DRG支付費率調整系數設計的國際經驗

劉皓冉 王 婷 周吳平 簡偉研

（北京大學公共衛生學院 北京 100191）

《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》頒布實施以來，DRG/DIP在全國加速推廣。DRG付費倒逼醫療機構主動控制成本的機理有兩個方面：一是打包定額付費讓醫療機構承擔了財務風險，從而增加了醫療機構控制成本的動機；二是增強了區域內醫療機構競爭的強度，從而促進醫療機構努力提升效率。有不少國家和地區都注意到這樣一個現實，如果醫療機構身處某個特定環境或（和）承擔某些特定功能，使得他們提供醫療服務時承擔了“額外的”成本，這些醫療機構便在區域競爭中處于“天然的弱勢”。

而且，如果他們外圍的環境不變、扮演的角色持續，這種競爭劣勢就無法通過自身的努力來克服。有些國家和地區采用調節DRG費率的方式給那些必須承擔額外成本的醫療機構“額外的”補償。具體做法是在計算病種定額補償額度時，再乘以一個“調節系數”。本文總結了部分國家和地區DRG費率調整系數的做法，為我國完善DRG支付政策提供經驗參考。

1 美國

美國Medicare的DRG付費共包括13種政策調整因素，可分為兩大類。第一大類與醫院類型有關，包括直接醫學教育、間接醫學教育、貧困患者比例、單獨社區醫院、Medicare附屬醫院、鄉郊轉診中心、低流量醫院、使用特定創新治療技術[1-3]。第二大類與醫院績效有關，包括轉診情況、高額重癥患者、再入院減少計劃、醫療服務價值購買計劃、醫院獲得性疾病削減計劃[2,3]。

對于開展住院醫師培訓項目（經批準）的醫院，綜合考慮住院醫師培訓費用、醫療保險病人住院天數等，補償其直接運營成本[3]。對于教學醫院，補償間接醫學教育成本，通過教學醫院加成調整系數調整，教學醫院加成將實習醫師人數、住院醫師人數、床位數考慮在內[1,3]。對于收治大量貧困患者的醫院，Medicare依據醫院診療貧困患者比例以及不同類型患者的住院床日數對其進行非比例分攤補償[3]。對于Medicare附屬醫院，通過計算醫院DRG病例的標準化成本，考慮住院患者的參保類型、床位數、醫院地理位置等，每年為每一家醫院分配一個新的基本支付率。根據全國范圍內的通貨膨脹等趨勢，調整支付給醫院的費用[3,4]。此外，年出院總人數低于200人的低容量醫院，可獲得每個醫療保險病人出院額外25%的調整幅度[3]。

對地理位置偏僻的醫療機構進行補償，補償認定標準包括：醫院是否位于農村、距最近其他醫療機構的距離、路程時間、醫院就診量、床位數、年收治患者時間[3]。對于鄉郊轉診中心，考慮床位數，患者轉診比例，患者離醫院距離，適當進行補償，相比較其他農村醫院的非比例分攤補償12%的調整上限，轉診醫療中心不受限制[3,5]。

對于使用某些特定創新治療技術的病例，即使這些新技術本身可能會帶來高昂的醫療成本，但若論證后發現這些新技術的使用能夠在很大程度上改善病人的臨床治療效果，醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）會對使用新技術的病例增加報銷費用，以補償額外成本。在新技術/藥物上市2年—3年內，針對DRG打包付費外的額外成本進行補償，補償百分比在65%—75%，若超過2年—3年，CMS會重新確認是否需要補償付費[3]。

轉診情況主要考慮患者住院時間以及下轉機構。當患者住院時間至少比DRG平均住院日少1天或患者下轉長期護理機構、康復機構時，適當減少DRG支付費用[3]。美國為高額重癥患者支付額外費用，以促進重病患者獲得高質量的住院治療[3]。根據醫療機構預計成本與固定損失閾值識別高額支付病例，并通過降低醫療機構運營和基礎利率來減少高額支付病例。再入院減少計劃是指CMS鼓勵醫院改善溝通和護理協調，以更好地讓病人和護理人員參與出院計劃，從而減少患者30天內再住院率。考慮在內的疾病包括心肌梗死、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、肺炎、冠狀動脈旁路移植術、人工髖、膝關節置換術。根據醫療機構患者再入院率情況，減少DRG組的支付費用，上限為3%（即付款調整系數為0.97）[3,6]。

醫療服務價值購買計劃考慮醫院提供醫療服務質量情況調整支付標準。CMS提前扣除醫療機構2%的醫療保險資金。綜合考慮醫療機構死亡率和并發癥、醫療相關感染、病人安全、就診體驗、提高效率和降低成本等方面后，評估醫院醫療質量。根據醫院表現，使用提前扣除的資金進行激勵[3,7]。醫院獲得性疾病削減計劃調減績效考核較差的醫院的支付標準。根據病人安全和不良事件與疾控中心認定的感染情況對醫院進行排名，排名后25%的醫療機構，本年度支付總額降低1%[3,8]。

2 澳大利亞

目前，澳大利亞用于DRG付費的系統稱作Australian-refined diagnosis related groups classification（AR-DRG）[9,10]。AR-DRG對于偏遠地區、兒科患者、重癥監護病房時間、疾病專科調整等因素制定調整系數，給予額外補償。公立醫院住院服務事件價格模型由全國指導價格、價格權重和調整因素構成，全國指導價格根據前3年成本數據推導而來，2017年—2018年全國指導價格為4910澳元。價格權重指不同DRG組的價格權重。調整因素則是指偏遠地區、兒科患者、重癥監護病房時間、疾病專科調整等因素，用以調整治療部分患者的額外費用。具體調整計算公式如下。

公立醫院住院服務事件價格=全國指導價格×{[價格權重×兒科調整因素×（1+精神專科年齡調整因素）×（1+內生調整因素+偏遠地區調整因素+放射治療的調整因素+透析調整因素）+重癥監護室調整因素×重癥觀察室服務時間]-[（價格權重+重癥監護室調整因素×重癥監護室服務時間）×私人醫療服務調整因素+住院天數×私人住院服務調整因素]}[11,12]。

根據過去一年的住院服務成本，綜合考慮兒科、偏遠地區、精神專科年齡等事件構建成本模型，隨后將成本模型向價格模型轉換，預測未來一年度的公立醫院住院服務事件價格。

3 德國

在醫院運營過程中，產生的某些特殊服務或昂貴藥品的費用通過補充費用額外償還。具體包括：創新診斷和治療程序、昂貴藥品、使用先進醫療設備、門診老年病護理、教學補助金、與質量改進或綜合護理和其他項目有關的活動[13]。

德國同樣根據住院床日數對異常病例進行額外規定。患者實際住院天數在病種住院床日數下限以下，采取類似于按床日付費的方法，費用總額低于病種平均費用標準；患者實際住院天數在病種住院床日數上下限之間時，統一按照病種平均費用標準支付，成本與補償總體持平；患者實際住院天數超過病種住院床日數上限時，在病種平均費用標準的基礎上，按照超出住院床日數上限的時間，每日適當進行附加補償[14]。醫院的特征因素（如醫院病床數、醫院等級、公立或私立、地處城市或農村等）也被考慮在內。

4 我國臺灣地區

為了校正不同等級的醫院擔負不同的任務，同時考慮到疾病嚴重程度不同的醫療風險，臺灣地區在給付Tw-DRG定額的時候考慮以下4項加成[15-17]（見表1）。首先是基本診療加成，醫學中心（相當于三級甲等醫院）加成率7.1%，區域醫院（相當于二級甲等醫院）加成率6.1%；地區醫院（相當于二級乙等與一級醫院）加成率5.0%。第二是兒童加成，根據年齡與內外科系Tw-DRG給予9%—66%的加成。第三是病例組合指數（CMI）加成，根據醫院CMI值，加成1%—3%。第四是山地離島地區醫院加成2%。

表1 Tw-DRG費率加成項目

5 其他國家和地區的特殊安排

法國、英格蘭、愛沙尼亞、荷蘭、波蘭、西班牙、瑞典支持醫院進行技術創新。法國特定的MERRI（missions d'enseignement, de reference et d'innovation）項目提供資金支持，支付與開發新療法、藥物或設備有關的費用，或者在試驗的基礎上為特定創新技術的使用提供資金[18]。其余國家對于醫療中的高價藥物、高新治療技術，提供補充付款或設定成本異常資金[18]。

泰國根據醫院的特征進行費率調整。醫院的所有制類型（公立與私立）、級別（社區與一般醫院、區域與專業醫院）和職能（教學與非教學）都會被考慮到調整因素內[19]。除此之外，患者的住院時間和出院狀態也被考慮在內[20]。例如，教學醫院有最高的基本比率（16000泰銖/RW），而社區醫院有最低的基本比率（約4000泰銖/RW）。

韓國、日本和葡萄牙則根據患者住院時長進行調整。當患者住院時長過高時，韓國根據以下公式調整：額外補償=（住院時長-住院時長上限）×標準時長費用×（固定費用的1%）×0.9/平均住院時長[20]。

而日本將住院時長分為四個等級[21]：第一等級，住院時長低于平均住院時長的四分位數下限時，每日補償增加15%；第二等級，住院時長不超過平均住院時長時，補償水平即為平均住院時長補償；第三階段，住院時長高于平均住院時長，且低于“平均住院時長+2倍標準差”，付款率是第二階段的85%；第四階段，住院時長高于第三階段，補償標準按照按服務付費進行。

葡萄牙的計算公式為：醫院總支付額=病例組合指數×調整住院時間×基礎費率。短期住院、長期住院和轉院等同于出院，將每個DRG的異常值和住院天數除以該DRG的平均住院時間，并乘以0.6倍長期住院異常天數即得出調整住院時間[22]。

6 小結

整體來看，科技創新成為各國調整支付費率的共同關注因素。過半數國家地區鼓勵科技創新，或設立特定的技術創新支持資金，或對特定技術、藥物、患者進行費用補償。其次，患者住院時間、醫院位置、是否是教學醫院以及醫院等級同樣被考慮在內。1/3的國家地區將患者住院時長考慮在內，如泰國、韓國、日本，東南亞國家超過半數，但具體的調整策略稍有差異。醫院位置方面，各國/地區對于位于農村、偏遠地區或山地離島地區的醫院給予相應的補償。教學醫院與普通醫院所承擔的職責不同，除了提供常規的醫療服務，教學醫院還要承擔開展教學項目、培養醫療人才的成本。因此，美國、德國和泰國給予教學醫院相應的教學補貼。美國對于直接教學支出和間接教學支出分別支付，德國設定教學補助金，泰國則調整教學醫院的費率。除此之外，德國、泰國和我國臺灣地區將醫院等級也考慮在內，具體包括醫院級別、區域與專業醫院等因素（見表2）。

表2 部分國家和地區的DRG費率調整系數

部分其他調整因素也被列入考慮范圍內。比如，澳大利亞和我國臺灣地區將患者年齡考慮在內，兒科患者較成年患者具有不同的調整費率。美國將醫院收治患者中貧困人口比例、年度出院人數、績效指標考慮在內。與其他國家相比，醫療質量、患者滿意度、院內感染等指標成為美國特別關注的績效指標，患者再入院率與不良事件成為影響各DRG組的費率調整因素。我國臺灣地區同樣針對醫院的CMI值進行費率調整，CMI越高，加成百分比越高。

在多個國家和地區中，美國的DRG支付制度發展較為成熟，費率調整因素覆蓋范圍最廣。各國的DRG費率調整涉及直接調增或減少支付標準、設定專項資金項目、調整費率等多種形式，費率調整因素可分為醫療機構本身、患者以及科技創新三個方面。從醫療機構本身而言，醫院的類型、等級、地理位置、績效考核指標都會影響費率；患者方面，費率調整因素包括患者的年齡、病情嚴重程度、住院時長以及經濟狀況；科技創新方面，多數國家均為鼓勵科技創新調整費率或補貼資金。