我國欺詐騙保犯罪法律規制研究

姜懿容 孟彥辰

（1中國人民公安大學 北京 100038；2首都醫科大學醫學人文學院 北京 100069）

1 背景

基本醫療保險制度全覆蓋為公民健康提供保障的同時，也存在醫療保險領域詐騙犯罪增加的現象。2021年，全國共處理違法違規的定點醫藥機構41.4萬家，參保人員4.5萬人，共查處涉嫌違法違規資金5.58億元。

基本醫療保險詐騙犯罪（以下簡稱欺詐騙保）是指自然人或單位以非法占有為目的，通過欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫保基金或者醫療保險待遇的行為。例如，2018年11月，央視“焦點訪談”欄目曝光的沈陽市于洪區濟華醫院和沈陽市友好腎病中醫院，利用偽造證明材料實施醫療保險詐騙犯罪，通過雇傭“病人”虛假住院、虛開藥方、偽造病歷等方式騙取醫保基金。

在全國人大常委會對《刑法》第三十條、第二百六十六條立法作出解釋①公司、企業、事業單位、機關、團體等單位實施刑法規定的危害社會的行為，刑法分則和其他法律未規定追究單位的刑事責任的，對組織、策劃、實施該危害社會行為的人依法追究刑事責任。以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于《刑法》第二百二十六條詐騙公私財物的行為。之前，我國欺詐騙保犯罪行為常被判定為詐騙罪、合同詐騙罪、保險詐騙罪等多種罪名。立法解釋頒布后終止了這一亂象。立法解釋雖暫緩了欺詐騙保犯罪認定亂象，但并未考慮騙取醫療保險基金的行為以詐騙罪論處是否符合刑法分則對犯罪的分類標準。在單位無法構成詐騙罪的前提下，當其實施欺詐騙保行為時，對組織、策劃、實施該危害社會行為的人判定為詐騙罪是否合理。如何在單位犯罪和自然人犯罪入刑數額不一致的情況下實現公平。這些問題值得進一步研究。

本文在立法解釋帶來欺詐騙保行為刑法規制方式變革的背景下，分析欺詐騙保刑法規制存在的問題，提出建議對策，以期為加強醫保基金監管提供理論依據。

2 問題分析

面對主體復雜、方式多樣的欺詐騙保犯罪，現有法律規制面臨以下問題。

2.1 欺詐騙保犯罪的特殊性難以體現

醫保基金是老百姓的“看病錢”和“救命錢”，其安全性直接影響到人民群眾的切身利益，也關系到醫療保障制度的健康持續發展。2018年以來，國家醫保局開展打擊欺詐騙保專項活動，截至2022年4月，共曝光騙保案件106起。本文從騙取醫保基金實施主體和所用手段入手，對案件進行系統梳理，發現欺詐騙保具有以下特殊之處。

2.1.1 欺詐騙保涉及主體多元。與商業保險僅涵蓋投保人、被保險人和受益人三方主體不同，欺詐騙保行為涉及參保個人、定點醫院、定點藥店、職業騙保組織或個人。在部分案件中，騙取醫保基金的行為由多方主體共同完成。

（1）參保個人。參保個人在繳納一定費用后，即可享受基本醫療保險待遇，參保人因疾病所產生的醫療費用由醫保基金共同承擔。醫療保險制度的發展和有序運行直接惠及參保人，但是部分參保人利用醫保基金監管制度漏洞實施欺詐行為，騙取醫保基金。例如，北京市密云區的參保人馬某某多次使用本人及他人社保卡在多家醫院就醫、購藥，并將藥品出售，從中獲取利益。

（2）定點醫院。定點醫院作為醫療保險服務過程中的重要主體，其診療行為是獲取醫保基金的重要依據。然而在實踐中，某些定點醫院利用醫患雙方信息不對稱的特點，使用欺詐手段，對參保人進行過度醫療、虛假醫療，謀求自身利益最大化。例如，黑龍江哈爾濱市雙城區達康中醫醫院通過病歷造假、串換項目、部分藥品超醫保限定支付等方式騙取醫保基金。四川省達州市仁愛醫院以免收費用、贈送物品等方式誘導患者入院，并以多記、虛記費用等方式騙取醫療保險基金，醫患雙方共同實施醫療保險詐騙。

（3）定點藥店。定點藥店是醫療保險服務的提供者之一，其提供的處方外配服務，一方面，為只購藥不看病的患者提供了便利；另一方面，也節約了醫療資源。但是，某些定點藥店利用監管漏洞，實施了危害醫保基金發展的行為。例如，江西省萍鄉市安源區人民大藥房存在替換、串換藥品等問題，醫保系統內銷售數據與店內銷售數據明顯不符。

（4）職業騙保組織或個人。近年來，在利益驅動下，形成了職業騙取醫療保險基金的組織或個人。熊某等11人自2019年開始，大量收取他人社保卡并給予一定返現比例，將套刷他人醫保卡所得的藥品進行轉賣，形成了一條完整產業鏈，共計套刷醫保卡二百多張，騙取醫保基金一百萬余元。

上述主體詐騙作案被醫保管理部門發現后，時常采用行賄等方式蒙混過關，甚至有個別醫保工作人員利用職權便利，與他人合謀騙取醫保基金。因此，欺詐騙保行為又時常伴隨行賄和職務違法犯罪。

2.1.2 欺詐騙保牽涉手段多樣。通過對國家醫保局公布的騙保案例進行總結，欺詐騙保方式可以分為兩大類，即虛構醫療事實型和隱瞞醫療事實型。虛構醫療事實型是指騙保主體以虛構的醫療事實向醫保經辦機構結算醫保基金的行為，具體方式包括偽造病歷、虛開藥品、使用虛假的證明票據、過度醫療、套刷醫保卡等。隱瞞醫療事實型主要指騙保主體出于非法占有醫保基金的目的隱瞞醫療事實的行為，包括開具“陰陽處方”、借用他人醫保卡、冒用他人醫保卡等方式。

根據2021年國務院頒布的《醫療保障基金使用監督管理條例》中列舉的可能騙取醫保基金的手段可以發現，欺詐騙保犯罪牽涉的行為手段復雜多樣。醫療保險詐騙案件中，監管者與被監管者等各方主體處于不同位置，識別虛構事實或隱瞞真相的具體手段存在差異。

在詐騙案件中，非法活動本身也可能具有隱蔽性，基本醫療保險的特殊性進一步增加了對欺詐騙保犯罪活動的識別難度。欺詐騙保與醫藥知識緊密相關，具有一定的隱蔽性，當監管者缺乏與被監管者（尤其是定點醫院和定點藥店）同等的專業信息時，變相降低了監管者的監管效率和力度。例如，某案件中被告人劉某持他人的慢性病醫保卡到醫院開具藥品32次后，其犯罪行為才被識破②參見河南省永城市人民法院(2021)豫1481刑初70號判決書。。

2.2 侵害法益的主次地位難以明確

我國《刑法》根據不同犯罪行為所侵害法益的不同，將犯罪行為分為十類，即在十類罪名下分布若干個具體罪名。根據個罪侵害法益數量的多少，存在單一法益和復合法益之分。

復合法益中各法益地位的主次是區分各個罪名置于刑法分則中具體位置的關鍵，而對于主次法益的判斷則是通過犯罪目的、行為方式、法益重要程度實現的。例如《刑法》第二百二十四條規定的合同詐騙罪，該罪同時侵害了社會主義市場經濟秩序和公私財產所有權。合同作為市場經濟活動的重要媒介，將其用于騙取他人財物會使公眾產生對合同的不信任感，進而對市場經濟秩序產生負面影響。合同詐騙罪基于此行為方式將公私財產所有權確定為主要法益，市場經濟秩序為次要法益。

為了解立法解釋對我國欺詐騙保犯罪認定情況的影響，本文通過中國裁判文書網，在刑事案件中以“騙取醫保基金”為關鍵詞進行檢索，共檢索到裁判文書537篇。選取2014年4月24日后審理完結的與騙取醫保基金相關的刑事裁判文書。將同系列的案件或多個行為人共同實施的案件歸為一起案件，將同一案件的一審和二審裁判文書統計為一個案件，最終得到242起案件。其中，法院裁判構成詐騙罪的案件有232起，占比95.9%；以貪污罪論處的案件共有7起，占比2.9%；法院認定成立合同詐騙罪的案件有3起，占比1.2%。

通過占比分析發現，自《刑法》第三十條和第二百六十六條的立法解釋出臺后，在具體司法實踐中，法院將絕大多數參保人實施的騙取醫保基金行為均以詐騙罪論處。詐騙罪位于刑法分則侵犯財產罪章節中，其保護法益為公私財產的所有權。若將欺詐騙保犯罪以詐騙罪論處，即認定該行為所侵害的法益為公私財產所有權，但事實情況并非如此。

首先，欺詐騙保犯罪要求行為人實施騙取醫保基金的行為，其侵害法益必然包括醫療保險基金的所有權。醫療保險基金的來源包括個人、單位和國家，其侵害的實際上是個人、單位和國家的財產所有權，并不局限于單一主體。

其次，欺詐騙保犯罪的目的是非法占有醫保基金，必然會對醫保制度的運行造成負面影響。

欺詐騙保犯罪既侵害了醫療保險基金的所有權，又破壞了醫療保險的平穩運行。盡管行為人進行欺詐騙保活動的直接目的是騙取醫保基金，但從具體方式而言，無論是虛構醫療事實型還是隱瞞醫療事實型，最終都對醫保基金造成損害。

醫保基金是醫療保險制度的重要組成部分，二者是從屬關系，醫保制度的運行應為更重要的法益。欺詐騙保犯罪對醫療保險制度的運行秩序和醫保基金的所有權均具有法益侵害性，且前者為主要法益，后者是次要法益，將騙取醫保基金的行為認定為詐騙罪不利于體現欺詐騙保犯罪行為所侵害法益的主次地位。

2.3 與單位犯罪的有關法律規定難以吻合

從立法解釋第三十條的邏輯關系來看，組織、策劃、實施人員被追究刑事責任須以單位實施了純正自然人犯罪行為作為前提。這與我國《刑法》中單位犯罪處罰的規定相一致，即只有在單位構成犯罪的基礎上，才可能對該單位的自然人施以處罰。因此，單位實施欺詐騙保犯罪，在不能成立詐騙罪的前提下，對組織、策劃、實施欺詐騙保行為的人判定詐騙罪不符合邏輯。

此外，欺詐騙保犯罪因單位實施和自然人實施行為的不同而具有本質區別。例如，某案件被告人胡某作為醫院的法人代表、院長和醫院唯一股東，負責醫院整體運營和管理，其指使本院醫生通過開具“陰陽醫囑”的方式騙取醫保基金。雖然該案的詐騙行為由被告人提出，但有關詐騙行為以醫院名義進行，并且所騙取的醫保基金也用于發放醫院員工工資及維持醫院日常運營等，被告人的行為系單位的意思表示。由于無明確法律規定，單位可作為詐騙罪犯罪主體，法院最終對被告人作出詐騙罪的判決。

可見，單位作為欺詐騙保犯罪的必須同時滿足兩個條件，即欺詐騙保行為以單位名義作出，并且所騙取的醫保基金歸屬于單位。以詐騙罪追究欺詐騙保犯罪單位中自然人的刑事責任，顯然缺乏支撐依據。

2.4 罪責刑相適應原則難以準確落實

行為人所犯罪行和應當承擔刑事責任的輕重是對行為人施以刑罰的重要根據，即定罪量刑要符合罪責刑相適應原則。根據《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》第一條的規定③詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應當分別認定為刑法第二百六十六條規定的“數額較大”“數額巨大”“數額特別巨大”。，自然人成立詐騙罪的數額起點為3000元至10000元。單位構成犯罪的數額標準通常比自然人構成犯罪的數額標準高。比如，自然人實施合同詐騙行為，所得數額為5000元以上時成立合同詐騙罪，而單位進行合同詐騙所得為50000元以上時才構成犯罪。單位騙取醫保基金的數額通常比自然人犯罪所得數額大，在上文所述的詐騙案中，胡某共騙取醫保基金160000元。面對單位實施的欺詐騙保行為，以詐騙罪追究組織、策劃、實施該行為的人的刑事責任，如果也以3000元至10000元作為入刑起點，單位很容易達到入刑標準，存在司法打擊面過大的風險，不符合罪責刑相適應原則。

3 具體建議

3.1 增設欺詐騙保罪

隨著我國醫療保障制度的不斷完善，醫保基金投入金額也在逐年增長，建議在現行《刑法》中增設欺詐騙保罪，以更高的違法成本對騙取公民“救命錢”的犯罪行為產生威懾作用。

3.1.1 欺詐騙保罪的犯罪構成。第一，本罪的犯罪客體是醫保制度的運行秩序和醫保基金的所有權。欺詐騙保罪要求行為人具有騙取醫療保險基金的行為，醫療保險基金屬于醫療保險制度的重要內容之一，因此該罪的犯罪客體應同時包含醫療保險制度的正常運行秩序。

第二，本罪的客觀方面表現為使用虛假的證明材料或其他手段騙取醫療保險基金的行為。對于此處的“證明材料”應作廣義理解，通過查閱相關案例，“醫保卡”“醫療費用發票”“處方”等內容均可作為“證明材料”。

第三，犯罪主體包括自然人和單位。當單位實施騙取醫保基金的活動時，對其判處罰金。同時，也應對直接負責的主管人員和其他直接責任人員施以相應的刑罰。

第四，就犯罪的主觀方面而言，行為人騙取醫保基金時，主觀上明知自己的行為會損害參保個人、繳納企業和國家的權利，破壞醫療保險制度，但仍采取希望或者放任的態度。由此可見，行為人在主觀上處于故意的心理狀態。

3.1.2 欺詐騙保罪的刑罰。本罪的刑罰種類可以采取自由刑和罰金刑相結合的方式。同時，為避免刑事責任的打擊范圍過大，且能夠實現對嚴重的醫保詐騙行為的實質懲治，必須明確只有達到一定的犯罪數額才能構成欺詐騙保犯罪。

建議在現行《刑法》中增設欺詐騙保罪后，應當以司法解釋對該罪的犯罪數額進行規定，明確自然人和單位進行欺詐騙保活動的入刑起點分別為20000元和100000元。

3.2 建立專業化的監管隊伍，發揮社會輿論的作用

在全國范圍內建立獨立的醫保基金監管機構，對醫保基金的運行進行監管。在保證監管機構外部獨立性的前提下，培養一批具備醫學、醫保基金監管、法學知識的專業人才，打造一支專業化監管隊伍。為提高內部監管人員綜合素質，定期分批分層開展培訓教育活動，總結實踐監管經驗，掌握各類欺詐騙保行為的特征與表現形式。此外，監管機構要充分運用媒體手段及時披露欺詐騙保行為，發揮正確的輿論導向作用。同時，設置欺詐騙保行為舉報熱線，鼓勵群眾通過網上專門信箱等形式進行舉報，并在內容查證屬實后給予一定獎勵。

3.3 完善欺詐騙保行刑銜接工作機制

在規制欺詐騙保行為的過程中，應首先發揮行政處罰的作用，刑罰不能盲目介入。2021年12月，國家醫保局、公安部發布《關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》（醫保發〔2021〕49號），確立了行政處罰和刑罰銜接的最高標準，采用了“應移盡移”“應收盡收”這些更加嚴厲的措辭，并通過“不得以行政處罰代替刑事責任追究”對行政不作為做了明確禁止的規定，堅持高標準、嚴要求。但是，欺詐騙保行為的產生受醫療行業競爭激烈、醫患雙方信息不對稱、患方對騙保行為缺乏認識等內外部因素影響，應當在尊重客觀事實的前提下，審慎對待行刑銜接工作。在行政處罰與刑事處罰銜接過程中，需要各級醫保部門、公安機關、檢察機關共同合作，統一行政機關移送刑事案件的時間節點，統一醫保詐騙案件的證據標準，完善檢察機關的監督機制。

3.4 加強普法宣傳教育

實施騙取醫療保險基金行為的人員，或對其進行的違法犯罪行為性質缺乏正確認識，或意識到自己實施了違法犯罪行為但仍抱有僥幸心理。一方面，要開展全國性的普法宣傳教育，鼓勵支持立法、行政、司法部門發揮各自特色，宣傳欺詐騙保行為。另一方面，應拓寬普法宣傳渠道，豐富普法宣傳形式，借助居委會、村委會等基層群眾自治組織，通過開展反欺詐騙保知識答題、欺詐騙保危害宣講等方式對社會公眾進行宣傳教育，從日常生活中提高社會公眾反詐拒詐的能力和意識。