雙重差分模型下DRG付費對住院患者費用負擔的影響

魏 唯 肖啟強 蔣心梅

（安徽醫科大學第一附屬醫院 合肥 230022）

2019 年，國家醫保局等四部門發布了《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫保發〔2019〕34號），確定了北京市、天津市、合肥市等30個城市作為按疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點城市。為進一步發揮醫保支付在規范醫療服務行為，調節醫療資源配置中的杠桿作用，提高醫保基金使用效率，合肥市2020年開始試運行DRG付費政策，2021年正式運行DRG體系。

本文以安徽省某三甲醫院為例，運用雙重差分模型，評估DRG付費政策實施前后住院患者費用負擔的變化情況，為推動醫院高質量發展提供對策建議。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象和資料來源

本文選取醫保住院患者作為研究對象，通過醫院HIS系統提取相關數據，包括姓名、性別、年齡、醫保類別、費用構成等信息。

為確保政策評價效果的準確性，2021年1月—6月為DRG政策過渡適應期，予以剔除。本文撰寫時2022年未完成年終清算，為保證評價指標在政策實施前后的變化趨勢一致，且考慮到疾病季節性因素影響，采用同期數據進行比較。最終選取2020年1月—6月（DRG實施前）與2022年1月—6月（DRG實施后）兩個時間段進行對比。

經數據預處理，剔除不合格病例，本研究最終納入樣本82711例，其中DRG付費政策實施前住院患者41742例，DRG付費政策實施后住院患者40969例。

將合肥市醫保住院患者作為實驗組，省直、異地醫保住院患者作為對照組。考慮極端費用的影響，分別剔除兩組中總費用小于1%分位數（P1）和大于99%分位數（P99）的病例。對數據進行脫敏處理后，使用函數統計方法計算各個數據的總值、均值、增長值、年度增長率等指標，分析DRG付費政策對患者住院費用負擔變化的影響。

1.2 研究方法

雙重差分模型（DID）是對政策或項目實施效果進行定量評估的一種方法。目前已有大量研究證明雙重差分模型適用于醫學研究，尤其是公共衛生政策的效果評價。雙重差分模型通過對政策實施前后對照組和實驗組之間差異的比較，構造反映政策效果的雙重差分統計量，計算DID下的政策凈效應。本文將住院費用、藥品費用、耗材費用和檢查費用作為效果評價指標，建立雙重差分模型探討合肥市DRG付費政策在醫院的實施效果。

其簡單模型：InY=a0+a1×tr eated+a2+a3×treated×time+ε。由于研究中費用指標Y呈現偏態分布，故選取自然對數InY，消除數據異方差的影響，對偏態進行校正。treated是指是否受DRG政策影響（是為1，否為0），time是指DRG政策實施前后（實施后為1，實施前為0），treated×time是指DRG政策實施前后和分組虛擬變量的交互作用項，a3為政策凈效應，ε為控制誤差系數（見表1）。

表1 醫院住院患者雙重差分模型變量賦值情況

2 結果

2.1 住院患者基本特征及差異情況

DRG付費政策實施前，男性住院患者20990例（50.29%），女性住院患者20752例（49.71%），平均年齡（50.96±21.68）歲。DRG付費政策實施后，男性住院患者20864例（50.93%），女性住院患者20105例（49.07%），平均年齡（50.37±20.93）歲。經統計學假設檢驗，兩組研究對象年齡、性別不存在統計學差異（P＞0.05）,住院天數、是否為慢性病多療程住院、次均住院費用、三項費用（藥品費用、檢查費用、耗材費用）占比、醫保支付占比等指標均具有統計學差異（P＜0.05）（見表2）。

2.2 實施效果比較

經計算，DRG付費政策實施后患者次均住院費用降低了0.44萬元，下降率為24.26%。藥品費用、檢查費用、耗材費用三項費用共計下降0.35萬元，下降率為29.12%。住院天數由7.37天降至6.38天，降幅明顯。DRG核心費用指標的下降，且指標均具有統計學差異，說明DRG控費效果顯著（P＜0.001）。從費用結構變化情況來看，DRG付費政策實施后，藥品費用、檢查費用、耗材費用三項費用占比由65.94%下降至61.70%，降低了4.24個百分點。住院患者醫保支付比例降低了0.82個百分點（見表2）。

表2 DRG政策實施前后醫院樣本特征描述及對比 n(%)

2.3 雙重差分模型分析

將評價指標取自然對數后作為因變量，消除偏態分布偏差，各變量在政策實施前后存在差異（P＜0.05），方差膨脹因子＜10，模型假設均成立。結果顯示，在控制其他變量情況下，醫院DRG付費政策實施后，患者住院費用下降21.8%，藥品費用下降29.0%，耗材費用下降32.5%，檢查費用下降17.3%（見表3）。

表3 醫院住院患者DRG付費改革實施前后雙重差分分析結果

3 總結與建議

整體來看，DRG實施后，該醫院住院費用、自付費用、醫保支付費用、藥品/耗材/檢查費用都大幅下降，患者記賬比例上升、記賬費用增加、自付費用減少、自付比例下降，政策效果得以顯現。可以說，DRG的實施有效減輕了患者的住院醫療費用負擔。本文總結了醫院自2020年DRG試運行到2022年DRG取得良好成效的一系列措施，以期為其他醫療機構開展DRG付費提供參考和借鑒。

3.1 全方位植入DRG概念

醫院邀請市醫保局DRG付費專家在醫院周會上進行宣講培訓，并通過醫院內OA系統等多種渠道進行宣傳動員，普及DRG概念。尤其注意向臨床醫生宣講，明確在按疾病診斷相關分組付費政策下，應轉變傳統的按項目付費思維慣性，將醫療成本作為重要的考量因素。2021年DRG進入正式運行階段后，及時對入組情況進行分析，指導各科室進行反饋。多輪次到各亞專科進行培訓，培訓重點從政策、概念方面轉向具體的數據分析，以及入組反饋指導。通過政策解讀、概念分析以及數據分析對醫院前三年的歷史數據進行分析整理。特別是對歷史數據中存在帶量采購耗材降價、集采藥品降價等因素進行分析研判。通過分析數據、針對性培訓，臨床醫生主動控費意識增強，分級診療效果初步顯現，科室運營逐漸向好，醫院經濟運營總體平穩。臨床科室主動作為，DRG病種結構得到優化，幫助科室逐漸理解DRG概念，走出困惑。

3.2 多部門協同形成DRG管理合力

以醫保支付改革為抓手，優化醫院管理模式。從2020年合肥市DRG試運行起，醫院首先在院內組建DRG工作專班，由分管院領導擔任組長，負責DRG運營總協調，根據政策對DRG的具體實施進行規劃。其次組建了醫保管理委員會，建立醫保聯絡員制度，推進網格化管理。形成了醫保科牽頭，醫務處質控辦、病案室、物資設備處、計財處、信息中心、藥劑科等相關職能部門協同配合的聯動機制，形成管理合力。

具體表現為：醫保辦負責培養醫保DRG專業人才，指導臨床科室培訓學習，宣講優秀病例改進經驗，創新建立醫保聯絡員制度，組織學習新政策，發布入組數據及跟進反饋情況，及時回復臨床科室問題；醫務處結合臨床路徑實施方案、醫療質量控制、病案質量管理幾方面提高診療水平與病案質量，對于按季度進行的特病單議組織專家進行討論；計財處加強DRG付費方式下費用的預測、計劃、分析、核算等工作，做好成本內控，將DRG部分指標納入醫院績效考核管理工作；物資設備處從降低耗材成本角度，優選質優價低的耗材，加強SPD數據與醫院HIS系統收費的一致性管理，優化定數包，使SPD供應鏈更好地為醫院健康可持續發展服務；信息中心負責保障DRG的接口維護、數據上傳等工作，并且對于大數據的匹配、調取給予大力支持配合；藥劑科從藥品經濟學角度，結合合理用藥點評制度，對DRG運行較好的科室和較弱的科室開展用藥分析，指導臨床合理用藥，降低成本。

3.3 引入智能化DRG信息控制系統

改造醫院信息系統，積極與醫保信息平臺對接，并通過診斷及手術操作編碼、醫保醫師編碼等與國家標準編碼對照匹配，保證按時、完整、準確地上傳所有病例的醫保結算清單及病案首頁信息。醫保結算清單數據是直接從病案首頁的信息中獲取的，故病案首頁直接關系到DRG入組的準確性，且病案首頁是國家三級公立醫院績效考核重要數據源。因此，對于需要上傳的病例，醫院通過引入智能化DRG信息控制系統進行預分組和上傳，對于上傳過程中出現問題的病例，醫務處與醫保辦積極配合查找原因并處理。如醫院新生兒科根據2022年1月—5月DRG分組結果發現，新生兒科所有極低體重兒均不能正確入組，經查詢原因是2022年新生兒入組規則由按診斷入組調整為按新生兒體重入組，導致2022年1月—5月140余份極度發育不全（出生體重＜1500g）病例不能正確入組。醫保辦組織臨床根據此情況做出反饋，并調整上傳信息，完成正確病例分組。

3.4 建立DRG配套政策

為進一步完善DRG配套政策，減少醫療費用管理對正常臨床診療行為的干預影響，醫院建立院內DRG評審專家庫，組織臨床科室對涉及長期臥床、院內多個亞專科輪轉、新技術新項目等特殊病例，申報DRG除外支付機制。隨機抽選專家庫的臨床專家進行打分，評審病例是否適用DRG付費政策。

將病例數較少的器官移植（肝、腎、心臟等）、造血干細胞移植病組及特殊罕見病等病例，退出DRG付費。鼓勵醫療機構開展新技術、新藥物應用，對使用新技術、新藥物的病例，醫院向醫保經辦機構提出退出DRG付費的申請。體現DRG付費政策對新技術應用支持的特點。

設置信息預警提示，建立信息預警機制。通過HIS系統、HERP系統實時監測，使用信息技術手段設置“禁止使用”“彈框提醒”等管控措施，發現超限定用藥、重復收費等違規收費行為，系統及時報警停止。