高血壓性腦出血患者體位護理中靜息狀態下床頭抬高最佳角度分析

孫真真，閆 琛，孫思佳

(1.漯河市第一人民醫院 河南漯河462000；2.漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院)

高血壓性腦出血(HICH)是由于高血壓導致顱內出血現象，發病急促、病情歸轉不定、致死率高，是導致高血壓患者死亡的重要原因[1-2]。同時，HICH患者血管的自我調節功能及其他各項組織器官功能的削弱，導致患者顱內壓升高、腦灌注壓下降，易造成腦組織缺氧損傷[3-4]。有研究指出，1年內HICH患者生存率低于50%，同時急性期死亡高達30%，改善HICH患者預后、采取及時的防止措施十分重要[5]。《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》指出[6]，采取合適體位可影響機體顱內壓，適當地抬高HICH患者床頭角度有利于改善腦部血供，促進患者康復。王霞等[7]研究指出，安裝床頭角度測量器和抬高提醒裝置，可有效降低并發癥發生率，提高患者依從性和護理效果。因此，本研究對150例HICH患者采用不同床頭抬高角度，觀察其顱內壓、靜脈壓、動脈壓、腦灌注壓等生命體征的變化情況，為臨床提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2022年2月1日在本院接受治療的HICH患者150例作為研究對象。納入標準：①經臨床檢查，明確有高血壓且CT顯示為高血壓性腦出血者；②出血量<100 ml者；③未出現高熱、卒中等現象者；④家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①因外傷、重癥顱腦損傷、血管畸形等因素導致腦出血者；②合并有腦疝者；③患嚴重凝血性疾病、神經系統或重要器官衰竭疾病者；④休克者。男89例、女61例，年齡32～75(63.64±6.00)歲；病程1～20(8.45±4.33)年；出血時間至住院時間0.5～24.0(15.64±4.10)h；出血量35～845(45.62±9.83)ml；出血部位：小腦35例，下丘腦40例，基底節75例。本研究經醫院醫學倫理委員會允許(倫理批號：20190101)。

1.2 方法 所有患者實施常規治療，根據病情對患者進行止血、抗感染、營養支持等；保持病室安靜整潔，設立靜音標志，以避免噪音干擾，提高患者睡眠質量；有效清除病房內障礙物，以確保患者安全；密切關注患者各項生命體征如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，若出現嗜睡、昏睡、昏迷等現象，應立即告知給醫生；由于患者肢體出現痙攣，極易導致異常姿勢而影響生活質量，因此，所有患者需絕對臥床休息，取平臥位并注意良肢位擺放，必要時可在床頭放置枕冰袋供患者使用，為患者定期翻身時應注意固定頭部，避免大幅度動作；當患者處于靜息狀態下，將床頭固定于0°、10°、20°、30°、40°，每階段維持10 min，并分別于不同階段檢測患者各項生命指標，根據結果酌情延長或縮短床頭抬高時間，在病情允許下采取坐位。

1.3 評價指標 ①將顱內壓監護頭固定在患者大腦出血側動脈顳窗耳前區，深度為40～60 mm，調整血流頻譜信號，測量患者顱內壓；同時采用多普勒超聲檢測儀及顱部探頭檢測患者患側大腦中動脈平均血流速度、搏動指數。②心電監護儀檢測患者舒張壓及收縮壓，并計算平均動脈壓，顱內壓=搏動指數×平均動脈壓，腦灌注壓=平均動脈壓-顱內壓，同時測量上、下腔靜脈進入右心房壓力即為中心靜脈壓；采用心電監護儀檢測患者脈搏、血氧飽和度。③采用紅外組織血氧參數檢測儀檢測腦組織血氧飽和度。

2 結果

床頭抬高角度對患者顱內壓、腦灌注壓、平均動脈壓、中心靜脈壓、腦組織血氧飽和度、脈搏血氧飽和度的影響 見表1。

表1 床頭抬高角度對患者顱內壓、腦灌注壓、平均動脈壓、中心靜脈壓、腦組織血氧飽和度、脈搏血氧飽和度的影響

3 討論

HICH是常見的腦損傷疾病，具有較高的致殘率和致死率，嚴重威脅患者的生命安全[8-9]。這是因為HICH血腫占位及繼發性水腫會導致患者顱內壓升高，造成再次出血、感染等多種并發癥[10]。雖然使用顱內壓檢測儀、監護儀等醫療設備，能夠監督患者生命體征，但仍不能從根本上改善患者腦部血流狀況。因重力作用可加速HICH患者腦部靜脈血回流而影響顱內壓，本研究對其采取不同床頭抬高角度護理，尋求最合適的并發癥預防措施，以提高患者預后。

本研究結果顯示，當HICH患者的床頭調高角度為20°～30°時，其顱內壓、腦灌注壓及平均動脈壓是最接近于正常水平的，此時患者發生再次腦損傷的概率最小。當床頭抬高角度<30°時，隨著床頭抬高角度的增加，患者顱內壓逐漸降低，40°時顱內壓稍微升高；隨著床頭抬高角度的增加，患者腦灌注壓逐漸升高，平均動脈壓逐漸降低，在0°～40°度床頭抬高角度下，患者的顱內壓、腦灌注壓、平均動脈壓均有統計學意義(P<0.05)。隨著床頭抬高角度的增大，位于0°～30°區間內HICH患者平均動脈壓及中心靜脈壓逐漸降低(P<0.05)，而且當角度處于40°時均表現為小幅度回升。隨著床頭抬高角度逐漸增加，患者的腦組織血氧飽和度也逐漸增加，且有統計學意義(P<0.05)；兩組患者脈搏血氧飽和度無統計學意義(P>0.05)。這是因為腦灌注壓為平均動脈壓與顱內壓之差，在正常機體腦組織、腦脊液及血流等內容物處于動態平衡，可維持一定的顱內壓。HICH患者血腦屏障功能障礙，出血、水腫等問題會增加其顱內壓，可減少患者腦血流量，引起腦組織血氧供應不足，造成二次傷害，對患者預后影響較大。HICH患者機體功能減弱，壓力感受器、骨骼肌等多種組織對心排血量控制能力較差，因此，需要借助外力來彌補血腦屏障功能。調高床頭角度之所以能夠降低患者顱內壓，是因為體位改變可以加快靜脈血回流速度，降低靜脈壓，從而有效減少患者顱內血容量；同時在重力影響下腦脊液回到脊髓，從而降低患者顱內壓。有研究指出，在長時間臥床情況下，危重患者機體功能下降，靜脈血回流調節機制能力減弱，同時感染、器械通氣等因素會影響患者血流動力學功能，但不能一直抬高患者床頭角度，避免腦灌注壓過低。此外，HICH患者需長期臥床采用機械通氣治療，在呼吸機輔助通氣過程中，抬高床頭角度，從而全面促進患者康復。有研究指出，相較于床頭抬高35°、40°，將機械通氣患者床頭抬高30°時，患者Braden壓力性損傷評分改善狀況最佳，可有效改善患者預后。

有研究指出，高血壓是導致腦出血的主要原因，基底節區、小腦深部以及丘腦等部位最易發生，出血量過多則需手術止血，然而術后存在發生肺炎的風險，除加強口腔護理、咳嗽訓練以外，抬高患者床頭是有效方法之一。這是因為抬高床頭可有效降低患者顱內壓和誤吸發生率，從而降低感染發生率。有研究表示，穩定的腦灌注壓可維持機體恒定的腦血流量，體位可改善腦灌注壓及顱內壓，不僅方便、有效、成本低，同時也能有效降低HICH患者繼發性腦損傷發生率。高血壓腦出血通常為高齡人群，其發生意識性障礙、吞咽功能障礙以及手術性黏膜功能損傷的可能性較大，除抬高床頭外，還需加強衛生意識、規范圍術期護理措施十分重要。

綜上所述，HICH患者在體位護理中靜息狀態下床頭抬高最佳角度為20°～30°，此時降低患者顱內壓，提高腦灌注壓，改善患者腦部血流動力學。