我國門診慢性病保障制度實(shí)施現(xiàn)狀分析

朱 玄 陳莉莉 吳 晶

（1天津市第一中心醫(yī)院 天津 300190；2河南省第二人民醫(yī)院 鄭州 451191；3天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院 天津 300072）

1 研究背景

隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快及居民生活方式的改變，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的發(fā)病率不斷上升，成為影響國民健康的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國目前約有超過2.45億名高血壓患者和1.14億名糖尿病患者，患病率高達(dá)27.9%和11.2%，患者疾病負(fù)擔(dān)較重。

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立初期，以“保大病”（即保障住院醫(yī)療服務(wù)）為主要目標(biāo)，對慢性病這種以門診用藥治療為主的疾病保障程度較低，慢性病患者的門診就醫(yī)需求難以充分滿足。目前，我國門診慢性病保障政策缺乏統(tǒng)一性和均衡性，許多地區(qū)探索建立了普通門診統(tǒng)籌或門診慢性病（或稱門診特殊病、門診規(guī)定病種、門診大病等）統(tǒng)籌制度，提高慢性病患者治療依從性和患者健康水平。

本文以患病率較高、當(dāng)前國家重點(diǎn)關(guān)注的“兩病”（高血壓和糖尿病）為研究對象，檢索各地人力資源和社會保障局、醫(yī)療保障局等官方網(wǎng)站，梳理全國4個直轄市和27個省會城市（不含港、澳、臺）的門診慢性病保障政策，研究時(shí)間為2019年8月—2022年10月。本文系統(tǒng)梳理總結(jié)了各地門診慢性病保障制度的異同點(diǎn)，分析我國門診慢性病保障現(xiàn)狀，為完善我國門診慢性病保障提供建議。

2 我國門診慢性病統(tǒng)籌模式和保障水平

2.1 統(tǒng)籌模式

基本醫(yī)保門診待遇支付包括普通門診保障和門診慢性病、特殊疾病（以下簡稱門診慢特病）①本文以高血壓和糖尿病為例，分析門診慢特病的保障政策。保障。總體來說，門診慢性病統(tǒng)籌是我國目前主要保障模式。

2.1.1 普通門診統(tǒng)籌。本文研究的31個城市中，僅北京市、天津市、上海市等少數(shù)城市建立了相對充分的普通門診統(tǒng)籌，參保人在滿足起付線（職工醫(yī)保650元—1800元、居民醫(yī)保100元—500元）后即可享受50%—90%的報(bào)銷待遇，且封頂線較高。較高報(bào)銷比例的門診統(tǒng)籌模式可以有效保障慢性病患者的就醫(yī)需求，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.1.2 門診慢性病保障。大多數(shù)城市的職工醫(yī)保尚未建立門診統(tǒng)籌，個人賬戶金額有限且不能互助共濟(jì)。居民醫(yī)保的門診統(tǒng)籌待遇水平也普遍偏低，慢性病患者的門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。為此，各地針對糖尿病、高血壓等慢性病建立了門診慢性病統(tǒng)籌，給予慢性病相對較高的門診待遇保障，減輕慢性病患者的門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2.1.3 門診慢特病保障。國家醫(yī)保局要求各地市根據(jù)醫(yī)保基金收支情況，結(jié)合自身實(shí)際把部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的慢性病、特殊疾病（或治療方式）門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。已納入門診慢性病或特殊疾病保障范圍的“兩病”患者待遇，繼續(xù)按現(xiàn)行政策執(zhí)行，確保待遇水平不受影響。未享受門診慢特病保障的高血壓、糖尿病患者，地方應(yīng)將其在二級及以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的降血壓、降血糖的藥品費(fèi)用，納入基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例50%以上。截至2021年6月底，此項(xiàng)政策已惠及超過9700萬“兩病”患者。

2.2 保障水平

我國各地門診慢性病病種目錄范圍不同，保障水平參差不齊。本文以糖尿病和高血壓為例，闡述各地門診慢性病統(tǒng)籌保障差異。

2.2.1 病種目錄范圍。各地門診慢性病統(tǒng)籌對糖尿病和高血壓的保障，分為不保障、僅保障伴有并發(fā)癥的糖尿病/高血壓、保障所有糖尿病/高血壓三個層次（見圖1）②此處不區(qū)分職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，若有兩種保險(xiǎn)納入病種范圍不同的，以最廣范圍統(tǒng)計(jì)。。

圖1 31個城市糖尿病和高血壓的門診慢性病統(tǒng)籌覆蓋情況

對于糖尿病，北京市、上海市、呼和浩特市未將其納入當(dāng)?shù)亻T診慢性病統(tǒng)籌目錄，其他28個城市均將其納入門診慢性病統(tǒng)籌目錄。其中，15個城市直接將糖尿病納入慢性病統(tǒng)籌，13個城市僅保障伴有并發(fā)癥的糖尿病。

對于高血壓，北京市、上海市、天津市及呼和浩特市未納入門診慢性病統(tǒng)籌。有4個城市將高血壓納入門診慢性病統(tǒng)籌，23個城市僅保障伴有并發(fā)癥的高血壓。雖然北京市、上海市和天津市未將高血壓或糖尿病納入門診慢性病統(tǒng)籌目錄，但其普通門診統(tǒng)籌水平普遍高于多數(shù)地區(qū)的門診慢性病保障水平。呼和浩特市曾將高血壓和糖尿病納入當(dāng)?shù)氐拈T診慢性病統(tǒng)籌范圍，但在2013年和2019年分別建立了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的普通門診統(tǒng)籌后，取消了兩病的門診慢性病統(tǒng)籌待遇，將其并入了普通門診統(tǒng)籌。

從不同地區(qū)門診慢性病統(tǒng)籌保障范圍來看。南方地區(qū)的保障范圍更廣。在北方地區(qū)，有77%（10/13）的城市僅將伴有并發(fā)癥的糖尿病納入統(tǒng)籌支付范圍，92%的（11/13）城市僅覆蓋伴有并發(fā)癥的高血壓。在南方地區(qū)，20%（3/15）的城市限定糖尿病并發(fā)癥，80%（12/15）的城市限定高血壓并發(fā)癥（見圖2）。不同城市疾病覆蓋范圍差異，也從一定程度上反映了經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療保障水平對門診慢性病保障的影響和制約。

圖2 不同地區(qū)糖尿病和高血壓的覆蓋情況

從不同病種的保障范圍來看，各地門診慢性病統(tǒng)籌政策對高血壓進(jìn)行并發(fā)癥限制的城市多于糖尿病，這可能因?yàn)楦哐獕旱幕疾÷剩?3.2%）高于糖尿病（11.2%），對高血壓病人的認(rèn)定和監(jiān)管也更困難。2019年11月起，在國家加強(qiáng)“兩病”門診用藥保障要求下，原來僅將伴有合并癥的糖尿病/高血壓納入門診慢性病統(tǒng)籌的地區(qū)，也都將無合并癥的糖尿病/高血壓納入城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥保障，對居民慢性病門診保障進(jìn)行了補(bǔ)充。

2.2.2 報(bào)銷待遇。除沈陽市、太原市等少數(shù)地區(qū)采取定額補(bǔ)貼的方式進(jìn)行門診慢性病保障外，其他地區(qū)采用的是按比例報(bào)銷的模式，即根據(jù)指定慢性病的門診實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，各城市具體報(bào)銷方式見表1。

表1 各城市門診慢性病的具體報(bào)銷方式

在起付線方面，大多數(shù)地區(qū)設(shè)置了起付線，且普遍不高于1000元，職工醫(yī)保的起付線略高于居民醫(yī)保。部分地區(qū)對門診慢性病不設(shè)起付線。職工醫(yī)保的報(bào)銷比例基本在80%以上，居民醫(yī)保的報(bào)銷比例在60%左右。

在封頂線方面，各地職工醫(yī)保的封頂線普遍高于居民醫(yī)保，具體標(biāo)準(zhǔn)差異較大。封頂線較高的地區(qū)，一般是將門診慢性病與住院封頂線合并計(jì)算，例如濟(jì)南市職工醫(yī)保封頂線60萬元、天津市職工醫(yī)保45萬元。其他地區(qū)門診慢性病的封頂線多與住院分開計(jì)算，具體標(biāo)準(zhǔn)基本都在1萬元以下，其中，職工醫(yī)保多為3000元—6000元，居民醫(yī)保多在3000元以下（見圖3）。

圖3 不同地區(qū)糖尿病和高血壓年封頂線對比

總體來說，各地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金保障能力，對門診慢性病患者基本用藥需求予以保障，但對伴隨并發(fā)癥的保障水平有所不同。

2.2.3 共病處理方式。慢性病之間通常存在相關(guān)性，糖尿病患者也可能同時(shí)患有慢性腎病、心血管疾病等疾病。研究表明糖尿病患者合并高血壓的患病率在50%以上，多種慢性病的疊加會加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對患有多種慢性疾病的患者，不同地區(qū)制定了不同的保障政策。我國門診慢性病統(tǒng)籌對共病的保障主要分為三種模式（見表2）。

表2 我國門診慢性病統(tǒng)籌對共病的保障模式

第一種是對共病患者提高封頂線，這是大多數(shù)城市采用的主流做法。由于患者在治療多種疾病時(shí)所使用的醫(yī)療資源可能會重疊，增加的支付限額通常低于原來單個疾病的支付限額，這種管理方式在當(dāng)前醫(yī)保管理水平下可能較為適宜，但各地增加的支付限額差異較大。

第二種是多病共享待遇。部分地區(qū)在設(shè)定門診慢性病報(bào)銷待遇時(shí)，已考慮了共病患者的醫(yī)療需求，這些地區(qū)針對門診慢性病的封頂線設(shè)置通常較高，并與住院共享待遇。

第三種是報(bào)銷限額分別結(jié)算。在少數(shù)地區(qū)，對于共病患者的限制比較寬松，若患者患有統(tǒng)籌范圍內(nèi)的多種疾病，這些疾病可以按照各自的報(bào)銷規(guī)則分別結(jié)算，互不影響。

2.2.4 醫(yī)保支付方式。本文研究案例中，僅天津市和重慶市對糖尿病或高血壓開展了門診醫(yī)保支付方式改革。除這兩個城市外，其余地區(qū)仍以按項(xiàng)目付費(fèi)作為門診慢性病的主要支付方式。

天津市自2014年起選取部分試點(diǎn)醫(yī)院開展糖尿病按人頭付費(fèi)，簽約患者需選定一家醫(yī)院作為隨訪檢查和取藥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照固定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。2022年，天津市將這種支付方式推廣至全市，并從按人頭付費(fèi)轉(zhuǎn)為按人頭總額付費(fèi)，以簽約患者2019年度糖尿病門特醫(yī)療費(fèi)用為付費(fèi)基準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約的所有患者的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總額進(jìn)行結(jié)算，并依據(jù)診療指南設(shè)立糖尿病健康管理診療事項(xiàng)。

重慶市2021年起對居住地或工作地相對固定的“兩病”參保患者實(shí)行按人頭付費(fèi)。患者自愿選擇一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為本人“兩病”門診定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)，由該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者的復(fù)診、檢查、供藥，滿足患者門診醫(yī)療服務(wù)需求。高血壓付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為30元/人月，糖尿病為70元/人月。

3 討論

3.1 我國門診慢性病保障程度總體適度

目前，我國尚未全面建立完善的普通門診統(tǒng)籌保障體系，各地主要通過建立門診慢性病統(tǒng)籌目錄以及城鄉(xiāng)“兩病”用藥保障機(jī)制來保障慢性病的門診治療。現(xiàn)階段，我國門診慢性病總體保障水平適度，基本滿足患者早期的就醫(yī)需求。但慢性病患者常常合并多種疾病且互為危險(xiǎn)因素，這些患者的年均治療費(fèi)用可能超過1萬元。對于這部分患者的治療需求，各地在按照國家要求調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)合的籌資結(jié)構(gòu)后，提高地方統(tǒng)籌基金的保障能力，進(jìn)一步完善門診保障機(jī)制，增強(qiáng)對慢性病相關(guān)合并癥或并發(fā)癥的保障。

3.2 區(qū)域間門診慢性病保障不均衡

不同地區(qū)門診慢性病保障水平存在明顯差異，包括病種保障目錄不統(tǒng)一、報(bào)銷待遇差異大、不同險(xiǎn)種間差異明顯等。總體上，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的保障水平相對較高，職工醫(yī)保比居民醫(yī)保待遇更高，這與不同城市及不同險(xiǎn)種的籌資水平相關(guān)。籌資水平受地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展、財(cái)政和醫(yī)保基金承受能力以及居民收入水平差異的影響。

目前這種分散化、碎片化的統(tǒng)籌模式，導(dǎo)致不同地區(qū)對慢性病的保障政策缺乏統(tǒng)一性和均衡性，增加了醫(yī)保制度整合的成本以及提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次的難度和阻力。隨著門診跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的實(shí)施，患者在不同省市之間流動，執(zhí)行就醫(yī)地報(bào)銷目錄和參保地報(bào)銷待遇，這種不均衡的區(qū)域保障待遇也會影響不同地區(qū)參保居民的獲得感和幸福感。

3.3 慢性病健康管理激勵機(jī)制薄弱

慢性病健康管理缺乏與健康結(jié)果相關(guān)聯(lián)的激勵機(jī)制，慢性病健康管理效果有限。在現(xiàn)有的保障模式下，各地主要致力于解決慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題，對于慢性病健康管理的關(guān)注度不高，目前僅有天津市將糖尿病健康管理納入醫(yī)保支付管理范圍。在按項(xiàng)目付費(fèi)的傳統(tǒng)支付方式下，患者疾病越嚴(yán)重、醫(yī)療費(fèi)用越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益越高，醫(yī)療服務(wù)提供方缺乏主動開展健康管理的動力，不利于提高全民健康水平，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。

4 討論與建議

為進(jìn)一步完善門診慢性病的保障機(jī)制，本文提出以下建議。

4.1 加強(qiáng)門診慢性病保障制度頂層設(shè)計(jì)

國家可從頂層設(shè)計(jì)層面進(jìn)一步完善門診慢性病保障政策，逐步統(tǒng)一管理原則和政策，從無保障向有保障、從參差不齊向公平統(tǒng)一、從購買治療和藥品服務(wù)向購買健康結(jié)果轉(zhuǎn)變，提高政策設(shè)計(jì)的整體性和規(guī)范性，保障參保居民待遇的公平性和協(xié)調(diào)性。

在充分調(diào)研、循證決策的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步組織好對用量大、生產(chǎn)供應(yīng)鏈成熟的慢性病藥品的國家或區(qū)域集中帶量采購。切實(shí)發(fā)揮家庭醫(yī)生“健康守門人”的作用。根據(jù)慢性病人群發(fā)病率、藥品使用規(guī)律和醫(yī)保待遇水平等情況，落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生的健康管理和費(fèi)用管理責(zé)任，減輕慢病患者負(fù)擔(dān)。

4.2 加快完善門診保障機(jī)制

針對區(qū)域間門診慢性病保障差異大的問題，多地已逐步在省級層面統(tǒng)一慢性病的病種和用藥目錄等內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，各地應(yīng)加快落實(shí)國務(wù)院《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）中“要將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”的要求，打破不同病種之間的待遇界限，不限制患者的具體疾病，建立全面的門診統(tǒng)籌制度。各地可根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝趯W(xué)以及流行病學(xué)特征估算人群發(fā)生所有疾病的門診治療總費(fèi)用，結(jié)合當(dāng)?shù)鼗鹂沙惺苣芰侠碓O(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)。對于部分年治療費(fèi)用高、對患者家庭負(fù)擔(dān)重的病種，可繼續(xù)延續(xù)門診慢性病統(tǒng)籌的管理模式；對于年治療費(fèi)用相對較低的病種，轉(zhuǎn)軌并入普通門診統(tǒng)籌。

4.3 推動門診支付方式改革

通過經(jīng)濟(jì)激勵的方式鼓勵醫(yī)生慢病管理，推動門診支付方式改革。門診慢性病按人頭付費(fèi)，將門診治療費(fèi)用打包支付，建立“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的激勵引導(dǎo)機(jī)制。一方面，有利于控制患者醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長；另一方面，也有利于激勵醫(yī)生對慢病患者進(jìn)行早期干預(yù)控制，使患者維持穩(wěn)定的健康水平，醫(yī)療服務(wù)提供者也能獲得經(jīng)濟(jì)獎勵，激發(fā)醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性。

各地可基于本地門診慢性病的歷史數(shù)據(jù)，確定合適的打包付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在門診單病種打包付費(fèi)經(jīng)驗(yàn)逐漸成熟的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展至對全病種門診總費(fèi)用實(shí)行人頭總額付費(fèi)。除此以外，在支付方式細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)中，應(yīng)進(jìn)一步考慮對家庭醫(yī)生或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者給予更多的政策優(yōu)惠，鼓勵分級診療，推動基層首診。同時(shí)，在協(xié)議中明確對疾病控制效果的考核，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)提供者的行為約束，通過經(jīng)濟(jì)激勵的方式，調(diào)節(jié)和引導(dǎo)醫(yī)患行為，實(shí)現(xiàn)多方共贏。