纖維蛋白原濃縮物聯合卡前列素氨丁三醇在產后出血早期治療中的應用研究*

葉稱連，陳進聰

(贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州 341000)

產后出血(PPH)是全世界公認的孕產婦死亡的首位原因，占嚴重分娩相關發病率的75%[1-2]。流行研究結果顯示，21世紀以來，PPH 的發病率從 1.9‰升高至 4.2‰，且我國因PPH導致的孕產婦死亡率明顯高于歐美等發達國家，客觀反映我國需要提高PPH防治水平[3-6]。降低PPH引起的孕產婦死亡率是產科重癥的難點，PPH孕產婦的管理一直是全世界，特別是發展中國家的研究熱點。

纖維蛋白原(FIB)是血漿中含量最豐富的凝血因子，其作為凝血鏈中的一個重要因子——凝血因子Ⅰ，在凝血過程的后期階段發揮凝血作用。健康人血漿中FIB的濃度為2～4 g/L，在妊娠期間，孕婦正常FIB水平增加到約5 g/L。有研究報道，FIB水平可以作為PPH的重要預測指標，當FIB水平低于2.0 g/L時，進化到嚴重PPH的陽性率為100%[7]。在PPH和其他大出血的情況下，FIB比其他凝血因子更早降至臨界低水平。在全球范圍內低FIB血癥已被確定為嚴重PPH的主要危險因素，另外FIB濃縮物對PPH的療效已在各種臨床環境中得到證明[8]。

另有研究報道，在預防高危孕婦剖宮產PPH方面，卡前列素氨丁三醇比縮宮素更加有效，應提早預防性應用，卡前列素氨丁三醇可以解除凝血功能障礙、改善微循環有關。也有文獻報道，胎盤娩出前肌內注射卡前列素氨丁三醇可降低產前低FIB孕婦的PPH風險[9-10]。本文主要是研究FIB濃縮物聯合卡前列素氨丁三醇在PPH早期治療中的運用療效，旨在為FIB濃縮物聯合卡前列素氨丁三醇治療PPH急性期的有效性提供證據，具有重要的研究意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年1月至2021年5月收治的PPH患者為研究對象，使用隨機數表法分為試驗組(32例)和對照組(32例)。試驗組患者年齡20～35歲，平均(27.3±3.3)歲，平均孕周(39.8±0.8)周；對照組患者年齡22～39歲，平均(28.7±3.7)歲，平均孕周(39.0±1.0)周。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合PPH的診斷標準，陰道分娩后24 h累計失血量大于或等于500 mL、剖宮產術后24 h累計失血量大于或等于1 000 mL；(2)無相應藥物過敏史；(3)無子宮切口裂傷、血液系統疾病；(4)均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并妊娠糖尿病、高血壓；(2)精神疾病、肝腎疾病、腫瘤、心功能不全、凝血功能不全、心腦血管疾病及其他慢性疾病；(3)配合性較差、臨床資料不全。

1.2方法

1.2.1治療方案 試驗組給予FIB濃縮物(0.2～0.3 g/10 kg)靜脈滴注與250 μg卡前列素氨丁三醇肌內注射治療，對照組則僅給予250 μg卡前列氨丁三醇肌內注射治療。2組用藥時間均為產后立即使用，一般頻次1 d1次，有需要可以重復使用，但2次間隔時間在20 min，FIB的總量應小于4 mg。

1.2.2觀察指標 觀察兩組臨床療效，產后15 min、用藥后2 h、產后24 h出血量及凝血功能情況。

1.2.2.1臨床療效 顯效：子宮收縮完全，用藥后2 h出血量小于100 mL且生命體征平穩；有效：子宮收縮明顯，用藥后2 h出血量小于200 mL，生命體征平穩；無效：子宮收縮無明顯變化，用藥后2 h出血量大于200 mL且生命體征持續惡化。

1.2.2.2出血量監測 觀察并記錄兩組患者產后15 min、用藥后2 h、產后24 h出血量。出血量的測量方法：采取綜合法測量，計算產中紗布、產后所用墊子使用前后的重量差，以重量差/1.05，即為血液量(mL)；胎兒娩出、羊水流盡后，在會陰部放置一個儲血盤，并用量杯測量；將2種方法下得到的出血量相加，即為出血量。

1.2.2.3凝血功能檢測 使用抗凝管采集分娩前及產后外周靜脈血5 mL，離心后使用全自動凝血分析儀分析血值，比較兩組活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶時間(TT)、凝血酶時間原時間(PT)、FIB及D-二聚體(D-D)。

2 結 果

2.12組患者用藥后療效比較 試驗組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者用藥后療效比較[n(%)]

2.22組患者出血量比較 2組產后15 min時出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。在使用藥物治療后2 h，試驗組出血量明顯少于對照組，產后24 h試驗組出血量也明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者出血量比較

2.32組患者生產前后凝血功能指標比較 2組患者產前APTT、TT、PT、FIB、D-D值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，試驗組產后APTT、TT、PT、D-D值顯著低于對照組，FIB值顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者生產前后凝血功能指標比較

3 討 論

PPH 是目前世界范圍內孕產婦死亡的主要原因。若不采取積極有效的干預，PPH 還可導致成人呼吸窘迫綜合征、休克、彌散性血管內凝血(DIC)、急性腎衰竭、Sheehan 綜合征及生育力喪失等嚴重并發癥。卡前列素氨丁三醇屬于氨丁三醇鹽溶液的一種。其構成因素包括天然前列腺素F2a的15甲基衍生物，屬于鈣離子的載體。其不僅能夠使鈣離子的濃度增加。同時還能夠增強子宮的收縮能力，也能改善凝血功能，解除凝血功能障礙、改善微循環。有研究報道，在預防高危孕婦剖宮產PPH方面，卡前列素氨丁三醇比縮宮素更加有效，應提早預防性應用[9-10]。另有研究也報道，胎盤娩出前肌內注射卡前列素氨丁三醇可降低產前低FIB孕婦的PPH風險率[11]。本研究采用卡前列素氨丁三醇治療PPH對照組，有效率為68.75%，是積極有效的。

FIB是由肝臟實質細胞合成，其是血漿中含量豐富的血漿蛋白。鄭園園等[12]研究發現，妊娠晚期子宮肌間和胎盤絨毛間維持較高濃度FIB的生理性改變有利于胎盤的完整性及剝離，是預防PPH的一個重要機制。FIB對于PPH的預測價值在很多文獻中均有報道，FIB含量也是PPH的重要預測因子。FIB每降低1 g/L，出血風險增加2.63倍[11]。有報道表明，PPH發生時，血漿纖原水平是唯一與嚴重出血進展相關的獨立危險因子。對于產后大出血患者，需嚴格監測其FIB水平，當其含量小于1.5 g/L，宜進行FIB補充糾正，輸注FIB濃縮物能快速將血液FIB水平提升至妊娠生理水平。越來越多的證據表明，使用FIB可減少出血量，降低紅細胞和血小板的輸注，同時不增加血栓形成風險[13-15]。

本研究中，試驗組總有效率為90.62%(29/32)，明顯高于對照組的68.75%(22/32)，試驗組使用藥物治療后2 h及產后24 h出血量皆明顯少于對照組，且試驗組產后凝血功能指標APTT、TT、PT、D-D顯著低于對照組，FIB值顯著高于對照組。結果表明，采用FIB濃縮物與卡前列素氨丁三醇聯合治療的試驗組，其效果相比僅使用卡前列素氨丁三醇治療的對照組在治療PPH上效果更好。分析可能原因：一方面足夠量的FIB有利于胎盤的完整性及剝離，防止PPH；另一方面FIB作為凝血的核心底物，足夠量的FIB可有效減少出血量，有效改善凝血功能。然而，國外學者COLLINS等[16]研究提示，對 FIB 濃度正常(平均 4.5 g/L)的產婦提前輸注 26 mg/kg 的 FIB 對PPH的結局無明顯改變。另一項雙盲隨機試驗發現，針對發生PPH且 FIB 指標正常(或 Fibtem A5>15 mm)的產婦輸注濃縮 FIB 并不能改善預后；同時研究還指出，FIB濃度大于2 g/L(或 Fibtem A5>12 mm)的產婦無需置換 FIB[17]。因此，作者還需要進一步擴大樣本量進行后續研究。

綜上所述，FIB濃縮物與卡前列素氨丁三醇聯合治療PPH效果更好，臨床可以進一步研究及推廣。