協(xié)同視角下院內(nèi)醫(yī)保基金規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)管模式初探
——以湖南省某三甲醫(yī)院為例

羅朝霞 朱 莉

（湖南省腫瘤醫(yī)院 長(zhǎng)沙 410031）

我國(guó)已建成世界上規(guī)模最大的全民醫(yī)療保障網(wǎng)，醫(yī)保基金為有效緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力及防范因病致貧提供了有力的經(jīng)濟(jì)支撐[1]。包含公立醫(yī)院在內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)了大量醫(yī)保患者，是醫(yī)保基金的主要撥付對(duì)象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)醫(yī)保基金收入占公立醫(yī)院醫(yī)療收入的比重達(dá)60%左右。但是，醫(yī)院的醫(yī)保基金管理普遍存在以下問(wèn)題。一是醫(yī)保基金監(jiān)管體系不健全，內(nèi)部監(jiān)管手段單一。二是醫(yī)保基金監(jiān)管一般由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)，但醫(yī)保辦往往人單力薄，責(zé)權(quán)不對(duì)等。三是醫(yī)院對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為責(zé)任的追究缺乏剛性，力度不夠、缺乏威懾力，使得不合理收費(fèi)、不規(guī)范診療行為時(shí)有發(fā)生[2]。

醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，不僅是順應(yīng)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化的時(shí)代要求，也是推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在要求。本文以湖南省某三甲醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱H醫(yī)院）為例，分析醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管存在的問(wèn)題、對(duì)策及成效，為進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)保基金監(jiān)管提供參考。

1 存在的問(wèn)題

1.1 醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用管理制度不健全

醫(yī)院缺乏完善的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督管理體制及考核獎(jiǎng)懲制度，未明確各職能部門在醫(yī)療收費(fèi)與物價(jià)管理上的工作職責(zé)。如醫(yī)保物價(jià)辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等不同科室對(duì)醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的變化未能及時(shí)互通，缺乏定期督導(dǎo)與考核獎(jiǎng)懲機(jī)制，導(dǎo)致臨床醫(yī)務(wù)人員無(wú)章可循或有章不循。

1.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策認(rèn)知不足

醫(yī)保監(jiān)管部門近年來(lái)大力開(kāi)展醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查，暴露出醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違法違規(guī)問(wèn)題。究其原因，主要是醫(yī)務(wù)人員對(duì)物價(jià)政策掌握不準(zhǔn)確、規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格、管理不到位[3]。如臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)物價(jià)政策理解不透徹、掌握不全面，超范圍多記或重復(fù)記賬；對(duì)項(xiàng)目收費(fèi)內(nèi)涵理解不準(zhǔn)確，導(dǎo)致收費(fèi)執(zhí)行與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在偏差；將收費(fèi)政策和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付政策混淆，把醫(yī)保支付政策當(dāng)收費(fèi)政策來(lái)執(zhí)行；物價(jià)政策相對(duì)滯后，因新項(xiàng)目審批周期長(zhǎng)且不易通過(guò)或未及時(shí)申報(bào)價(jià)格，自設(shè)項(xiàng)目收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等。

1.3 監(jiān)管信息系統(tǒng)不完善

實(shí)時(shí)、有效地監(jiān)管醫(yī)療收費(fèi)行為離不開(kāi)醫(yī)院的信息化支撐。隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷深化，對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）提出了新要求，醫(yī)院的信息監(jiān)管系統(tǒng)需不斷升級(jí)改造。目前，很多醫(yī)院的信息系統(tǒng)僅能滿足基本的臨床需求，無(wú)法向臨床醫(yī)師、技師或藥劑師主動(dòng)發(fā)送醫(yī)保物價(jià)違規(guī)預(yù)警，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療收費(fèi)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控，也無(wú)法對(duì)重復(fù)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行及時(shí)識(shí)別與預(yù)警。這不僅給醫(yī)療收費(fèi)及醫(yī)保監(jiān)管帶來(lái)困難，也增加了醫(yī)務(wù)人員檢查審核醫(yī)囑的工作量。

1.4 醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、指導(dǎo)與督查力度不夠

近年來(lái)，我國(guó)不斷完善醫(yī)保物價(jià)政策，陸續(xù)出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）等政策法規(guī)，要求定點(diǎn)醫(yī)院及其工作人員按診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，并向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)，不得違反診療規(guī)范[4]。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行及時(shí)有效的培訓(xùn)、指導(dǎo)與督查。

但是，各醫(yī)院重視程度不一，普遍存在未定期召開(kāi)醫(yī)保物價(jià)管理例會(huì)、對(duì)醫(yī)保物價(jià)政策解讀與宣傳力度不夠、未指導(dǎo)臨床物價(jià)員及時(shí)掌握收費(fèi)要點(diǎn)等問(wèn)題。另外，多數(shù)醫(yī)院的培訓(xùn)與指導(dǎo)未深入臨床一線，往往只達(dá)到科室管理者層面，經(jīng)過(guò)層層傳達(dá)后政策信息衰減或不全，從而造成實(shí)施偏差。

2 主要策略

2.1 按照醫(yī)保政策要求排查醫(yī)院管理漏洞

根據(jù)醫(yī)保基金專項(xiàng)治理要求及省級(jí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策標(biāo)準(zhǔn)，H醫(yī)院全面梳理各臨床醫(yī)技科室現(xiàn)存的醫(yī)療收費(fèi)問(wèn)題，停止使用違規(guī)醫(yī)囑套餐。同時(shí)，按照“統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一維護(hù)、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理”的要求完成醫(yī)保編碼貫標(biāo)工作，推進(jìn)醫(yī)院編碼動(dòng)態(tài)維護(hù)和深化應(yīng)用，信息標(biāo)準(zhǔn)化在醫(yī)保管理中起到支撐和引領(lǐng)作用。

2.2 健全完善醫(yī)保基金管理體制機(jī)制

2.2.1 完善院內(nèi)監(jiān)管體系。H醫(yī)院成立醫(yī)保物價(jià)管理委員會(huì)，制定醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)管理辦法、醫(yī)保物價(jià)管理制度和醫(yī)保基金監(jiān)管制度。建立多部門聯(lián)動(dòng)協(xié)同管理，醫(yī)保物價(jià)聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理、信息、財(cái)務(wù)、紀(jì)檢監(jiān)察、績(jī)效管理等部門，建立完整的醫(yī)保物價(jià)管理工作組織構(gòu)架，保證管理督查者與醫(yī)務(wù)人員明確崗位職責(zé)及工作內(nèi)容。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保部門與臨床科室等業(yè)務(wù)部門的協(xié)同，完善病歷記錄，落實(shí)收費(fèi)復(fù)核。此外，引入物流管理系統(tǒng)，對(duì)藥品、醫(yī)用耗材等進(jìn)行嚴(yán)格的追溯與監(jiān)管，規(guī)范藥品及醫(yī)用耗材收費(fèi)。在HIS嵌入智能審核規(guī)則，規(guī)范事中診療與收費(fèi)行為。

2.2.2 出臺(tái)監(jiān)管實(shí)施細(xì)則。H醫(yī)院各部門通過(guò)自查自糾、現(xiàn)場(chǎng)訪談等方式總結(jié)分析歷年醫(yī)保檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題，以省級(jí)醫(yī)保政策為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院專家意見(jiàn)集中討論，出臺(tái)監(jiān)管方案。一是與行風(fēng)紀(jì)檢聯(lián)合督查，對(duì)每月費(fèi)用排名前十位的患者病歷進(jìn)行查閱，及時(shí)通報(bào)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療收費(fèi)違規(guī)問(wèn)題。二是對(duì)于每月省市醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題，及時(shí)組織相關(guān)科室申訴，對(duì)違規(guī)問(wèn)題立行整改并落實(shí)績(jī)效考核。三是每月定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)門診違規(guī)處方進(jìn)行重點(diǎn)分析。四是對(duì)實(shí)名舉報(bào)或投訴的醫(yī)療收費(fèi)違規(guī)問(wèn)題，采用大數(shù)據(jù)比對(duì)、處方點(diǎn)評(píng)、面對(duì)面約談等方式進(jìn)行全面分析。在構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保基金監(jiān)管模式的基礎(chǔ)上，明確醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格及藥品價(jià)格，保證醫(yī)保政策與物價(jià)管理政策全面落實(shí)。

2.2.3 開(kāi)展定期督導(dǎo)檢查。根據(jù)醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督管理辦法和物價(jià)管理制度，H醫(yī)院在醫(yī)保物價(jià)管理委員會(huì)統(tǒng)一組織下，每月由多部門聯(lián)合對(duì)各臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療收費(fèi)行為開(kāi)展定期督查。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的不合理收費(fèi)項(xiàng)目、超醫(yī)保限定用藥等情況，及時(shí)與相應(yīng)科室反饋核實(shí)并提出整改建議，進(jìn)行總結(jié)分析與再學(xué)習(xí)，避免不同科室重復(fù)出現(xiàn)相同問(wèn)題，形成基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。

2.2.4 明確考核獎(jiǎng)懲辦法。根據(jù)醫(yī)療收費(fèi)管理辦法明確獎(jiǎng)懲考核方法，H醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用規(guī)范的科室及個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)出現(xiàn)違規(guī)行為的科室和個(gè)人給予相應(yīng)處罰。同時(shí)，借助醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效考核的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，對(duì)醫(yī)療組、處方醫(yī)生、護(hù)理單元執(zhí)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度。獎(jiǎng)勵(lì)主動(dòng)參與醫(yī)療質(zhì)量管理的醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)工作與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的捆綁與對(duì)接[5]。

2.3 升級(jí)醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng)

H醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管信息系統(tǒng)建設(shè)，結(jié)合相關(guān)技術(shù)規(guī)范、價(jià)格政策、主要違規(guī)問(wèn)題，設(shè)計(jì)建立醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)管規(guī)則庫(kù)。統(tǒng)計(jì)分析收費(fèi)執(zhí)行過(guò)程信息，如醫(yī)院是否多計(jì)、漏計(jì)、重復(fù)計(jì)費(fèi)等，當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)記、重復(fù)計(jì)費(fèi)時(shí)，系統(tǒng)實(shí)時(shí)提示。以信息系統(tǒng)打通醫(yī)囑開(kāi)具、執(zhí)行、報(bào)告提示、費(fèi)用確認(rèn)、結(jié)算等各環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中控制、事后反饋全流程管控。推進(jìn)基于電子病歷、電子發(fā)票的醫(yī)療費(fèi)用智能審核，提高醫(yī)囑、費(fèi)用確認(rèn)的信息化與規(guī)范化管理水平，促進(jìn)規(guī)范收費(fèi)[6,7]。同時(shí)，運(yùn)用信息鏈理論對(duì)醫(yī)保政策信息、醫(yī)保督查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行收集、分析、提取、評(píng)價(jià)，轉(zhuǎn)化成為有意義的數(shù)據(jù)，形成“醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)管防火墻”。

2.4 全面開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)

結(jié)合歷年醫(yī)保飛行檢查及醫(yī)院自糾自查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保物價(jià)違規(guī)問(wèn)題，H醫(yī)院采取線上與線下、政策與案例相結(jié)合的方式開(kāi)展覆蓋全院的針對(duì)性培訓(xùn)。圍繞“嚴(yán)格規(guī)范行為，合理管理費(fèi)用”，H醫(yī)院開(kāi)展多種形式的宣教，包括科室巡講、醫(yī)保早查房、醫(yī)保點(diǎn)評(píng)會(huì)、醫(yī)保法律法規(guī)專題會(huì)等形式，加強(qiáng)政策法律解讀和典型案例警示。通過(guò)醫(yī)院官網(wǎng)與微信公眾號(hào)掛號(hào)平臺(tái)宣傳視頻、醫(yī)院宣傳欄與宣教手冊(cè)、院前準(zhǔn)備中心短信息提醒、醫(yī)院與科室健康大講堂等加強(qiáng)對(duì)參保患者的政策宣傳，增強(qiáng)患者守法意識(shí)。

3 初步成效

3.1 加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)保部門溝通，保障基金安全有效使用

H醫(yī)院通過(guò)構(gòu)建醫(yī)保基金規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)同監(jiān)管模式，明確了各職能部門在監(jiān)管中的角色定位，有效規(guī)范了臨床醫(yī)療服務(wù)行為，進(jìn)一步提升醫(yī)保基金使用效率。醫(yī)院定期邀請(qǐng)有飛行檢查經(jīng)驗(yàn)的人員來(lái)院授課，深入分析講解醫(yī)保基金監(jiān)管政策、飛行檢查發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題。

鑒于醫(yī)院的收費(fèi)項(xiàng)目繁雜，在對(duì)醫(yī)保或價(jià)格政策把握不準(zhǔn)的情況下，H醫(yī)院積極與醫(yī)保監(jiān)管部門溝通，準(zhǔn)確解讀政策。對(duì)于進(jìn)入臨床應(yīng)用卻沒(méi)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目，及時(shí)向醫(yī)保部門反饋，積極申報(bào)新增項(xiàng)目。

3.2 建立多方協(xié)調(diào)機(jī)制，提升醫(yī)保管理水平和績(jī)效

醫(yī)保基金規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)管模式的開(kāi)展加強(qiáng)了多部門協(xié)同。H醫(yī)院的醫(yī)保物價(jià)管理委員會(huì)參照飛行檢查模式，常態(tài)化開(kāi)展醫(yī)保基金合理使用自查自糾工作。針對(duì)出院收費(fèi)核查率不達(dá)標(biāo)、常規(guī)收費(fèi)核查及專項(xiàng)檢查中執(zhí)行情況排名靠后的科室，確認(rèn)違規(guī)問(wèn)題及責(zé)任，每月進(jìn)行通報(bào)并扣分；對(duì)違規(guī)問(wèn)題嚴(yán)重、頻出差錯(cuò)的科室，實(shí)行問(wèn)責(zé)處罰。

該監(jiān)管模式實(shí)施三年來(lái)，H醫(yī)院的醫(yī)保基金監(jiān)管水平不斷提升，臨床醫(yī)護(hù)人員防范和規(guī)避醫(yī)保違規(guī)行為的意識(shí)逐步增強(qiáng)，醫(yī)保違規(guī)行為和違規(guī)扣款逐年下降。2019年—2021年，H醫(yī)院的醫(yī)保物價(jià)政策知曉率逐年提高，從2019年的71.4%提高到2021年的93.5%。同時(shí)，醫(yī)保查處的違規(guī)問(wèn)題數(shù)量下降66.7%，醫(yī)保違規(guī)扣款金額下降71.3%（見(jiàn)表1）。

表1 H醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管實(shí)效

3.3 由被動(dòng)管理轉(zhuǎn)向源頭治理，減少了違規(guī)行為發(fā)生

醫(yī)保基金規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)管模式的建立，將醫(yī)保基金監(jiān)管與信息系統(tǒng)運(yùn)行相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)全流程監(jiān)管。醫(yī)院對(duì)HIS系統(tǒng)收費(fèi)庫(kù)進(jìn)行優(yōu)化完善，包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、可收費(fèi)耗材項(xiàng)目及組套項(xiàng)目等，重新核對(duì)在院實(shí)際應(yīng)用的收費(fèi)項(xiàng)目，重新對(duì)照醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷比例，確保收費(fèi)的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。通過(guò)對(duì)臨床科室收費(fèi)組套及項(xiàng)目明細(xì)調(diào)查分析，將組套中不規(guī)范檢查、診療、耗材項(xiàng)目進(jìn)行清理，避免錯(cuò)收誤收。

對(duì)比該監(jiān)管模式實(shí)施前后H醫(yī)院的問(wèn)題清單數(shù)據(jù)，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超頻次收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)行為降幅分別為87.5%、95.8%、97.3%（見(jiàn)表2），監(jiān)管成效明顯。

表2 H醫(yī)院基金監(jiān)管模式建立前后部分問(wèn)題清單數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

4 小結(jié)

醫(yī)保基金作為老百姓的“救命錢”，關(guān)系到醫(yī)保制度可持續(xù)運(yùn)行，更關(guān)系到整個(gè)社會(huì)的和諧穩(wěn)定。大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法獲取醫(yī)保基金被查處、曝光，表明國(guó)家對(duì)于違法使用醫(yī)保基金行為實(shí)行“零容忍”的態(tài)度和決心。

醫(yī)院創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，構(gòu)建規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)管模式，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用有效監(jiān)管具有十分重要的意義。下一步，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作應(yīng)由應(yīng)急型、功能型逐步向服務(wù)型、智能型轉(zhuǎn)變，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管逐步走向系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。