腫瘤專科醫院推廣醫保電子憑證的實踐與思考

林振威 吳風琴 劉文珍 張和琴 樊美鳳

（浙江省腫瘤醫院 杭州 310000）

醫保電子憑證是國家醫保信息平臺統一簽發，基于醫保基礎信息庫，為全體參保人員生成的醫保信息識別載體，是醫保線下業務向線上延伸的重要媒介。參保人可通過醫保電子憑證享受各類醫保服務，包括醫保線上經辦服務、醫保賬戶查詢等。患者可以使用醫保電子憑證在醫保定點醫療機構進行就診、醫保支付、取藥等操作。

浙江省醫保局要求各醫院2021年醫保電子憑證結算率（電子憑證結算量/醫保總結算量）應達到20%。2022年4月，杭州市醫保中心進一步要求，定點醫療機構每月醫保電子憑證結算率達到40%以上。

本文以浙江省某腫瘤專科醫院為例，介紹醫院推廣醫保電子憑證的具體措施和實踐成效，分析推廣過程中存在的問題，為進一步優化醫院醫保電子憑證的推廣工作提供建議。

1 具體做法

1.1 成立推廣小組，明確具體責任

為推廣醫保電子憑證，醫院成立了醫保電子憑證推廣小組，包括醫保物價部、門診部、財務部、護理部和信息科等部門，共同推動醫保電子憑證工作方案的落地。推廣小組每兩周召開一次溝通協調會，分析醫保電子憑證結算數據異常情況，總結經驗，發現問題，提出改善建議，進一步提高醫院醫保電子憑證結算率。

此外，醫院按部門對全院結算單元（門診診間、住院窗口、自助機等）進行細化，明確各科室具體責任。門診部負責門診各診間醫保電子憑證的推廣工作；財務部負責住院窗口、門診窗口及財務自助機的推廣工作；護理部負責全院各病區醫保電子憑證的推廣工作。醫保物價部每周對低于平均結算率或結算率較低的結算單元進行內網公示，必要時在醫院周會等平臺進行通報，督促相應結算單元和負責部門進行整改。

1.2 加強宣傳與引導

一是根據各結算單元具體需求，制作優先使用醫保電子憑證的海報、宣傳牌和提示標語等宣傳工具。二是對醫生診間和自助機等結算單元進行改造，將醫保電子憑證設置在結算窗口的第一位。三是制作醫保電子憑證結算流程文檔和視頻，在門診診間發放結算流程文檔，在門診部和住院部等地方循環播放宣傳視頻。四是發揮門診護士和導醫以及志愿者的引導作用，在患者就醫等候期間，引導患者開通醫保電子憑證或提前打開醫保電子憑證結算界面。

1.3 設立醫保電子憑證結算專窗

一方面，醫院在住院收費窗口、門診掛號窗口設立醫保電子憑證結算的綠色通道。另一方面，針對不同的結算單元，信息科指定專人負責信息維護，及時對醫保電子憑證推廣過程中遇到的信息問題給予技術支持。

1.4 制定獎罰措施，提高推廣積極性

為提高醫院工作人員推廣醫保電子憑證的積極性，醫院根據門診診間、自助機、護理等結算單元類別設置不同的考核目標，制定了明確的獎罰措施。

1.4.1 獎勵措施。如果結算率超過25%，對超過的部分進行獎勵，每筆結算獎勵3元；結算率超過60%，每筆結算獎勵5元，所有獎勵資金隨工資一起發放給具體結算單元的工作人員。

1.4.2 懲罰措施。如果具體結算單元的結算率低于25%，不予撥付醫院的結算獎勵，并通過醫院周會、院內網站等形式進行批評警示。

2 醫保電子憑證應用現狀和推廣成效

2.1 醫保電子憑證應用現狀

2022年3月—11月，醫院使用醫保電子憑證結算的患者平均年齡為50.8歲，相較綜合醫院的患者群體，腫瘤醫院患者年齡偏大。在患者來源方面，占醫院患者總數33%的市級醫保患者使用醫保電子憑證的比例最高（50.23%），其次為異地醫保患者占醫院患者總數的60%，醫保電子憑證使用比例為45.93%。省直醫保患者僅占醫院患者總數的7%，因此其使用醫保電子憑證的比例最低，僅為3.84%，遠低于另外兩類醫保患者的使用比例。在就醫類型方面，使用醫保電子憑證的患者主要來自門診（87.75%），且使用比例遠高于住院患者（12.25%）（見表1）。

表1 2022年3月-11月某醫院醫保電子憑證使用情況

2.2 醫保電子憑證累計結算情況

醫院于2022年3月開始推廣醫保電子憑證，醫保電子憑證累計結算率不斷增加。2022年11月結算率提升至40.03%，較推廣初期（18.41%）增長了21.62個百分點（見圖1），且已達到浙江省和杭州市醫保局的考核目標。

圖1 2022年4月-11月醫保電子憑證累計結算率

實施推廣措施后，醫院醫保電子憑證結算量整體呈上升趨勢，由2022年1月的8250筆增長到11月的63717筆，結算率從9.78%提升到52.73%，提高了約43個百分點（見圖2）。經統計，2022年3月—11月通過醫保電子憑證結算患者364744人次，占同期醫保結算總人數的34.11%。

圖2 2022年1月-11月醫院醫保電子憑證結算量

2.3 各結算單元醫保電子憑證每月結算情況

比較推廣措施實施前（2022年1月—2月）和實施后（2022年3月—11月）各結算單元醫保電子憑證結算率的變化情況。經測算，護理單元的結算率由2.0%提升至45.1%，提高了43.1個百分點，增幅最高。門診診間由1.0% 提升至37.2%，增長了36.2個百分點，增幅排名第二。卡方檢驗結果顯示，各結算單元差異皆有統計學意義(P＜0.05)，說明醫院采取的醫保電子憑證推廣措施效果顯著，各結算單元醫保電子憑證結算率提升明顯（見表2）。

表2 實施措施前后各結算單元醫保電子憑證結算量的情況對比

3 醫院推廣醫保電子憑證面臨的問題

3.1 老年患者占比較高，推廣難度大

惡性腫瘤多發于老年患者，患者年齡普遍偏大。數據顯示，2021年，杭州市醫保患者的平均年齡為55歲，其中60歲及以上的患者約占40%。一方面，老年患者智能手機使用率較低；另一方面，相較年輕人，老年患者使用智能手機的熟練度和流暢度較差。而醫保電子憑證的使用正是基于智能手機，因此，一定程度上影響了醫院醫保電子憑證的推廣應用。

3.2 腫瘤患者代為繳費現象較多

醫院82.7%的患者為惡性腫瘤或病情較重的患者。這些患者病情復雜，身體素質和健康情況較差，多由家人代為辦理繳費等業務。醫保電子憑證的使用主要依賴于個人支付寶等平臺，一般需要患者個人操作，因此腫瘤醫院的患者使用醫保電子憑證比較困難。

3.3 異地就醫患者占比大

2021年，醫院門診和住院患者中分別有76.3%和77.6%的患者為省內、省外異地就醫患者，且超過60%患者來自農村地區。醫保電子憑證需要基于互聯網開展線上支付等業務，穩定的網絡平臺是流暢開展線上業務的基礎。如果網絡不穩定或頻繁報錯，不僅影響患者的使用體驗，還可能影響患者的報銷比例。異地就醫患者占比較高，對接地區較多，網絡報錯的可能性更大，這也為醫保電子憑證的推廣應用帶來一定難度。

3.4 醫院信息通路不暢

2021年10月，醫院上線了新的HIS系統，需要重構各個信息流程，因此，存在諸多問題。

一是醫院部分結算設備不支持醫保電子憑證結算；二是患者門診、住院醫保電子憑證結算流程復雜，結算人需要多次掃描患者醫保電子憑證，增加了使用難度；三是部分掃碼墩過于靈敏，掃碼時如果停留時間過長，容易導致多次掃描，產生報錯；四是系統無法查看具體結算數據，不能定期進行公示。這些問題影響了患者的使用感，阻礙了醫保電子憑證的應用推廣。

4 討論和建議

4.1 加強宣傳，促進老年患者激活使用醫保電子憑證

一是通過醫院官網、App、小程序和門診住院宣傳大屏，從醫保電子憑證的內涵、功能等多維度宣傳醫保電子憑證的便捷性，進一步促進老年患者激活醫保電子憑證。二是制作醫保電子憑證激活和使用流程的宣傳內容，并通過入院須知、醫院宣傳手冊、患者溝通群等多種途徑指導患者開通并使用醫保電子憑證。

4.2 優化信息路徑，提升使用便捷性

打通醫保電子憑證使用的各個環節，促進各環節聯動。將醫保電子憑證和醫院HIS系統相結合，把醫保電子憑證結算方法放在優先位置，對于沒有使用醫保電子憑證結算的患者給予提醒，優化醫保電子憑證使用的各個環節。補齊院內院外信息斷檔，消除醫保服務斷點，實現線上線下服務無縫對接。此外，提升使用體驗、提高效率為導向，簡化掃碼步驟，節約掃碼時間，優化掃碼流程，提高醫保電子憑證結算率。

4.3 將醫保電子憑證結算率納入績效考核體系

醫院在做好數據統計的基礎上，應針對具體結算單元，制定不同的考核指標。并將醫保電子憑證結算率納入醫院綜合評價考核體系，考評得分與各結算單元月度獎金或季度獎金掛鉤，進一步提高醫院工作人員推廣醫保電子憑證的積極性。

4.4 以互聯網醫院為契機，持續優化醫保電子憑證推廣工作

醫保電子憑證的推廣應用是加快推進“互聯網+醫保”發展的基石。醫院可以借助互聯網醫院的契機，以互聯網為平臺，引導更多適合線上診療的患者，如異地就醫患者或復診患者等群體，開通并使用醫保電子憑證，通過互聯網醫院進行診療。持續優化醫保電子憑證推廣工作，形成線上、線下聯動機制，節約醫療資源，提升服務效率，打造更加全面、高效的就醫服務。