基于損傷控制理念腹部手術(shù)聯(lián)合多學(xué)科協(xié)助護(hù)理模式在嚴(yán)重腹部損傷患者中的應(yīng)用研究*

李 娜，趙 云，巫倩倩，邱兆磊

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院：1.門(mén)急診手術(shù)室；2.急診外科，安徽 蚌埠 233000)

創(chuàng)傷是造成發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家人民發(fā)病和死亡的重要原因之一，高達(dá)20%的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者被診斷出合并嚴(yán)重的腹部損傷，可導(dǎo)致較高的病死率[1]。損傷控制腹部手術(shù)(DCL)是對(duì)腹腔臟器出血和腹腔污染的初步控制，隨后快速和暫時(shí)關(guān)閉。目前DCL已廣泛用于急腹癥外科和產(chǎn)科，對(duì)于具有致命性三聯(lián)征(即體溫過(guò)低、酸中毒和凝血障礙)的患者可以明顯降低病死率[2]。 DCL往往因沒(méi)有充足的術(shù)前準(zhǔn)備，導(dǎo)致其相關(guān)的并發(fā)癥(包括切口疝形成、腸瘺、腹腔內(nèi)殘留感染及切口部位愈合不良等)發(fā)生率升高[3]。多學(xué)科護(hù)理協(xié)助模式與單一常規(guī)護(hù)理模式相比,護(hù)理精確性及針對(duì)性較強(qiáng)，已經(jīng)應(yīng)用于慢性病和腫瘤患者中，并取得一系列較好的護(hù)理效果[4]。然而，對(duì)于嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的多學(xué)科協(xié)助護(hù)理模式研究較少。嚴(yán)重腹部損傷患者提高其存活率及控制術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生是治療關(guān)鍵，本研究通過(guò)回顧性分析基于DCL理念聯(lián)合多學(xué)科協(xié)助護(hù)理模式對(duì)嚴(yán)重腹部損傷患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選擇2021年1月至2022年6月本院門(mén)急診手術(shù)室因腹部損傷行手術(shù)治療的80例患者為研究對(duì)象。依據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為：觀察組(多學(xué)科協(xié)助護(hù)理模式組)和對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理組)，2組各40例。2組患者入院前一般資料(性別、年齡、創(chuàng)傷因素及創(chuàng)傷部位)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者入院前一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于18歲；(2)根據(jù)病史癥狀體征及輔助檢查診斷為嚴(yán)重腹部損傷；(3)嚴(yán)重腹部損傷需急診手術(shù)；(4)滿足損傷控制手術(shù)條件：體溫過(guò)低(<34 ℃)；PH<7.2；凝血功能異常[凝血酶原時(shí)間(PT)>19 s]；術(shù)中臟器損傷嚴(yán)重伴難以控制的大出血；術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重胃腸道基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病及妊娠期女性。

1.2研究方法

1.2.1DCL理念 本研究所有患者均采取DCL。DCL是一種簡(jiǎn)短的復(fù)蘇性手術(shù)方法，主要目標(biāo)是快速控制出血和腹腔污染，以破壞正常解剖結(jié)構(gòu)為代價(jià)恢復(fù)正常生理需求，待后期患者病情穩(wěn)定后根據(jù)患者術(shù)后情況行Ⅱ期確定性手術(shù)。具體方法：(1)術(shù)前采取限制性液體復(fù)蘇方法。通過(guò)術(shù)前輸注晶體液、血制品使平均動(dòng)脈壓(MAP)控制在65～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，滿足患者基本灌注需求[6]。(2)手術(shù)方式。所有患者采取剖腹探查術(shù)，依據(jù)患者術(shù)中情況予以損傷部位修補(bǔ)、結(jié)扎及填塞止血，選擇性臟器切除，控制腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血及進(jìn)一步腹腔污染，手術(shù)時(shí)間控制在90 min內(nèi)，后轉(zhuǎn)移至急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)進(jìn)行后期復(fù)蘇治療[7]。(3)復(fù)蘇成功。患者恢復(fù)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、體溫恢復(fù)正常、血氧水平正常及凝血功能正常。

1.2.2護(hù)理方式

1.2.2.1對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理方式：(1)術(shù)前告知患者手術(shù)流程調(diào)節(jié)患者情緒。(2)術(shù)中積極觀察患者體溫變化、生命體征、尿量情況及控制液體溫度及流速。(3)術(shù)后遵醫(yī)囑予以不同方式給藥，觀察用藥效果及不良反應(yīng)；觀察患者術(shù)后癥狀、體征、腹部傷口及腹腔引流管引流情況；加強(qiáng)患者術(shù)后宣教，包括加強(qiáng)術(shù)后肢體活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流防止靜脈血栓形成；術(shù)后飲食采取循序漸進(jìn)的方法，從流質(zhì)飲食過(guò)度至半流質(zhì)飲食再到普食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多樣性攝入等。(4)出院后做好患者定期隨訪，叮囑患者定期復(fù)診。

1.2.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采取多學(xué)科協(xié)助護(hù)理模式。(1)建立多學(xué)科協(xié)助護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由護(hù)士長(zhǎng)1名、門(mén)急診手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士2名、EICU專(zhuān)科護(hù)士1名、急診外科醫(yī)生2名、心理醫(yī)生1名、營(yíng)養(yǎng)師1名組成。專(zhuān)科護(hù)士主要依據(jù)不同患者護(hù)理問(wèn)題采取全面準(zhǔn)確評(píng)估，選擇、制定及實(shí)施最佳護(hù)理干預(yù)措施。首先，從護(hù)理角度觀察收集患者創(chuàng)傷因素、創(chuàng)傷部位、手術(shù)方式、術(shù)后可能存在的并發(fā)癥及精神狀態(tài)等方面情況，并進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和系統(tǒng)分析。對(duì)患者存在和潛在的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索，從期刊、會(huì)議等網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中為每一例患者制定符合個(gè)人情況的、行之有效的護(hù)理預(yù)防措施，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理指導(dǎo)。(2)急診外科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)綜合評(píng)價(jià)患者的一般情況和治療效果，講解腹部臟器損傷情況，負(fù)責(zé)回答患者術(shù)后傷口的問(wèn)題，如紅腫，以及其他與手術(shù)和疾病相關(guān)的問(wèn)題。(3)部分創(chuàng)傷患者會(huì)發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)，表現(xiàn)為重新體驗(yàn)當(dāng)時(shí)事件、回避、認(rèn)知和情緒發(fā)生變化及過(guò)度覺(jué)醒等精神癥狀，會(huì)導(dǎo)致自殺、藥物和酒精依賴(lài)及精神障礙等風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。心理醫(yī)生主要負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，用溫柔的語(yǔ)言與患者溝通，了解患者內(nèi)心想法，用專(zhuān)業(yè)、科學(xué)的方法疏導(dǎo)患者心理問(wèn)題，避免PTSD的發(fā)生。(4)出院時(shí)，建立多學(xué)科協(xié)助護(hù)理微信群，在群內(nèi)分享腹部損傷術(shù)后相關(guān)康復(fù)、飲食、自我保健等知識(shí)，為患者提供專(zhuān)業(yè)參考；每5天進(jìn)行1次電話隨訪和記錄，隨訪問(wèn)題包括術(shù)后恢復(fù)情況、精神狀態(tài)、用藥情況等，并建議患者定期回醫(yī)院復(fù)查。

1.2.3觀察指標(biāo) 比較2組患者術(shù)后臨床資料(手術(shù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間、PT恢復(fù)時(shí)間、EICU停留時(shí)間、住院時(shí)間)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(包括切口疝形成、腸瘺、腹腔內(nèi)殘留感染及切口愈合不良)、病死率及護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度采取本院自擬問(wèn)卷表，分為不滿意、滿意和非常滿意，滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%，由患者本人及陪同家屬共同參與。依據(jù)患者的睡眠狀態(tài)自評(píng)量表評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量，包括睡眠質(zhì)量、覺(jué)醒增加、睡眠不穩(wěn)、夜驚四項(xiàng)(每項(xiàng)評(píng)分0～5分)；依據(jù)簡(jiǎn)明心境量表(BPOMS)對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，包括焦慮、抑郁、疲勞和憤怒四項(xiàng)(每項(xiàng)評(píng)分0～7分)，對(duì)于以上項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高，情緒反應(yīng)越大。 上述量表的Cronbach′s α系數(shù)在使用前均大于0.914。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后臨床資料比較 2組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的乳酸清除時(shí)間、PT恢復(fù)時(shí)間、EICU停留時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后臨床資料比較

2.22組患者病死情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(包括切口疝形成、腸瘺、腹腔內(nèi)殘留感染及切口愈合不良)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者病死情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.32組患者術(shù)后睡眠狀態(tài)評(píng)分及心理狀態(tài)評(píng)分比較 觀察組的術(shù)后覺(jué)醒增加、睡眠不穩(wěn)和夜驚評(píng)分均低于對(duì)照組，而睡眠質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組焦慮、抑郁、疲勞及憤怒評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后睡眠狀態(tài)評(píng)分及心理狀態(tài)評(píng)分比較分)

2.42組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者凝血功能受損、組織灌注不足導(dǎo)致代謝性酸中毒、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腹腔內(nèi)復(fù)雜感染導(dǎo)致較高的發(fā)病率和死亡率。因此，需要適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施來(lái)控制出血和腹腔感染。DCL策略通常分為3個(gè)階段進(jìn)行完成。第一階段是初始階段的液體復(fù)蘇，穩(wěn)定患者生命體征；第二階段是盡快對(duì)腹腔出血和污染進(jìn)行手術(shù)控制，然后是暫時(shí)性封閉腹腔；第三階段根據(jù)患者病情變化，在第二階段的24～36 h內(nèi)進(jìn)行，腹部包被移除，進(jìn)行最終修復(fù)，對(duì)遺漏的損傷進(jìn)行2次剖腹探查，然后關(guān)腹。DCL前期可以快速糾正患者生理紊亂，但其所帶來(lái)的并發(fā)癥也會(huì)影響預(yù)后。本研究通過(guò)觀察基于DCL理念聯(lián)合多學(xué)科協(xié)助護(hù)理模式對(duì)嚴(yán)重腹部損傷患者術(shù)后及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響。

多學(xué)科協(xié)助護(hù)理模式以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，旨在將實(shí)踐與理論相結(jié)合，推導(dǎo)出最適合特定疾病的護(hù)理模式[9]。多學(xué)科協(xié)助護(hù)理可以提高對(duì)嚴(yán)重腹部損傷急救護(hù)理的掌握程度，提高護(hù)理人員的核心素養(yǎng)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)以循證護(hù)理、分工協(xié)作為指導(dǎo)，制定更加高效、科學(xué)的腹部損傷救治護(hù)理方案，并在術(shù)中采取合理的護(hù)理措施(如術(shù)中采用復(fù)合保溫措施、聯(lián)合氣壓治療等)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術(shù)后乳酸清除時(shí)間及PT恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，說(shuō)明患者內(nèi)環(huán)境紊亂經(jīng)過(guò)科學(xué)合理的多學(xué)科協(xié)作救治恢復(fù)更快。多學(xué)科協(xié)助護(hù)理提出的循證問(wèn)題包括腹部損傷患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)因素和潛在風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員可以總結(jié)出常見(jiàn)的并發(fā)癥，制定相應(yīng)的治療方案，提高對(duì)危險(xiǎn)因素的識(shí)別能力，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且EICU停留時(shí)間、住院時(shí)間及病死率均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明多學(xué)科協(xié)助護(hù)理明顯提高患者治療效果。

PTSD是一種常見(jiàn)的精神障礙，在暴露于異常恐怖事件后產(chǎn)生，其特征性癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性的回憶、逃避與創(chuàng)傷相關(guān)的場(chǎng)面，導(dǎo)致思想和情緒產(chǎn)生負(fù)面改變及過(guò)度覺(jué)醒狀態(tài)[10]。目前已有許多心理方法來(lái)治療PTSD。多學(xué)科協(xié)助護(hù)理是指從多學(xué)科視角制定的一系列標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化、綜合性的持續(xù)護(hù)理服務(wù)，旨在改善患者的預(yù)后[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的睡眠及心理狀況明顯好于對(duì)照組，說(shuō)明多學(xué)科協(xié)助護(hù)理可以減輕患者的焦慮，改善患者睡眠質(zhì)量，這可能是由于支持性心理治療、行為治療，以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中心理醫(yī)生進(jìn)行心理咨詢和心理治療等多種方法改善了患者的負(fù)面情緒和心理狀態(tài)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的心理療法也拉近了醫(yī)患之間的距離，減少了醫(yī)患之間的矛盾，本研究通過(guò)護(hù)理滿意度調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，觀察組的護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，本研究探討基于DCL理念聯(lián)合多學(xué)科協(xié)助護(hù)理模式在嚴(yán)重腹部損傷患者中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)此聯(lián)合模式較傳統(tǒng)護(hù)理模式可以明顯縮短患者術(shù)后內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)間及減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)可以改善患者的睡眠和心理狀態(tài)，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。本研究存在一定的局限性：樣本量少，僅進(jìn)行單中心研究，缺乏大數(shù)據(jù)及多中心研究，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定偏畸，后期會(huì)進(jìn)一步進(jìn)行大數(shù)據(jù)多中心研究，來(lái)證實(shí)本研究結(jié)論。