大科制“回歸”的必要性探討

文/本刊記者 黃柳

在“健康中國”戰略實施、醫保支付改革等背景中，大科制的“回歸”，應該因時因勢，把握核心要義。

回應政協委員“恢復大內科、大外科建制”等相關建議，國家衛生健康委在官網予以回應并表示建議具有重要參考價值。

2022年12月中旬，在一份《關于政協第十三屆全國委員會第五次會議第04844號（醫療衛生類475號）提案答復的函》中，國家衛生健康委回應表示，“關于逐步恢復大內科、大外科建制，在住培基地逐步恢復大內科、普通外科設置，青年醫師培訓中更應該強調整體思維的建議具有重要參考價值。下一步我委將按照醫療機構和醫師管理的法律法規和相關政策，進一步加強醫療體系建設，完善頂層設計，健全規范化管理制度，不斷構建符合我國國情，能夠滿足人民群眾醫療服務需求的醫療服務體系，為人民群眾提供安全高質量醫療服務。”

基于細化功能看“回歸”

“近10年來，甚至從更早以前，確實很多醫院在紛紛拆分大內科、大外科。”曾經掛職某省衛生健康委從事醫政管理工作的業內人士還向《中國醫院院長》雜志記者表示，科室建制方面拆分大內科、大外科的同時，在絕大部分的教學醫院，以往大內科、大外科承擔的教學、科研、會診等功能仍然在延續。

正如上述政協委員建議中談到在住培基地逐步恢復大內科、普通外科設置，著眼青年醫師培訓中的整體思維培養，目前各家醫院大內科、大外科在住培基地建設、日常運行以及青年醫師培訓方面仍在積極發揮作用，或者說，在教學活動中得以最高程度保留與呈現。

很多醫院仍設置大內科、大外科主任，但在實際運行中，大科制已漸漸不復以往。

佛山市第二人民醫院黨委副書記黃盛輝曾向記者介紹，該院大內科會定期組織各亞專科教學秘書召開教學工作會議，包括呼吸內科、心血管內科、消化內科、腎病風濕科內分泌科、感染科及全科醫學等科室都會派出教學秘書參會。該院設置大內科主任，在日常工作中同時督促各亞專科在臨床工作中要做到資源共享，遇到罕見病種、疑難病種以及新技術開展的病例，利用微信群等多種手段組織住院規培醫師、實習醫師共同學習提高。

“很多醫院的大內科、大外科都撤掉了，我們醫院也不例外。”廣西一家三甲醫院某職能科室負責人告訴記者，他所在醫院的大內科主任這一職務成為歷史已有3～4年，“之前保留大內科主任，是為了給一個副院長級別的老教授相應的待遇，后來隨著教授完全退至二線就正式撤掉了；當前大外科主任職務還保留著，但很大程度上是名譽職務。”

的確，很多醫院不再設置大內科或大外科主任，但內科教研室仍然保留，教研室主任還在承擔很多如政協委員們關注的事項。在中南大學湘雅三醫院例行的內科教研室會議上，內科教研室主任、腎內科主任張浩就會聯合消化科、呼吸科、心內科等科室主任、也是內科教研室的副主任強調培養年輕醫生的臨床思維。他們提出：臨床思維能力是臨床醫生以及醫學生的基本功，需要培養年輕醫生通過梳理患者的病史、體格檢查及相關輔助檢查，結合理論知識進行整合分析的能力，持續提高臨床病例討論會質量。

從行業訴求看“回歸”必要性

2022年夏天，在本刊舉辦的第十六屆中國醫院院長年會上，河北醫科大學第一醫院黨委書記趙增仁曾坦言，現在在很多醫院“普外科”已經非常罕見了，但在他們醫院，還保留著普外科。“盡管出于亞專科發展的需求，我們細分出腺體疝外科、血管外科、胃腸外科、微創腺體外科四大塊，但每周二大外科會在一起早交班。”他表示，保留的目的就是為了整合，助力人才梯隊建設，同時也是為了沖刺國家重點專科或學科。在河北醫科大學第一醫院的很多專科都十分注重大科內部的密切聯接。

趙增仁還談到了很多醫院這些年來在細分科室時的不當做法，“很多的亞專科劃分之后就獨立運行，各病區各行其是，后來科主任走了，科室也黃了……且分開久了，醫院層面再想整合起來發現很困難。”他表示，學科建設的內涵不僅僅包括細分亞專科，同時還包含了學科整合。

記者查看一家醫院的“大外科主任”崗位職責（見鏈接），其中首要事務是在理事長、分管院長的領導下，做好大外科各科的組織協調、人員協調、人才培養及醫療工作。這說明，醫院賦予大外科主任的職責中，醫療工作并不在首位，各亞專業仍然可以相對獨立運行。

當然，也有業內人士對科室拆分、亞專業越分越細的客觀原因展開了分析。北京大學公共衛生學院潘習龍就表示，DRG等醫保支付方式改革迫使醫院需要圍繞病種做資源的精細化布局，提升效率，降低成本。

與他的觀點類似，上述這位職能科室主任也表示，實施大科運行，確實有助于整合式醫療開展，但客觀現實是既沒有途徑讓患者為這種綜合服務付費，醫生也很難從這種綜合服務中獲得價值報酬。因此他表示，大內科、大外科從行政上面要恢復很容易，但在實際運行中要發揮效果，勢必會與現行的醫院經濟運營發生沖突。

整合醫療新模式在路上

的確，現有的醫院臨床業務模式、科室運行基本上已打破了大科的框架。徐州醫科大學附屬醫院一位領導告訴記者，他所在醫院大內科、大外科主任都有任命，但具體科室沒有這么分，不僅僅是大科內部的框架破除了，連內外科之間的界限也在模糊化。“我們外科也收內科病人，比如冬季呼吸疾病患者增多，外科有空閑的床位也第一時間收治患者，交叉收治才能提高資源使用效率，這也能體現出醫院運行‘以患者為中心’。”

不僅如此，各類專病中心近年來如雨后春筍一般蓬勃發展，發揮出“1+1＞2”的成效，儼然學科建設賽道中跑出的一匹匹黑馬。這同樣是基于打破專科分界，輔以麻醉、護理、檢驗、放射等的聯動支撐，成就了上佳的醫療效率和患者體驗，同時從醫保支付、收費的角度也讓醫院成為贏家。

患者在擔心自己的治療選擇被一張掛號條所決定的同時，醫院方也在積極地行動與思考。大型三甲醫院推出數以百計的專病門診，通過掛號平臺等各類渠道告知該門診囊括了具體多少科的醫生。中型的醫療機構則通過靈活的空間設置，讓患者在診區內就自然被多學科協作MDT門診的通道所吸引，而與之相對應的一系列檢查檢驗便利，更讓患者以較低的成本接觸到了各科的醫生與不同角度的診療建議。

合肥市第二人民醫院醫務處處長趙昊就曾介紹，該院自2018年起圍繞胸部腫瘤、中樞神經系統腫瘤、甲狀腺、乳腺疾病等大力推進MDT診療，在門診區域進行了外科、內科診區設置等七大布局，為門診MDT患者設置醫技檢查綠色通道等。病房MDT，則逐步去行政化，由各亞專業科主任擔任輪值主席主持MDT診療的質控會議，夯實多學科聯合查房，讓各病種聯合診療團隊的成員固定下來，通過高效融合，提升了診療效率，降低了次均費用。

大科價值體現的新思路

北京大學第一醫院內科至今已有100多年的歷史，幾代醫學家為醫院留下了厚重的學術和文化積淀。自20世紀80年代以來，內科由以前的幾個專業組發展到近10個三級學科。

醫生們的在職培訓方式有很多，但大科制運行中的巡診、多學科會診等對醫生臨床思維的訓練仍然備受認可。

醫院大內科主任李海潮曾表示，大內科是一個有機的紐帶，通過住院醫生規范化培訓、脫產帶教老師的系統培訓、三級學科輪轉、基于大內科的繼續教育課程、大內科巡診、組織疑難病多學科聯合查房等，有助于年輕醫師或更高年資的醫生汲取更豐富的大內科內涵，開闊知識面并養成全面觀察和分析問題的思維方式。

從2016年至今，北大醫院大內科住院醫師技能大賽已經連續舉辦6年。大賽瞄準內科住院醫師的崗位勝任力，圍繞內科的臨床“三基”（基礎知識、基本理論、基本技能）展開，競賽內容聚焦提高臨床實際工作的能力，涵蓋內科所有三級學科以及感染、急診等相關學科的內容，突出交流、合作、健康教育、職業精神等綜合能力的比拼，是醫院大內科落實畢業后教育理念的重要活動。現在，這項大賽已經成為大內科全體醫護人員積極參與、熱切盼望的重要賽事，也逐漸成為內科教學文化的有機組成部分。

2022年該院技能大賽中，來自冠軍隊伍的一位醫生就表示，自己印象最深的是一道關于呼吸機的題，對于題中呼吸機的異常波形，隊員們各抒己見、爭論不休，很久都沒有達成一致意見。當呼吸科的老師詳細介紹每個選項背后所代表的意義時，大家才恍然大悟，深感自己的臨床知識水平距離成為一名優秀的臨床醫生還有很大的差距，未來還需要在臨床實踐中多看、多問、多思考、多學習。

足見，將理論基礎知識和臨床實踐良好結合的能力，對于大內科大外科各專業的臨床知識和技能，從深度和廣度上更好地掌握，是成為一名優秀醫師的必修課。