MR-proADM與PCT聯合檢測在新生兒敗血癥早期診斷中的價值

藍俊偉 曾天保 藍菊紅

雖然目前新生兒重癥監護治療水平已經取得了 長足的進步，但新生兒敗血癥仍然是新生兒死亡的一個重要原因[1]。研究顯示新生兒敗血癥發病率為4.5‰～9.7‰[2]。血培養是診斷新生兒敗血癥的金標準，然而血培養結果一般最快需要48～72 h。因此，快速和敏感的檢測指標對于新生兒敗血癥的早期診斷和指導治療具有重要意義。然而，目前仍然缺乏早期診斷新生兒敗血癥的可靠生物標志物[3]。CRP和降鈣素原（procalcitonin，PCT）已經作為一種常見的生物標志物應用于臨床診斷中[4-5]。雖然PCT在檢測急性細菌感染方面似乎優于CRP，但其靈敏度和特異度均低于預期。因此，尋找一種可靠的生物標志物與PCT聯合檢測運用，對提高新生兒敗血癥的早期診斷和預后準確率意義重大。腎上腺髓質素前體中段肽（midregional proadrenomedullin，MR-proADM）易于測定，對敗血癥具有一定的診斷和預后價值[6]。Sol-Ribalta等[7]發現MR-proADM與PCT聯合檢測可以提高對兒童敗血癥早期診斷的靈敏度和特異度。因此，本研究探討MR-proADM與PCT聯合檢測在新生兒敗血癥早期診斷中的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年6月至2020年6月在麗水市中心醫院治療的敗血癥新生兒45例（敗血癥組）、膿毒性休克新生兒35例（嚴重感染組）為研究對象，選取同期非感染性疾病新生兒40例為對照組。納入標準：（1）敗血癥組與嚴重感染組：①符合《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識（2019年版）》[8]中相應的診斷標準；②出生胎齡≥37周，出生體重2 500～4 000 g，日齡≤28d；③按期隨訪到出院或死亡，隨訪資料完整。（2）對照組：①臨床診斷為新生兒高膽紅素血癥、新生兒ABO溶血病、新生兒低鈣血癥、新生兒吞咽綜合征等非感染性疾病；②出生胎齡≥37周，出生體重2 500～4 000 g，日齡≤28d；③按期隨訪到出院或死亡，隨訪資料完整。3組患兒排除標準：（1）先前接受過抗感染治療；（2）患有可能引起腎上腺髓質素（adrenomedullin，ADM）非感染性升高的疾病，如藥物中毒、糖尿病、先天性代謝疾病、子癇、嚴重的顱內出血（Ⅲ～Ⅳ期）[2-6]；（3）患有先天性畸形、嚴重的肝腎疾病、先天性免疫系統缺陷等疾病。3組患兒存活率均為100.0%。3組患兒性別、胎齡和剖宮產率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 3組患兒一般資料比較

1.2 檢測方法 敗血癥組和嚴重感染組患兒入院1 h內即于抗生素治療，在抗生素治療前、治療24 h、治療72 h后采集股靜脈血標本。對照組患兒在入院1 h內采集股靜脈血標本。取血至少1ml，注入含10%EDTA30μl和抑酶40 μl的冷凝管中，搖勻后4 ℃、3 500 r/min離心15 min，分離血漿置于EP管，-70℃深低溫保存。使用深圳邁瑞公司BC-6900試劑盒檢測WBC、CRP水平，質控品購自邁瑞南京生物技術有限公司。使用新產業化學發光儀（深圳市星童醫療技術有限公司）檢測PCT水平，配套定標液，質控品購自上海昆萊醫療器械有限公司。采用全自動血液培養儀（BacT/ALERT 3D）進行需氧和厭氧培養并分離菌株。采用新型夾心免疫熒光測量法檢測MR-proADM水平，試劑盒購自美國R&D公司。

1.3 觀察指標 （1）比較3組患兒治療前WBC、CRP、MR-proADM、PCT和血培養陽性結果；（2）比較敗血癥組和嚴重感染組患兒治療前后不同時點MR-proADM、PCT水平變化的差異。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，方差不齊時，首先采用變量變換法，使其方差呈齊性，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布的計量資料以M（P25,P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。不同時點MR-proADM、PCT水平的比較采用重復測量數據的方差分析。采用ROC曲線評估CRP、MR-pro-ADM、PCT單獨檢測及MR-proADM+PCT聯合檢測預測新生兒敗血癥的效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患兒治療前WBC、CRP、MR-proADM、PCT和血培養陽性結果比較 3組患兒WBC、CRP、MR-pro-ADM和PCT水平比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），且敗血癥組和嚴重感染組患兒WBC、CRP、MR-proADM和PCT水平均高于對照組（均P＜0.05），嚴重感染組患兒CRP、MR-proADM和PCT水平均高于敗血癥組（均P＜0.05）。3組患兒血培養陽性率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 敗血癥組和嚴重感染組患兒治療前后不同時點MR-proADM、PCT的變化及差異 敗血癥組和嚴重感染組患兒治療前、治療24 h、治療72 h后MR-pro-ADM和PCT水平均呈下降趨勢，各時間點比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 敗血癥組和嚴重感染組患兒治療前后不同時點MR-proADM、PCT水平的變化及差異

2.3 CRP、MR-proADM、PCT單獨檢測及 MR-pro-ADM+PCT聯合檢測預測新生兒敗血癥的效能 MR-proADM+PCT聯合檢測及CRP、MR-proADM、PCT單獨檢測的AUC分別為0.84、0.79、0.81和0.71，MR-pro-ADM+PCT聯合檢測的AUC高于CRP、MR-proADM、PCT單獨檢測，見圖1和表4。

圖1 各指標預測新生兒敗血癥效能的ROC曲線

表4 各指標對新生兒敗血癥的預測效能

3 討論

既往文獻報道，新生兒敗血癥具有較高的發病率和死亡率，疾病的早期診斷對于預防嚴重并發癥來說至關重要。盡管詳細評估高危因素、體格檢查和實驗室檢查是診斷新生兒敗血癥的重要依據，然而由于臨床表現具有隱匿性和非特異性，新生兒敗血癥的確診目前仍然是一個挑戰。敗血癥是一個復雜、連續的病理過程，病原微生物在侵入機體并進入血流后，就會刺激機體產生復雜的免疫變態反應，從而釋放各種炎性介質，如IL-6、CRP、PCT、血清淀粉樣蛋白-A等。盡管這些指標能夠作為疾病早期診斷的生物標志物，但均缺乏特異性，無法明確敗血癥的存在、評估感染嚴重程度和指導治療[9]。因此，目前大多數學者認為對于敗血癥的早期診斷來說，采用敏感的生物標志物聯合檢測手段是一個可行的理想方法。因此，本研究評估了MR-proADM與PCT聯合檢測在新生兒敗血癥早期診斷中的價值。

ADM是一種由52個氨基酸組成的多肽，具有抗炎作用，在抑制膿毒癥中起著重要作用[10]。研究顯示，循環中ADM水平不僅與分泌相關，也與分子消除相關，而ADM主要由腎臟進行清除，此外肺部也參與了該過程[11]。然而，ADM的半衰期很短，所以其在敗血癥患者血清中不易測出[12]。MR-proADM是ADM更穩定的前體中段，先前研究已發現MR-proADM在新生兒敗血癥中具有一定的診斷價值，然而這些研究具有局限性，并沒有關注分子消除方面的影響[13-15]。因為早產兒的腎功能清除率較低，且經常出現肺發育不良，這些因素均可能會影響MR-proADM的清除率[16]。本研究剔除了早產兒、極低體重兒，避免了因早產兒器官發育不成熟而對本研究結果造成的干擾。

先前研究已證實，PCT在診斷敗血癥方面有較高的靈敏度和特異度。為了將不同病情程度的患兒進行分層分析，本研究選取了膿毒性休克新生兒作為嚴重感染組，通過聯合檢測MR-proADM與PCT，繪制ROC曲線和計算AUC后發現，MR-proADM與PCT聯合檢測的診斷效能高于CRP、MR-proADM與PCT單獨檢測，表明MR-proADM與PCT可作為新生兒敗血癥的可靠生物標志物，這與Sol-Ribalta等[7]的研究結果相似。他們發現，PCT與ADM聯合檢測可以顯著提高膿毒癥的早期診斷的靈敏度。除此之外，本研究通過在治療前、治療24 h、治療72 h對MR-proADM與PCT的連續測量，發現經過入院以后的抗感染治療，敗血癥患兒和膿毒性休克患兒的MR-proADM與PCT指標均呈進行性降低，提示病情逐漸好轉。這也表明MR-proADM與PCT指標能夠幫助評價病情程度、判斷治療有效性、合理調整抗感染療程，從而避免長期抗感染治療所導致的細菌耐藥率上升，也在一定程度上有利于減輕患兒家長的經濟負擔。

綜上所述，MR-proADM與PCT聯合檢測可以提高對新生兒敗血癥的診斷效能。早期檢測MR-proADM水平有助于評估病情嚴重程度，其價值高于PCT。本研究還存在一些局限性，例如未納入早產兒人群、缺乏關于新生兒MR-proADM清除的分析數據等。因此，將來還需要開展多中心、大規模、前瞻性研究，進一步明確MR-proADM及PCT在新生兒敗血癥評估中的應用價值。