按病種分值付費背景下公立醫院醫療行為分析

沈佳倫 張亞林 周 偉 譚藝靈 于海兵 丁元林

（1廣東醫科大學公共衛生學院 東莞 523000；2東莞市衛生健康委員會 東莞 523000；3東莞市人民醫院 東莞 523000）

1 背景

2019年開始，國家醫保局先后啟動71個城市的DIP付費試點工作，目前所有試點城市已全部進入實際付費階段，基本達到預期效果。試點醫療機構醫療服務行為更加規范、檢查用藥更加合理。

本文以東莞市某三甲醫院為例，探究DIP付費改革對公立醫院醫療行為的影響，分析改革過程中存在的問題，為醫院更好地適應DIP支付方式改革提供建議。

2 研究資料與方法

2.1 研究對象及研究時間

醫院于2020年10月單獨對心血管內科進行了DIP支付方式改革培訓，因此本文選擇心血管內科作為研究對象。對比分析科室實行DIP支付方式改革前后、醫院培訓前后的人均檢查費用、人均藥品費用、醫療費用結構變化情況。

醫院從2018年開始實行DIP支付方式改革。本文研究時間為2015年1月—2021年8月。為方便比較，本文規定未實行DIP支付方式改革前的時間段（2015年1月—2017年12月）為①；實行DIP支付方式改革但未進行針對性培訓的時間段（2018年1月—2020年10月）為②；實行DIP支付方式改革后且進行了針對性培訓的時間段(2020年11月—2021年8月）為③。

除了對費用數據進行對比外，本文還對DIP支付方式改革前后醫院各病區平均住院天數進行了比較。將研究時間分為實施DIP支付方式改革前（2015年1月—2017年12月）和實施DIP支付方式改革后（2018年1月—2021年8月）。

本文研究數據來自醫院醫保辦的相關資料以及醫院信息系統。

2.2 研究方法

2.2.1 問卷調查法。通過咨詢醫院和醫保部門的專家，制作問卷。對醫院臨床醫生發放有關DIP實施情況的調查問卷，共計發放問卷220份，回收有效問卷200份，問卷有效率為90.9%。

2.2.2 專家訪談法。對醫院ICU、神經內科、醫學美容科三個科室的醫生進行半結構化訪談。ICU為重癥加強護理科室，手術復雜程度和耗材價值與普通住院科室有明顯差異。神經內科和醫學美容科分別是2018年—2020年期間醫院實行DIP支付方式改革后，成效最好和最差(取極端值）的兩個科室。因此選擇這三個具有代表性的科室進行專家訪談。

2.2.3 數據分析法。利用SPSS對問卷進行信度和效度檢驗。信度分析的克朗巴哈系數為0.941，說明本次問卷調查具有較高的信度。效度分析上，抽樣適合性檢驗KMO值(Kaiser-Meyer-Olkin)為0.847，P＜0.05,可以進行因子分析。采用單因素方差分析對心血管內科患者的人均藥品費用、人均檢查費用及醫院各病區的平均住院天數進行研究。

3 結果

3.1 問卷調查結果

3.1.1 臨床醫生問卷調查結果。通過對問卷結果進行因子分析，得出四個因子。分別是醫生對DIP的了解程度、醫生對DIP的評價、實際操作中應用DIP的熟練程度、DIP對臨床醫生的影響程度（見表1）。

表1 臨床醫生對DIP實施情況的問卷調查因子分析表

大部分醫生對DIP較為了解，對DIP概念和診療模式的了解程度較改革實施前有所提高，部分醫生建議醫院多開展DIP培訓，加深醫生對DIP的理解。超過60%的醫生認可DIP支付方式改革的理念，認為其有助于醫院由粗放化管理向精細化管理轉變，節約人力、物力、財力等資源。在實際診療過程中，醫生能較好地按照診斷原則書寫病歷,但對于一些較復雜的疾病，在書寫疾病順序及部位或手術操作上不夠詳盡，容易出現手術操作不規范、并發癥/合并癥漏填等現象。很多醫生指出DIP的實施對他們的醫療行為產生了影響，醫生更加注重病案首頁的填寫，提升病案首頁質量和編碼質量。在診療過程中會盡可能選擇合適的治療方案，減少不必要的檢查和藥品使用。

3.2 專家訪談結果

通過對三個臨床科室的醫生進行訪談，可以清楚地了解樣本科室是否適應DIP支付方式改革。臨床科室在DIP支付方式改革中應做到費用管理與合理醫療相結合。醫院在績效考核時應綜合考慮人力成本、病種及手術難易度等指標，不應只注重費用管理結果。

3.2.1 神經內科。DIP的推行對神經內科產生了積極影響。基于DIP改革的目標，神經內科提出了控制不合理的醫療費用增長和規范醫療的要求，禁止了支架的過度使用，結合病情情況對患者采用新的治療方法。對于恢復較快的患者，科室鼓勵其轉診到康復醫院進行治療，有助于減少醫療費用和平均住院時長，合理醫療和醫院費用管理形成了相輔相成的局面。

3.2.2 ICU科室。根據結構化訪談結果，該科室醫生認為DIP支付方式改革改變了“以收定支”的績效分配思路，醫院績效管理應隨著DIP改革的推行不斷完善。例如，ICU的工作強度和風險系數較高，現有的績效考核方案并未考慮治療過程中耗費的人力成本。其次，因為ICU的手術復雜程度和耗材價值遠高于普通住院科室，往往存在超出預定目標費用的情況。醫院在績效考核時，不應只考慮費用管理的目標，應根據科室特點進行調整。

3.2.3 醫學美容科。部分眼部和瞼部手術難度較大，耗費的人力成本和耗材價值遠高于其他手術，但DIP對應分值卻很低，導致此類手術在績效考核中分數不高，挫傷醫生的積極性。由于按病種分值付費的特殊性，醫生只知道往年的病種分值，并不知道當年的病種分值，在一些手術或治療上可能投入了較多的醫療資源，但由于分值較低，影響科室進行費用管理的積極性，增加了操作難度。

3.3 數據分析結果

3.3.1 心血管內科數據分析結果。（1）費用指標變化情況。三個時間段的人均檢查費用兩兩比較均有統計學差異（P＜0.05）。階段①與階段②相比，實行DIP支付方式改革后，人均檢查費用呈下降趨勢。階段②與階段③相比，經過針對性培訓后，人均檢查費用明顯下降，過度檢查或者不合理檢查項目有所減少。階段①與階段③相比，說明DIP支付方式改革以及針對性培訓對降低人均檢查費用效果顯著（見表2）。

表2 心血管內科2015年1月-2021年8月人均檢查費用比較表

三個時間段的人均藥品費用兩兩比較均有統計學差異（P＜0.05）（見表3）。未實行DIP支付方式改革前，每月人均藥品費用為2650元。實行DIP支付方式改革但未進行DIP專門培訓，每月人均藥品費用為2274元。實行DIP支付方式改革并且進行了DIP專門培訓后，每月人均藥品費用為1710元。說明DIP支付方式改革對醫院的醫療行為產生了影響，特別是經過DIP培訓后，醫院臨床醫生對控制醫療費用的不合理增長有了更深入的理解，人均藥品費用下降顯著。

表3 心血管內科2015年1月-2021年8月人均藥品費用比較表

（2）費用結構變化情況。由表4可以發現，人均藥品費用、人均檢查費用占總費用的比重不斷下降，說明DIP支付方式改革對科室減少不合理的藥品和檢查具有積極作用。心血管內科的人均耗材費用占比大幅提高，這與科室高值耗材的使用有關。

表4 心血管內科2015年1月-2021年8月費用結構比較表

3.3.2 醫院平均住院時長變化情況。對DIP實施前后醫院71個病區平均住院時長進行單因素方差分析，所得數據通過方差齊性檢驗，說明DIP支付方式改革對平均住院時長影響顯著（見表5、表6）。DIP支付方式改革實施后，醫院提高了手術室的利用率，合理調整了手術數量和時間，縮短了住院病人術前等待時長，加強出入院流程管理，減少因休息日而造成的出院拖延，病人平均住院時長降低。

表5 DIP實施前后各病區平均住院時長方差齊性檢驗表

表6 DIP實施前后各病區平均住院日方差分析表

4 建議

4.1 提高病案填寫質量

DIP支付方式改革要求醫生重視病案首頁填寫質量，保證精確入組。因此醫生在填寫病案時應注重規范性和完整性，避免因病案填寫不規范影響醫保對醫院的費用支付。醫院應加強對臨床醫生病案書寫規范性的培訓，提高編碼人員編碼能力，重點優先實現醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目編碼的落地應用。

4.2 加強宣傳培訓

數據分析發現，在對心血管內科進行DIP培訓后，藥品費用、檢查費用等指標呈下降趨勢。因此，醫院應采用多種方式，加強對DIP政策的宣傳培訓，邀請DIP相關專家進行講座，為醫務人員介紹DIP專業知識。在院內進行集中培訓和實踐操作，加強醫務人員的理解。

4.3 優化診療路徑

按病種分值付費平衡了患者、醫院、醫保三方的利益，規范了醫生的診療行為。DIP支付方式改革對醫務人員診療行為提出了更高要求。例如，醫院將DIP改革的相關指標納入科室績效考核體系中，促進醫生在診療過程中減少不合理的檢查、耗材的使用，提高診療質量，控制不合理的醫療費用增長。

臨床科室應結合DIP支付方式改革的目標和實際情況，減少不合理的檢查和耗材，設定新的臨床診療路徑等。醫院可以根據各科室的特點，設置不同的考核目標和運營方案。對于盈余科室，可以繼續增強核心競爭力。對于虧損科室，可以考慮將低值病組下轉至下級醫院或社區醫院，積極引導患者至康復醫院進行后續康復治療。

4.4 完善DIP分值模式

目前的DIP分值單價不穩定，波動較大。醫院不清楚每年各病種的DIP分值單價，無法準確預估來年分值。醫保部門無法按照準確的分值給各個醫院預付醫保基金。

建議在保障基本總量的前提下，實行有限競爭的DIP總額支付模式，把醫保基金分為預算基本總額和預算增量總額，前者是非競爭性的,分值單價可知;后者是競爭性的，分值單價未知。當全市醫療機構DIP總分低于預算基本總分時，使用預算分值單價撥款；當全市醫療機構DIP總分高于預算基本總分時，超出部分采用增量分值單價來撥款。保證病種DIP分值單價穩定，確保醫保基金平穩運行。