針刺聯合中藥方劑治療女性膀胱過度活動癥的meta分析

何思穎，云 潔，周子淇，李宛霖，何 玲

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學附屬醫院， 四川 成都 610072)

膀胱過度活動癥(OAB)是泌尿系統常見疾病之一，臨床癥狀主要表現為尿急，并常伴夜尿和尿頻，其中急迫性尿失禁多見于女性[1]。在中國，40歲以上人群OAB發病率為11.3%，女性患者多于男性，呈常年增加趨勢[2]，本文旨在探究女性OAB的中醫治療手段，以達近生理狀態下的膀胱充盈狀態和排尿功能，改善尿路功能異常狀態，防止感染，提高患者的生活質量，增加社會認可度。據現代醫學研究表明，OAB的致死率較低，但其帶來的生殖系統、排泄系統的癥狀，導致生活質量下降[3]。該病確切發病機制尚不明了，有認為是肌源性、神經源性或其他原因聯合引起的膀胱平滑肌過度活動，所致在排尿過程中的膀胱功能障礙[2]。目前主要治療手段為康復訓練、物理療法、藥物治療3個方面，藥物中抗毒蕈堿類(M受體)藥物是OAB患者的一線治療藥物，但常出現口干、便秘等不良反應，效果不佳等導致停藥、病情反復，因此探討女性OAB中醫療法受到重視。中醫病學暫無OAB的說法，根據其主要癥狀可納入中醫學“癃閉”“虛淋”的范疇，中醫上對此病的治療手段包括針灸、溫針[4]、中藥方劑等。本文所納研究分別采取溫針灸法配合腎通淋方、單純針灸療法、單純中藥方劑加減、中藥方劑超聲透入治療等。

1 資料與方法

1.1文獻獲取 采取中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫、PubMed、Embase、Cochrane Liberary進行檢索，各數據庫檢索年限均自建庫至2022年1月。中文檢索詞包括：中藥、方劑、針灸、針刺、膀胱過度活動癥、女性；英文檢索詞包括：OAB、overactive bladder、prescription、acupuncture、women。根據以上方式共檢索相關文獻339篇，最終納入隨機對照研究7篇，所納文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本情況

文獻干預措施(試驗組/對照組)療程結局指標不良反應隨訪何爽等[5]補腎通淋湯+溫針灸法/(1)補腎通淋湯;(2)酒石酸托特羅定片3周總有效率、中醫證候積分、臨床療效未提及未提及王波等[6]針灸/索利那新4周總有效率未提及未提及王紹麗等[7]酒石酸托特羅定緩釋片+補中益氣湯合腎氣丸加減/酒石酸托特羅定緩釋片4周未提及未提及成海生等[8]補腎免煎顆粒+膀胱訓練/酒石酸托特羅定緩釋片+膀胱訓練4周中醫癥狀評分、臨床療效、OAB-SS未提及未提及郭宇等[9]針灸/酒石酸托特羅定緩釋片8周OABSS、臨床療效對照組出現口干、便秘、視物模糊、尿潴留未提及沈建武等[10]苓芍棗仁配方顆粒安慰劑+酒石酸托特羅定緩釋片/加用苓芍棗仁配方顆粒4周中醫證候評分、臨床觀察評分兩組不良反應評分比較未提及李碧怡等[11]八正散加減超聲透入/索利那新2周OABSS、VAS、FSFI、尿急評分試驗組中4例口干、7例頭暈、10例便秘、8例排尿困難、4例頭痛、11例視物模糊;對照組相應不良反應例數分別為3、5、6、5、2、7例未提及

1.2文獻納入和排除標準 文獻納入標準：所有研究中醫藥手段治療女性OAB的隨機對照研究、治療理論、研究進展、疾病指南和評分標準解讀皆納入，發表形式不做限定，中英文皆可。研究對象為成年女性，僅1篇文獻(李碧怡等[11])根據病情嚴重程度分級進行研究，其試驗組所采取的治療方案為八正散加減超聲霧化透入。7篇文獻干預措施主要是中藥方劑、中成藥、灸法，以及單純西醫用藥或在此基礎上聯合用藥，僅1篇文獻(何爽等[5])研究溫針灸法。結局評價指標：(1)排尿日記，包含24 h內排尿次數、尿急次數、尿失禁次數、平均尿量；(2)問卷調查評分表，包含膀胱OABSS評分、治療前后膀胱疼痛及癥狀VAS 評分[11]、FSFI評分、國際排尿障礙癥狀IPSS評分；(3)不良反應，包括口干、便秘、視物模糊、頭暈等。文獻排除標準：(1)未提及受試者相關信息的研究；(2)試驗組的療法不包含中醫藥手段；(3)重復文獻。

1.3資料提取 根據上述納入標準對所檢索文獻的研究設計、干預措施等方面進行篩選，以Jadad評分量表為標準，按照隨機分配方法、分配方案的隱藏、盲法及失訪記錄4個方面評價納入文獻的方法學質量，低質量研究：1～2分，高質量研究：3～5分。由2名研究者根據納入及排除標準，獨立完成數據提取和錄入后交叉核對，如遇分歧，查閱原文獻或由第三方研究者介入判斷。

1.4偏倚風險評估 采用Cochrane5.1研究手冊對納入的文獻進行RCTs質量評價：(1)序列產生是否隨機；(2)分配是否隱藏；(3)是否使用盲法；(4)有無結局數據丟失,若有,是否采用意向性分析；(5)結局報告是否具有選擇性；(6)有無其他偏倚來源等。每一條目皆需做出“是、不清楚、否”的評斷，以此評估研究的風險度(低、中、高)。

1.5統計學處理 采用Cochrane協作網RevMan5.3軟件進行統計學分析，連續變量用均方差(MD)，計數資料用危險比(RR)，以此表示治療效應，以上兩者借用效應值和95%置信區間(CI)表示，若分析結果出現異質性(異質性檢驗P<0.1)，則選擇隨機效應模型(REM)，反之，則選用固定效應模型(FEM)來表達效應。

2 結 果

2.1文獻特征和方法學質量 共檢索到339篇相關文獻，其中英文18篇，中文321篇。導入數據管理庫EndNote后篩除重復文獻221篇，通過閱讀摘要篩除無關文獻89篇，下載并閱讀29篇，最終納入7篇文獻，文獻檢索流程見圖1。偏倚風險評估：6篇文獻[5-10]采取隨機分組，1篇文獻[11]分組后再根據嚴重程度分為重、中、輕度(重度：OAB 得分大于或等于 12 分；中度：OAB得分6～ 11 分； 輕度：OAB得分3～5分患者)，納入文獻偏倚風險評估見表2。

表2 納入研究風險偏倚評估圖

圖1 文獻檢索流程

2.2meta分析結果 納入指標森林圖效應值匯總見表3。

表3 納入指標森林圖效應值匯總

2.2.1患者排尿情況 3篇文獻[5-6，9]涉及排尿日記評估療效，評估內容包括：24 h內排尿次數、尿失禁次數、平均尿量異質性較大，選擇REM；24 h尿急次數異質性較小，選擇FEM。2組排尿次數比較，差異有統計學意義[MD=-1.42，95%CI(-3.48,0.64)，P=0.018]，2組尿急次數比較，差異有統計學意義[MD=-0.41，95%CI(-0.59,-0.24)，P<0.000 01]；但2組24 h內尿失禁次數比較，差異無統計學意義[MD=-0.21，95%CI(-0.92,0.10)，P=0.18]，2組24 h平均尿量比較，差異無統計學意義[MD=21.26，95%CI(-1.0,48.76)，P=0.08]。分析結果表明，針灸(或溫針灸法)治療OAB較單純西藥能改善患者24 h排尿次數。

2.2.2患者問卷調查評分表 4篇文獻[7-8，10-11]涉及問卷調查分析，其中 OABSS評分的研究異質性較大，則選擇REM合并效應量，涉及IPSS的研究異質性小，則選擇FEM。2組OABSS評分比較，差異無統計學意義[MD=-0.55，95%CI(-2.35,1.25)，P=0.55]，IPSS評分比較，差異有統計學意義[MD=-1.11，95%CI(-1.56,-0.67)，P<0.000 01]。分析結果表明，中藥方劑(或聯合西醫給藥)治療OAB較單純西醫更能提高患者生活質量。

2.3不良反應 所納入7篇文獻[5-11]皆提及患者不良反應，包括口干、便秘、排尿困難、尿潴留、頭暈等，個別報道有眼睛干澀、視物模糊等視神經視力受損癥狀，分析結果顯示，采取中醫藥治療女性OAB較單純西醫手段治療所致的不良反應少，差異有統計學意義[OR=0.57，95%CI(0.34,0.96),P=0.03]。

2.4異質性分析 7個meta分析中，出現一致性的異質性統計結果有5個，存在少部分FEM和REM結果不一致，可能原因：(1)試驗對象病情嚴重程度不等；(2)中醫證型不同；(3)治療實施的差異；(4)患者反應差異；(5)方法學質量差別。因此，在統計學和臨床上均存在出現異質性的可能。

2.5meta分析倒漏斗圖 經過文獻檢索、篩選之后，符合標準的研究數量有限，不滿足采用倒漏斗圖分析文獻的條件。

3 討 論

3.1療效比較分析 通過對所納入文獻的meta分析，其統計結果顯示采取中醫藥手段(中藥方劑、針灸或聯合西醫治療)治療女性OAB能夠減少24 h內排尿次數、尿失禁次數、尿急次數；另一方面，IPSS評分表較單純西醫手段更有優勢，但OABSS評分表結果并未顯示出中醫藥手段更有優勢。不良反應分析結果顯示中醫藥手段治療女性OAB所致不良反應較少。

3.2研究的局限性 由于以下原因，現有證據尚不能對中醫藥手段治療女性OAB得出確切療效的肯定論斷，在推廣之前，還需積累證據。

3.2.1方法學質量 (1)納入的研究所選試驗對象病情程度不一，僅1篇文獻[9]根據病情程度隨機分組；(2)患者中醫辨證分型不全相同；(3)采取常規訓練(膀胱訓練)的情況不一；(4)所選西藥不同(酒石酸托特羅定緩釋片或索利那新)；(5)灸法不同(單純針灸或溫針灸法)；(6)中藥方劑組成、規格不同。因此，存在一定異質性。納入的文獻并未提及隨訪情況，存在一定風險偏倚的可能性。

3.2.2診斷及療效評價標準 本文所納的文獻診斷標準多遵從《膀胱過度活動癥臨床指導原則》[12]，部分參考專著標準，可能造成選擇性偏倚影響分析結果。療效評價標準不一，包含排尿日記、中醫證候評分、問卷調查評分(OABSS、IPSS等)、不良反應評估，存在影響分析結果的可能性。

3.2.3OAB治療現狀 由于OAB的嚴重程度、合并疾病不一，臨床上治療方案分為：一線、二線、三線，更甚者為四線、五線方案，一、二、三線方案較為常用。其中行為訓練(盆底肌訓練[13]等)為一線治療方案；將藥物治療作為二線治療方案：抗膽堿能藥物(托特羅定、索利那新及奧昔布寧等排序不分先后)；三線治療方案：行為訓練聯合藥物治療；四、五線治療方案主要集中于物理療法(如：盆底磁刺激、電刺激、非藥物干預等)[14-16]、生物反饋訓練[17]、手術治療[18]等。這些現存方案的療效取決于患者參與的時間與積極性，且效果是階段性的[19]，若期望達到穩定、持久的癥狀緩解，需患者長久堅持，完成度與依從性并不高?？鼓憠A能藥物在緩解癥狀的同時，會產生不良反應：便秘、口干、眼干燥癥、視物模糊、泌尿系統感染、尿潴留等。而現階段針對OAB的中醫藥治療手段研究逐漸增多，但針對女性OAB治療的研究較少，仍需大量試驗研究。

3.2.4OAB中醫藥治療 現階段關于女性OAB治療多為針刺與中藥湯劑，針刺多選穴位包括：中極、膀胱俞、腎俞、氣海、關元、三陰次髎、百會，足五里、陰陵泉、水道、中極、中膂俞等，每天1次，可達到疏通經絡[20]，通調水道，多穴合用可調節膀胱氣化、益腎健脾通淋的效果。中藥方劑則是先行判斷患者的中醫證型，再選擇不同方劑，如補腎通淋湯、補中益氣湯合腎氣丸加減、苓芍棗仁配方顆粒、八正散加減等。如李碧怡等[11]所用的八正散加減方[熟地黃、山藥、肉桂、瞿麥、扁蓄、茯苓、山茱萸、車前子(布包煎)、澤瀉、萆薢、黨參、白術 、薏苡仁(炒)]，隨證加減，兼血瘀證加丹參、敗醬草，淫羊藿、仙茅超聲透入，其中肉桂、白附片辛溫通陽， 助膀胱氣化； 熟地黃溫補脾腎， 固精縮尿；山茱萸補益肝腎；茯苓性淡味甘， 滲濕健脾；山藥補脾以利脾氣， 附子、肉桂少用以微微生火，溫化陽氣。有研究發現，此方可提高外周血效應 T 細胞含量，增加機體免疫力，降低尿路感染發生率[21]。中醫藥治療手段效果較好，不良反應相比單純臨床西醫治療少。不足之處在于新型中藥湯劑給藥方式可繼續探究，針刺標準不一，且針刺為侵入性操作，患者的依從性較差，存在并發感染的可能，仍需學者繼續探究解決方案。

現存單獨針對女性OAB治療的研究較少，且多采用西藥治療及物理治療，但在我國，此病發病率性別上顯示為女性多于男性且呈常年增加趨勢[2]。其病情嚴重程度不一，導致患者就醫趨向不同。此病為發展性疾病，早期對輕癥的忽視會影響療效。國內開展針對女性OAB治療的研究中，功能訓練占大部分，由于發病率的提升，針對此病的中醫藥手段治療療效研究逐漸增加。 在試驗的方法學質量方面仍存在缺陷，作者建議可從研究的隨機分配序列、方案隱藏著手，提高隨訪率。詳細追蹤疾病恢復、脫落情況。規范針刺手法，把控中藥方劑給藥方式(不限于口服、超聲透入、臍貼等)，可加入耳穴壓豆、子午流注療法選擇治療方案，根據中醫辨證分型分別統一干預方式等。采取國際(或國內)標準納入試驗對象、療效評價指標等，可為針對女性OAB患者治療的中醫藥手段選擇提供循證醫學證據。