醫保風險調劑金的國際經驗及啟示

王 琬 張怡然

（對外經濟貿易大學 北京 100029）

1 導語

醫療保險風險調劑金的定義源自權威經濟學教材《衛生經濟學手冊》，即通過相關信息測算單個參保人在固定時間間隔的期望醫療費用，從而定義整個參保群體的期望保費，并以此為依據向參保人或醫療保險計劃提供補貼的機制，旨在促進公平和提高效率。

風險調劑（risk adjustment）實質上是通過對資金進行再分配，以平衡高收入個體與低收入個體、高風險地區與低風險地區之間的結構性差異。風險調劑機制可分為前瞻性機制和回顧性機制，通常也稱為事前調劑或者事后調劑。

歐美發達國家通常采用前瞻性機制，即在籌資階段、實際支付風險尚未發生之前就根據預測的風險大小進行風險調節，具體做法是基于大量健康信息數據得出的未來預計支出，事前調劑對硬件要求較高，難度較大。

我國目前采用更易操作的回顧性機制，則是在基金支付風險實際發生后再通過基金的調劑來化解風險，基于歷史報銷信息，相對容易獲取和計算，但常常會誘發不正常的醫保基金支出增加。

新醫改以來，我國很多地方自發探索建立了區域性的醫療保險風險調劑金。與國際上的經驗不同，這些地方實踐中所實施的醫療保險風險調劑金主要是基于事后的風險財務平衡，并非嚴格意義上的“風險調劑”，其主要目的在于提升本地區醫保統籌層次。

2021年6月，國家醫療保障局發布的《醫療保障法（征求意見稿）》提出“由國家建立全國醫療保障風險管控機制，設立全國醫療保障風險調劑金，由中央財政預算撥款以及國務院批準的其他方式籌集的資金構成，用于醫療保障支出的補充和調劑”。風險調劑被提上日程，但對于國家醫療保障風險調劑金的定義、性質、功能以及用途等尚缺乏進一步的說明。

保障不同保險項目覆蓋人群的待遇一致性，是世界各國在實現全民健康覆蓋（Universal Health Coverage，UHC）過程中追求的重要目標，也是醫療保障制度改革的重要原則。盡管各國醫療保障體系和基金統籌類型不同，卻較為普遍地存在著醫?；鸸芾矸稚⒒膯栴}。

為了實現待遇一致性，以醫療保險為衛生保健體系主要融資方式的一些國家在改革中紛紛引入了風險均等化和風險調劑機制，并取得了一定成效。本文旨在探討醫療保險風險調劑機制的國際經驗，以期為構建我國國家醫療保險風險調劑金制度提供必要參考。

2 典型國家的改革實踐

為了應對人口老齡化和醫療費用上漲壓力，20世紀90年代以來，歐美發達國家紛紛啟動了新一輪衛生保健體系改革。本部分著眼于德國、瑞士、荷蘭和美國四個代表性國家醫療保險風險調劑機制的形成背景、應用場景和實踐經驗，探討風險調劑在實現醫療保障一致性目標過程中的作用。

2.1 德國：風險結構補償機制

德國是世界上首個建立社會醫療保險制度的國家，也是以法定醫療保險為主、私人醫療保險為輔的代表性國家。由于法定醫療保險具有強制性，無法拒絕具有疾病風險的參保人，疾病基金間逐漸出現分化，導致部分疾病基金聚集了較多疾病風險高的群體。

此外，由于法定保險的參保人資格主要取決于所在地區和從事職業，因而疾病基金的費率也存在很大差異。

德國從1994年開始引入風險調劑機制—風險結構補償計劃（Risk Structure Adjustment，RSA），以應對上述問題。RSA采用性別、年齡以及傷殘撫恤金待遇等作為風險調劑因子，對疾病基金之間的風險結構差異進行回顧性調劑，利用一部分資金充裕的疾病基金來補助另一部分存在赤字的疾病基金，從而實現所有疾病基金的保費收入和醫保支付平衡，實現疾病基金間的互助共濟。

2001年，德國又進一步建立了專門針對高賠付參保人的高風險基金池和止損再保險計劃，并實施了涵蓋七項慢性病的疾病管理項目，但仍然無法消除疾病基金之間的風險結構差異。

2009年，德國正式建立中央健康基金（Central Health Fund，CHF），并引入新的前瞻性風險調整機制，即基于發病率的風險結構補償機制（Morbi-RSA），旨在消除疾病基金的風險結構差異。

CHF負責集中收取法定醫療保險的繳費收入和政府補貼，然后基于Morbi-RSA補償機制將資金劃撥給各疾病基金，再由各疾病基金進行待遇給付并維持收支平衡。參保人不直接繳納風險調劑金，撥款用于支付參保人醫療支出的預期風險。

盡管CHF統一負責法定醫療保險基金的收入和支出，但基金管理仍保留了屬地化特征。具體來看，其運行機制是將基金收入大于支出的部分上解至風險調劑中心，而收入小于支出時則從風險調劑中心處得到補償。Morbi-RSA采用前瞻性的風險調整機制，引入年齡、性別、收入、病弱退休金/撫恤金領取者、疾病津貼、疾病發病率作為風險調整因子，設計風險調整計算公式。Morbi-RSA包含80種疾病，根據嚴重程度細化后可得到106個發病率分類，旨在更準確地預測疾病基金的支出。

可以看到，CHF的建立改變了此前的基金規模與基金分配格局。面對醫保基金支出持續增長的壓力，德國歷經15年的改革（1994年—2009年），其法定醫療保險的統籌層次逐步由地方統籌提升至中央統籌。

2.2 荷蘭：風險平準機制

荷蘭的醫療保健體系主要通過社會醫療保險融資，私人醫療保險機構是基金的管理者。荷蘭在2006年醫療保險制度改革后，引入了強制性私立醫療保險，建立起以病人為中心的競爭性保險市場。

荷蘭于1993年建立起沿用至今的風險平準機制（Risk Equalization System，RES），將事前保費再分配和事后補償機制相結合，是一種基于有管理的競爭理論和風險評估技術開發的調劑金制度。荷蘭采取了前瞻性與回顧性相結合的醫?；痫L險調劑機制。

自建立起風險調整機制以來，前瞻性風險調劑機制的風險調整因子從最初的歷史費用支付情況轉為年齡、性別、城市化和收入，之后又引入藥品費用組和診斷費用組，并加入社會經濟狀況指標等作為風險調劑因子，將通過稅收征繳的保險費根據風險因素進行調劑后，按人頭轉移給保險機構。回顧性風險調劑機制則是通過將事前保費再分配所得資金與實際支出的差額匯入特定的風險池，彌補醫療保險基金赤字。

具體而言，各保險機構要將參保人的實際費用支出與按前瞻性人頭支付費用差額的一定比例提取到一個基金池中，由所有的保險機構共享資金。所有超過某標準的費用也按一定比例轉移到一個基金池中，然后資金在保險機構之間平均分擔?；趽p失或者盈利的一定比例，保險機構可以從回顧性基金池中獲得或支付部分資金。保險機構根據參保人群的健康狀況從調劑基金得到補貼，以補償覆蓋高風險人群導致的高費用支出，從而減少風險選擇。

荷蘭健康保險基金理事會（Health Care Insurance Board，CVZ）是中央健康保險基金的管理者，主要負責根據各個健康保險基金運行數據及醫療費用支出的歷史情況等信息改變或納入新的調劑金調劑因子。每年衛生部和荷蘭健康保險協會將協商決定風險調劑金的調整事宜。

從效果上看，荷蘭醫保風險調劑金制度在一定程度上控制住了醫療費用的增速，但限于基礎數據的精確和完善程度，該制度也存在調劑精確度的問題。

2.3 瑞士：事后風險調劑機制

瑞士的醫療保險分為基本醫療保險和補充醫療保險，保險機構可以同時經營基本醫療保險和補充醫療保險。

根據瑞士健康保險法，基本醫療保險計劃覆蓋基本衛生服務，實行基于個人合同的強制性參保。參保者有權更換疾病基金或健康保險公司，疾病基金或健康保險公司必須依法為參保者提供法定醫療保險待遇，不得從基本醫療保險項目中獲利，但可以提供盈利性的補充醫療保險產品。保險公司可同時提供基本醫療保險和補充醫療保險，因而在補充醫療保險的經營情境下得到了更大的風險選擇的機會。保險公司會選擇以低風險人群為目標而避免高風險參保人參保。這會導致醫療保險一致性被破壞，保險公司在逐利動機下產生了較為嚴重的“撇奶油”問題。

瑞士于1994年建立了基于事后調劑的醫保風險調劑金制度。這一年，瑞士聯邦政府通過了健康保險修正法案，對其醫療保險體系進行了大規模改革，實現了全民醫保。為緩解保險機構的風險選擇問題，瑞士在此次改革中設立了醫保風險調劑金制度，采取事后調劑。作為聯邦制國家，瑞士各郡政府對醫保制度設計具有一定的決定權，風險調劑金也以郡為單位運行。

瑞士醫療保險基金的運行分為保費繳納、正常運行、事后調劑金計算和補償三個階段：每期初期，參保者向疾病基金或健康保險機構繳納保費；疾病基金正常依流程經辦醫療保險；期末，郡醫保管理部門根據相應的風險調整因子計算調劑金份額，從郡調劑金風險池中獲得補貼或向其繳費。

瑞士主要使用年齡和性別作為風險調劑金的計算因子，至今仍沿用1996年改進的分組，即先按性別分類，再按照年齡將18歲以上人群分為15組，組合共計30個分組。

瑞士醫療保險風險調劑金制度建立后，經辦服務市場的激烈競爭及保險人的風險選擇現象都有一定程度的緩解，也達到了緩解醫療費用快速增長的效果。

2.4 美國：風險調劑與分擔機制

美國的醫療保健體系主要依賴于商業健康保險融資。2010年，時任美國總統奧巴馬簽署了《患者保護和平價醫療法案》（Affordable Care Act，ACA），禁止保險機構拒保，禁止設置歧視性費率。

該法案規定，保險機構必須接受任何個體或雇主的投保請求，這將促進投保人購買醫療保險，且對健康狀況較差、醫療費用較高的高風險個體尤其有利。對此，法案采取了強制參保和參保補助的措施，以減輕投保人逆向選擇行為的不良影響。由于不能根據健康狀況設置差別化費率，即使在禁止拒保的條款下，保險機構仍然有很強的風險選擇動機，即鼓勵低風險個體投保，避免高風險個體參保。

為最大限度降低投保人逆向選擇和保險人風險選擇帶來的負面影響，法案建立了風險調劑（Risk Adjustment）、再保險（Reinsurance）和風險通道（Risk Corridors），這三個風險分擔項目統稱為“3Rs”。其實質是政府在高風險與低風險的保險公司之間收繳和轉移資金，通過資金再分配實現所有保險機構的風險共擔。

風險調劑項目是2014年開始的永久性計劃，主要針對覆蓋低風險參保人的保險機構與覆蓋高風險參保人的保險機構進行資金轉移支付，以均衡各方財務風險。各家保險機構的轉移支付金額主要以其平均風險得分為依據，并結合全國平均費率、所在地區等因素綜合確定。

再保險項目則是對高額醫療費用參保人（也就是高風險個體）進行再保險，通過風險轉移的方式以降低保險機構的風險。所有類型的保險機構都要依法繳納再保險保費，籌集到的資金用于對高風險參保人的再保險。

風險通道項目主要采取“超支分擔、結余共享”的方式控制保險機構的超支和結余，要求參與該項目的保險公司將80%的保費收入用于“預期支出”，即購買和提供參保人需要的各項醫療服務。相對應的，“實際支出”則是保險機構每年實際購買和提供醫療服務的支出。通過比較預期支出和實際支出的差額，可以確定保險機構應該獲得的補貼或需要支付的費用。由聯邦政府向高于預期支出的保險機構支付損失，向實際支出低于預期支出的機構征繳結余。

3 經驗與啟示

盡管各國在醫療保障與衛生服務體系方面與我國有所不同，其風險調劑機制在控制醫療費用高速增長、提升統籌層次、整合分散化醫保基金方面都發揮了積極的作用，為我國探索建立國家醫療保障風險調劑金制度提供了有益參考。

3.1 從發展目標看

建立風險調劑機制是實現醫保待遇一致性原則和維護醫?；鹌胶獾闹匾侄巍．敱ｋU人不能拒保、不能實施與參保人風險狀況直接掛鉤的差異費率時，風險調劑機制起到了平衡保險機構之間風險的作用，這為確保不同參保群體的待遇一致性提供了基礎，也保證了醫?；鸬陌踩\行。

我國醫保碎片化的原因之一是職工醫保和居民醫保所覆蓋的人群不同，風險狀況存在較大差異。在此背景下，兩項制度的籌資水平和保障范圍也有所不同，導致不同制度覆蓋的參保人員之間出現了較大的醫保待遇差異，制度不公平性凸顯。

近年來，醫保改革持續深化，中央和地方政府在提升統籌層次和推進制度整合方面所面臨的改革壓力不斷增加，建立風險調劑機制也是可考慮的路徑之一。基于國際經驗，探索建立面向不同區域、覆蓋不同群體的醫?；痫L險調劑與轉移支付機制，可以提高我國基本醫保制度的風險抵抗能力，并逐步實現不同參保群體的醫保待遇一致性。

3.2 從適用范圍看

風險調劑機制不僅適用于強制性醫療保險國家（例如德國、荷蘭、瑞士等），也適用于美國、澳大利亞等以私立醫療保險為主體、實行參保人自愿投保的國家。我國職工醫保雖然屬于典型的強制性醫保制度，居民醫保卻尚未明確其強制性，仍遵循政府引導、自愿參保的原則。

隨著我國多層次醫療保障體系的逐步完善，補充醫療保險市場和商業健康保險市場也將引入更多的專業化經營主體。在有中國特色的多層次醫療保障制度體系中，風險調劑機制均可以發揮其風險調節作用。

3.3 從經營服務看

風險調劑機制有助于醫療保險機構開展競爭，提高服務質量與效率。風險調劑機制的建立，能夠為醫療保險機構提供更公平的市場競爭環境，從而為參保人提供效率更高、質量更好的服務。

具體而言，通過風險調劑機制對保險機構承擔的風險進行合理補償，可以減少保險機構的風險選擇，促進保險機構之間建立基于經營效率與服務質量的良性競爭關系。

目前，我國醫療保障制度改革的重點已從擴大覆蓋面轉向提升服務質量和經營效率。為了實現這一目標，可以學習國際經驗，通過風險調劑機制推進醫保經營效率和醫療服務質量雙提升。

3.4 從發展方向看

受限于技術原因，各國早期建立的風險調劑機制一般都是以回顧性機制為主體。隨著醫療數字化的快速發展和醫保管理能力的提升，風險調劑機制正在從回顧性向前瞻性和回顧性相結合轉變。我國目前仍采用事后調劑，可以嘗試從回顧性風險調劑機制起步建立風險調劑機制，并逐漸推動其向前瞻性和回顧性相結合的方向轉變。