基于最佳證據的早期活動方案在大腸癌根治術后老年患者中的應用研究*

劉漢梅，許夢燚，魯生念，張詠梅△，陶 明，陳凌云

(1.遵義醫科大學附屬醫院，貴州 遵義 563000;2成都市第二人民醫院，四川 成都 610021)

我國大腸癌發病率為16.14/10萬，其中老年患者占60%以上[1-2]。大腸癌根治術仍是其有效治療方式[3]。由于術后機體體能下降、引流管多、疼痛恐懼及知識缺乏等因素的影響，患者臥床時間較長，引起血液高凝甚至瘀滯，且老年患者往往基礎疾病較多、機體功能退化、免疫低下，嚴重影響了患者的康復進程[4-5]。故護理人員術后指導老年患者準確、高效地進行早期活動尤為重要。科學、合理的早期漸進式活動是大腸癌患者圍手術期加速康復外科(簡稱ERAS)術后護理的重點，其可加快患者多器官功能的恢復，減少相關并發癥的發生，進而促進康復[6-8]。本研究擬在大腸癌根治術后老年患者中實施基于證據的早期活動方案，探討其對患者胃腸功能、體能恢復及生活質量的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1-6月于貴州省某三甲醫院胃腸外科行腹腔鏡大腸根治手術的70例老年患者作為研究對象。采用SPSS19.0軟件中的隨機數字生成器分組方法將研究對象分為對照組(35例)和試驗組(35例)。納入標準：(1)經病理診斷為大腸癌且首次行腹腔鏡根治手術治療的患者；(2)根據WHO對老年的定義，年齡大于或等于60歲的患者；(3)四肢功能健全的患者。排除標準：(1)術后轉入重癥監護室治療者；(2)術后轉入病房生命體征不穩定者；(3)術后未使用鎮痛泵者；(4)合并其他器官嚴重功能障礙者；(5)語言障礙、意識障礙無法正常溝通的患者。2組患者年齡、性別、身高、體重、BMI、學歷居住地、入院方式、既往史及病種等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。2組患者均遵醫囑進行術前準備、術后鎮痛管理、抗感染、靜脈補液及早期腸內營養支持等快速康復治療措施。本研究已通過遵義醫科大學附屬醫院醫學研究倫理委員會審批同意(批號：KLLY-2019-043)，且所有患者均已簽署知情同意書。本研究為單盲試驗，研究過程中僅研究者知道分組情況，研究對象不知曉其組別，研究者按研究對象分組并對其進行相應的干預。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1對照組 按照胃腸外科常規護理方法進行術后護理和活動指導。護理內容包括：(1)責任護士進行常規入院宣教及評估。(2)術前1 d，責任護士口頭講解術后康復鍛煉相關知識。(3)術后遵醫囑給予常規禁食、抗感染、靜脈補液及營養支持等治療。(4)返回病房后，遵照醫囑護理級別對患者進行護理。(5)患者麻醉清醒、生命體征平穩后取半臥位。術后第1天床上活動(包括踝泵運動等)，避免劇烈咳嗽，防止吻合口瘺。術后第2～3天，在家屬或責任護士協助下床上翻身、活動肢體及床邊坐立、床椅轉移。術后第4～5天在家屬或責任護士扶持下床旁活動，逐漸過渡到下床行走。當患者出現心慌、冒冷汗等癥狀時立即停止活動。

1.2.1.2干預組 研究者根據前期研究采用JBI循證衛生保健模式的循證研究法總結出早期活動最佳證據，擬定早期活動方案初稿，組織專家對方案進行論證、修改與完善，形成基于最佳證據的老年大腸癌根治術后早期活動方案。成立早期活動小組，包括胃腸外科醫生2名，康復科技師1名，護理管理者1名，責任護士2名。(1)活動項目：①術前評估，無意識障礙，對答正確；無骨關節疾病，活動無障礙。②術前宣教，介紹疾病相關知識；采用展板、多媒體等形式介紹圍手術期麻醉、手術及術后管理等；了解患者心理狀態并給予心理護理；講解術后早期活動的要點及效果；取得理解和配合，讓患者了解自己在早期活動中的重要作用，激發其主觀能動性。③早期活動開始標準，意識清醒，生命體征穩定；術后數字疼痛評估量表評分小于4分，肌力大于3級。④早期活動暫停指征，活動過程中疼痛評分大于或等于4分；患者活動不耐受，在活動過程中出現惡心、頭暈、冒冷汗、呼吸困難；達到老年人運動靶心率：[(170-年齡)-安靜心率]×(60～80)%+安靜心率。⑤術后健康教育，介紹每天活動內容及頻率，增強患者早期活動意識，提高活動依從性；講解四肢活動、下床行走等各項活動的具體方法及注意事項；了解患者活動時遇到的問題，及時提供解決方法；與家屬溝通，獲得家屬支持，家屬督促患者活動。(2)活動內容包括：①術前(預康復)，順腹式呼吸(5～10 min為1次)、有效咳嗽排痰、四肢活動(1個來回為1次，重復10次為1組)，每天均完成3次或3組。②術后6 h，咀嚼無糖型口香糖(3～5 min為1次，每天3次)，順腹式呼吸、有效咳嗽排痰、被動踝泵運動，每天3次。③術后第1天，在術后6 h活動計劃基礎上，增加踝泵運動(主動)、直腿抬高運動、握拳訓練，每天3次，以及坐位訓練(早、晚床邊坐立)。④術后第2天至出院前，在術后第1天活動計劃基礎上，增加直腿抬高運動、握拳訓練、床邊坐位訓練、床邊站立訓練、行走訓練，每天3次。康復治療師和責任護士全程參與患者早期活動過程，指導、協助、監督患者“保質保量”地完成每天既定的活動計劃，并做詳細記錄。

1.2.2評價指標 (1)胃腸功能恢復指標：首次排氣、首次排便時間，通過護理評估或查看電子病歷系統獲得；(2)體能恢復指標：首次下床活動時間、術后1～5 d行走距離、步數，于術后當天佩戴無線智能手環，持續、動態監測患者行走距離、步數；(3)活動安全性指標：并發癥發生情況(如腹腔粘連、肺炎等)經輔助檢查手段診斷，患者出院時進行統計；(4)生存質量評價指標：選用大腸癌患者生命質量測定量表FACT-C(V4.0)[8]評定患者生存質量。

2 結 果

2.12組患者術后首次排氣、排便時間、首次下床活動時間比較 試驗組患者術后首次排氣時間、首次下床活動時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患者術后首次排便時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術后首次排氣、排便時間、首次下床活動時間比較[M(P25，P75)]

2.22組患者術后1～5 d行走步數及距離比較 與術后第1天比較，2組術后2～5 d行走步數、距離均增加，差異均有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，試驗組各時間行走步數、距離均增加明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后1～5 d行走步數、距離比較

2.32組患者術后并發癥發生率比較 對照組發生術后并發癥6例(17.14%)，其中腹腔粘連1例(2.86%)， 肺部感染3 例(8.57%)，尿潴留1 例(2.86%)，腸梗阻1 例(2.86%)；試驗組3例(8.57%)，其中肺部感染1例(2.86%)，尿潴留1例(2.86%)，盆腔積液1例(2.86%)。2組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=1.148，P=0.284)。

2.42組患者入院時、出院時FACT-C(V4.0)總分及各維度得分比較 2組術前1 d的FACT-C(V4.0)總分及各維度得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與術前1 d比較，2組出院時FACT-C(V4.0)總分及各維度得分均增高，差異均有統計學意義(P<0.05)；試驗組出院時FACT-C(V4.0)總分及各維度均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者FACT-C(V4.0)總分及各維度得分比較分，n=35)

續表4 2組患者FACT-C(V4.0)總分及各維度得分比較分，n=35)

3 討 論

3.1基于最佳證據的早期活動方案具有科學性和安全性 本研究依據循證“6S”金字塔模型，經過組建早期活動小組、循證證據檢索、證據質量評價、對證據進行分級與匯總，最終得出大腸癌根治術后患者早期活動最佳證據，并結合臨床實際和患者意愿擬定老年大腸癌根治術后患者早期活動方案，通過2輪專家論證對方案進行修改和完善，最終形成早期活動方案。

在早期活動方案實施過程中，項目團隊成員充分考慮患者安全因素，術前進行健康宣教，增強患者早期活動的主動性，并采用早期主動活動評估表對患者進行準確的全面評估和術前預康復鍛煉，術后按早期活動流程協助患者循序漸進、保質保量地完成臥位、坐、站立、行走各體位的康復活動。本研究試驗組患者未發生跌倒、引流管滑脫、傷口裂開等意外事件，且試驗組并發癥發生率低于對照組，分析原因可能是通過加強氣道管理、早期康復鍛煉可提高患者術后耐受性，促進肺部擴張，加快胃腸蠕動及血流速度，從而促進胃腸功能恢復，減少腸粘連及腹脹的發生，進而有效預防血栓、肺部感染等術后并發癥的發生；同時，本研究中增加了咀嚼口香糖、腹式呼吸及有效咳嗽排痰等干預措施，通過促進腸道激素分泌，引發胃腸蠕動，進而加快腸道功能恢復，降低腸道并發癥發生率。因此，基于最佳證據的早期活動方案是安全、可行的。

3.2基于最佳證據的早期活動方案可促進大腸癌根治術后老年患者胃腸功能的恢復 大腸癌根治術老年患者術前禁飲、禁食及機械性腸道準備致使其腸黏膜屏障功能受損[9]。術中手術操作引起交感神經興奮，使平滑肌細胞受到抑制，胃腸蠕動減慢，致其術后胃腸功能恢復時間延長[10]。本研究結果顯示，試驗組術后首次排氣時間明顯早于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示術后早期活動可加快老年患者胃腸功能的恢復，與董雪云等[11]研究結果一致。大腸癌老年患者術后早期恢復胃腸功能有利于其預后，本活動方案中通過咀嚼口香糖及床上、床下活動可促進胃腸道功能恢復。咀嚼口香糖是利用“假飼”原理激活迷走神經及神經中樞，促進胃腸激素分泌，刺激胃腸蠕動，使胃腸道功能恢復加快[12]；另一方面，患者臥位和坐位等體位活動可增加肌肉和內臟供血、供氧，加速機體血液循環，改善臟器自主神經功能，引起胃腸道的反射活動，刺激副交感神經的興奮，從而促進腸道蠕動，促進積液、積氣排出，加快胃腸道功能恢復。

3.3基于最佳證據的早期活動方案可促進老年大腸癌根治術后患者體能的恢復 術后疲勞在大腸癌術后較為常見，主要表現為患者術后出現肌肉乏力、精神渙散、情緒抑郁等，導致患者下床活動意愿減弱、康復時間延長，醫療支出增加，且生活質量降低，嚴重影響患者預后[13-15]。本研究中，試驗組術后首次下床活動時間相較于對照組顯著提前，對照組術后1～5 d活動步數及距離顯著少于試驗組，提示本活動方案能促進患者體能恢復，與程璞等[16]研究結果一致。本方案在術前對患者進行健康宣教，并針對緊張焦慮患者進行心理疏導，緩解患者負性情緒，為患者術后早期康復樹立信心；同時，活動過程中盡早進行抗阻力運動，可以保持肌肉質量與增加肌肉力量，讓患者維持日常生活活動，增強能量消耗，加快老年人身體功能恢復，從而自發參與體力活動。此外，手術當天即給患者開始佩戴無線智能手環，動態、持續地監測其活動步數及距離，根據患者活動與病情個性化地調整活動量，提高其活動認知度與依從性，進而加快機體功能的恢復。

3.4基于最佳證據的早期活動方案能幫助患者積極應對負面情緒，提高術后恢復質量 手術創傷會對大腸癌患者體象、功能造成一定程度損害，且“癌癥標簽”使患者及家屬承擔較大的心理壓力，嚴重影響了患者的生活質量[17]。因此，在大腸癌患者治療、康復過程中，醫護人員注重延長患者生命的同時，也應該關注其圍手術期的生活質量。本研究結果示，試驗組患者生命質量總分及各維度得分均顯著高于對照組，說明實施本早期活動方案，能加快腹腔鏡下大腸癌根治術后老年患者的早期恢復，分析原因可能為醫護人員對患者進行有效的心理疏導，讓其保持良好的心理狀態，并指導、協助患者循序漸進地完成坐、站、走等體位的各項早期康復活動，鼓勵患者自發完成刷牙、洗臉、進食等日常活動，促進其胃腸功能、體能的恢復，加速康復進程，以提高患者生活質量。

綜上所述，本研究采用循證護理方法形成的基于最佳證據的早期活動方案，具有科學性且安全、可行，能有效促進大腸癌根治術后老年患者胃腸功能、體能的恢復，進而提高其康復質量。