業規范的角度，進一步加強對保險公司指導，加大監管工作力度，重點查處參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本，夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者，泄露或違法使用消費者信息等問題，維護公平有序、公開透明的市場環境。

3.2.3 增強市場主體能力建設。一是遵循保本微利原則，體現社會公益性[11]。商業保險公司在產品保障周期內或者保障周期結束時，主動對社會公開賠付情況，或者進行第三方審計并將審計結果公開，藉此增強社會公眾對商業保險產品信任感。對未達到理賠目標或賠付率的惠民保產品，可探索建立保費返還或者風險調劑金的機制。二是充分發揮商業保險保障機制的靈活性。未來惠民保的保障責任可以更多聚焦自費醫療費用，不宜較多圍繞醫保范圍內自付部分進行二次報銷。商業保險公司還可以在產品定價時，結合年齡、既往投保情況等因素，設置分檔費率，鼓勵連續參保購買[12]。三是商保公司通過惠民保項目實現“三增”，即對商業保險目標人群的觸點增多，對醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供給體系內在運行規律的認知增長，對“三醫”特別是醫藥服務的整合能力增強。當前，很多創新藥企對參與惠民保項目產生濃厚興趣，商業保險公司可通過新藥、新技術的創新支付，增強對醫藥行業的影響力，助力本地生物醫藥產業發展。同時，通過惠民保產品加強對社會大眾的保險常識教育和風險意識培養，進而從其他健康保險產品中進一步獲客，實現自身業務和業績的雙增長。