影響重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血老年患者預后的相關危險因素分析

許志劍 楊帆 鄭照 童民鋒 周格知 袁堅列

顱內動脈瘤是老年患者常見的腦血管疾病之一，是造成蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的首要病因，年發病率為3.6%～6%，破裂率（占動脈瘤人群）為1%～2%[1-2]。隨著年齡增長，顱內動脈瘤發病率和破裂率有明顯上升趨勢[3-4]。重癥動脈瘤老年患者由于常合并多系統基礎疾病，因此病死率和致殘率較高，其診治工作對于神經外科醫師來說具有較大的挑戰[5-6]。本研究通過回顧性分析112例重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）老年患者的臨床資料，探討影響其預后的危險因素。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2015年3月至2020年1月浙江大學附屬金華醫院神經外科收治的重癥aSAH老年患者112例，其中男55例，女57例；年齡61～87（74.7±8.1）歲。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）符合2012年美國心臟協會制定的aSAH診斷標準[7]，且經頭顱CT血管成像（cranial computed tomography angiography，CTA）或數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診為顱內動脈瘤破裂；（3）Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅴ級。排除標準：（1）非動脈瘤性SAH，包括外傷性SAH或自發性SAH，但頭顱CTA或DSA陰性；（2）入院后簽字拒絕手術治療，或術后72 h內放棄治療者；（3）無法耐受手術者，或嚴重心、肝、腎功能不全及凝血功能障礙者。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 根據患者出院時或隨訪1～6個月的格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）進行療效評價，分為預后良好組（Ⅳ～Ⅴ級）和預后不良組（Ⅰ～Ⅲ級）。比較兩組患者性別、年齡、吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、動脈瘤的位置、改良Fisher分級、Hunt-Hess分級、手術方式、手術時機和并發癥因素（再出血、腦血管痙攣、腦積水、新發腦梗死、癲癇、肺部感染、電解質紊亂）共20個影響因素的差異，再采用多因素logistic回歸分析影響重癥aSAH老年患者預后的相關危險因素。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示；計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；采用多因素logistic回歸分析影響重癥aSAH老年患者預后的相關危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后及分組 112例患者，住院期間死亡3例，隨訪期間死亡5例，病死率為7.1%（8/112）。根據GOS評分分為預后良好組43例（38.4%）和預后不良組69例（61.6%）。

2.2 影響重癥aSAH老年患者預后的單因素分析 預后良好組和預后不良組患者年齡、高血壓比例、改良Fisher分級、Hunt-Hess分級、手術時機和腦積水比例比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），而性別、吸煙率、酗酒率、糖尿病比例、冠心病比例、高脂血癥比例、動脈瘤的位置、手術方式、再出血比例、腦血管痙攣比例、新發腦梗死比例、癲癇比例、肺部感染比例和電解質紊亂比例比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 影響重癥aSAH老年患者預后的單因素分析[例（%）]

2.3 影響重癥aSAH老年患者預后的多因素分析 以預后為因變量（預后不良=1，預后良好=0），以上述有統計學差異的6個因素為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示年齡、高血壓、改良Fisher分級和Hunt-Hess分級均是重癥aSAH老年患者預后不良的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 影響重癥aSAH老年患者預后的多因素分析

3 討論

隨著人口老齡化進程的加劇，老年患者aSAH發病率呈明顯上升趨勢[8]，由于常合并高血壓、糖尿病、呼吸和循環系統等基礎疾病，重癥aSAH老年患者的診治具有挑戰性。本研究通過分析影響重癥aSAH老年患者預后的危險因素以便指導治療。

研究顯示基礎疾病與老年aSAH患者全因病死率有關，糖尿病、高血壓和心肺功能障礙等疾病可不同程度地誘發動脈粥樣硬化，而高血壓、吸煙史和飲酒史則是顱內動脈瘤形成的危險因素，可顯著增加顱內動脈瘤的發生率和破裂率，導致預后不良[9-11]。本研究112例重癥aSAH患者中高血壓患者預后良好率僅為20.5%（8/39），且多因素分析顯示高血壓是重癥aSAH老年患者預后不良的獨立危險因素。研究顯示通過服用降顱內壓藥物可降低顱內動脈瘤發生率和破裂率，改善患者預后[12]。

目前普遍認為年齡是影響aSAH患者預后的重要因素之一。有研究顯示aSAH老年患者預后不良的預測最佳界值為70歲，對于年齡＞70歲的患者，無論動脈瘤分級如何，其預后良好率均低于30%[13-14]。本研究納入的患者年齡均≥60歲，預后不良組和預后良好組年齡分別為（75.6±5.3）和（67.7±7.2）歲。本研究顯示＜70歲患者預后良好率為69.4%（25/36），70～＜80歲患者為28.8%（15/52），≥80歲患者僅為 12.5%（3/24），多因素分析顯示年齡是重癥aSAH老年患者預后不良的獨立危險因素，高齡患者更易出現預后不良，在治療＞70歲的重癥aSAH患者時，應格外謹慎地評估手術的獲益程度，同時應強調多模態檢測基礎上的集束化神經重癥監護治療。

本研究顯示所有患者Hunt-Hess分級均≥Ⅲ級，多因素分析顯示改良Fisher分級和Hunt-Hess分級均是重癥aSAH老年患者預后不良的獨立危險因素。高級別Fisher分級患者往往SAH較多，后期腦積水發生率較高，可能影響預后。相比較于基于CT圖像結果的Fisher分級，Hunt-Hess分級則更能反映神經系統損傷程度。筆者認為將Hunt-Hess分級與年齡相結合來評估判斷預后更具有價值；對于Hunt-Hess分級Ⅲ級或＜70歲的高分級（Hunt-Hess分級＞Ⅲ級）的重癥aSAH患者通過積極治療，仍可取得良好的預后，而對于高齡（≥70歲）的高分級患者則應謹慎。

目前顱內動脈瘤的手術方式主要包括開顱夾閉與血管內介入治療，且兩者對患者預后無明顯差異[15]，但缺乏針對重癥aSAH老年患者的研究，其治療方式沒有明確的標準。本研究112例重癥aSAH老年患者中，開顱夾閉47例，血管內介入65例，兩組患者手術方式比較差異無統計學意義。單因素分析顯示腦積水是影響重癥aSAH老年患者預后的危險因素，但多因素分析未見統計學意義，治療時應注重血性腦脊液的置換和腦脊液通路的開放。腦積水的發生可在急性期或慢性期，在充分評估后應盡早行腦室腹腔分流術。

綜上所述，年齡、高血壓、改良Fisher分級和Hunt-Hess分級均是重癥aSAH老年患者預后不良的獨立危險因素，治療上述高風險患者時應格外謹慎，采用合理的個體化評估和治療。本研究的不足之處為單中心的回顧性分析，樣本量偏小，隨訪時間較短，同時未將保守治療患者納入研究，尚需大樣本的多中心前瞻性研究進一步驗證。