認知行為治療輔助舍曲林對2 型糖尿病伴抑郁患者的影響

張洪艷 張玉平 張燕嬌 鄭靜靜 卞 睿 王琪娜 李文慧 任衛東

1.河北北方學院附屬第一醫院神經內三科，河北張家口 075000；2.河北北方學院基礎醫學院病理生理教研室，河北張家口 075000；3.河北北方學院附屬第一醫院宣傳統戰處，河北張家口 075000；4.河北北方學院附屬第二醫院心血管內科，河北張家口 075100；5.河北北方學院附屬第一醫院內分泌科，河北張家口 075000

2 型糖尿病是典型的慢性心身疾病，20%～40%的患者存在抑郁癥狀[1-2]，同時抑郁情緒又會影響2 型糖尿病患者的預后，兩者之間相互影響[3-4]，在發病機制上存在很多共同的病理生理改變。目前存在患者對糖尿病伴抑郁疾病認知不足、重視程度不夠，抗抑郁藥的使用不當；又因服藥帶來的惡心、頭暈、心慌等副作用不愿意治療[5-6]。認知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）是通過改變信念和行為的方法來改變其不良認知，從而達到消除不良情緒和行為的一種心理治療方法，其不易產生藥物類似的不良反應。CBT 可以改善多種疾病伴有的抑郁癥狀[7-8]。研究顯示，2 型糖尿病伴抑郁患者存在C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）升高[9]、胰島功能的變化[9-10]、心率變異性（heart rate variability，HRV）下降[11-13]、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）升高[14]等現象。本研究探討CBT 輔助舍曲林對2 型糖尿病伴抑郁患者漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[15]評分、HRV、CRP、胰島素功能、血糖等指標的影響，為糖尿病伴抑郁患者治療提供有效的生物學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月河北北方學院附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）收治的2 型糖尿病伴抑郁患者60 例。根據隨機數字表法，將其分為對照組（30 例）和試驗組（30 例）。兩組年齡、性別、體重指數、糖尿病病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有受試者均獲得知情權并簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會批準（W2018036）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合中華醫學會糖尿病學分會制定《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[16]中2 型糖尿病的診斷標準；②符合美國精神障礙診斷與統計手冊第5 版（DSM-5）[17]中抑郁障礙的診斷，并經精神科主治醫師明確診斷，HAMD 總分≥18 分。③年齡18～60 歲。排除標準：①伴有嚴重的糖尿病并發癥，嚴重的心腦等臟器疾病和精神病史等；②有相關藥物禁忌或過敏史；③治療依從性差，不能耐受。

1.3 治療方法

對照組口服鹽酸舍曲林片（浙江京新藥業股份有限公司，規格：50 mg×28 片，批號：A20100901），早飯后起始劑量為25 mg/d，1 周左右逐漸加量至50～100 mg/d，療程為8 周。治療期間禁止合并使用其他抗抑郁藥物、電休克及鋰鹽、免疫調節劑、抗精神病藥。治療過程中有服藥不適者可延長加量時間，對于藥物的胃腸道不適癥狀可給予維生素B6，失眠可給苯二氮類藥物。

試驗組在對照組的基礎上輔助CBT，由經過專業培訓并取得CBT 證書的心理治療師進行。每周1 次，每次45～60 min，療程為8 周。與患者建立良好的醫護患關系，取得患者的信任，對患者的一般資料進行整理。以簡單通俗易懂的方式進行糖尿病、抑郁障礙的健康宣教，糾正其對糖尿病及抑郁障礙認識的誤區。幫助患者學會尋找自動化負性思維，并找出有功能的替代思維，改變患者功能不良或無功能的思維，幫助患者處理不良情緒。

1.4 療效評價標準

應用HAMD 17 項版本，由經過量表培訓的兩名評定者獨立評分，記錄治療前后HAMD 總分。以HAMD評分減分率來評定好轉程度。減分率=（治療前-治療后）分數／治療前分數×100%。減分率≥80%為痊愈，60%～＜80%為顯著進步，30%～＜60%為好轉，＜30%為無效[18]。

1.5 觀察指標

①HRV 測定：治療前后由心電圖室專業人員進行測定，采用多通道心電圖采集儀（廈門納龍科技公司，型號：aECG-12PWL）對患者進行采樣，剔除全部異位搏動及偽差。檢查前1 d 及當天禁飲咖啡、濃茶、酒和可能影響交感及副交感神經活性的藥物，避免劇烈活動及情緒激動。HRV 時域指標包括HRV 變化期間總體標準差（SDNN）、副交感神經活動的連續竇性R-R 間期差值均方根（rMSSD）、副交感神經調節能力的相鄰間期的差值標準差（SDSD）；頻域指標包括交感神經調節能力的低頻段功率（LF）、副交感神經調節能力的高頻段功率（HF）及LF/HF。②生化指標：治療前后采集靜脈血，檢測患者空腹胰島素（fasting insulin，FINS）、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、HbA1c、CRP 水平。FINS 測定使用RIA 法，胰島素抵抗程度應用穩態模型胰島素抵抗指數（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）=（FBG×FINS）/22.5；HbA1c采用毛細管電泳法；FBG、CRP 使用全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特，型號：AU5800）測定。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

對照組脫落4 例，試驗組脫落2 例。試驗組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后HRV 各項指標比較

治療前，兩組HRV 各項指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組SDNN、rMSSD、SDSD、HF 高于治療前，LF、LF/HF 低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組SDNN、rMSSD、SDSD、HF 高于對照組，LF、LF/HF 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后HRV 各項指標比較（）

表3 兩組治療前后HRV 各項指標比較（）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05。HRV：心率變異性；SDNN：HRV 變化期間總體標準差；rMSSD：副交感神經活動的連續竇性R-R 間期差值均方根；SDSD：副交感神經調節能力的相鄰間期的差值標準差；LF：交感神經調節能力的低頻段功率；HF：副交感神經調節能力的高頻段功率

2.3 兩組治療前后生化指標及HAMD 總分比較

治療前，兩組生化指標及HAMD 總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組FINS、FBG、HOMA-IR、HAMD 總分、CRP 低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療前后HbA1c比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后生化指標及HAMD 總分比較（）

表4 兩組治療前后生化指標及HAMD 總分比較（）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05。FINS：空腹胰島素；FBG：空腹血糖；HOMA-IR：穩態模型胰島素抵抗指數；HbA1c：糖化血紅蛋白；HAMD：漢密爾頓抑郁量表；CRP：C-反應蛋白

3 討論

有關2 型糖尿病伴抑郁的治療，目前以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為主，其治療相對安全有效[19-20]。舍曲林是臨床常用的5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥，其作用機制通過抑制中樞神經元5-羥色胺再攝取抗抑郁[21]。開始服用時容易出現惡心、嘔吐、食欲差等副作用，2 型糖尿病治療要求控制食欲，減輕體重，本研究選擇舍曲林可避免抗抑郁藥帶來的食欲增加，血糖升高，舍曲林對2 型糖尿病伴抑郁患者具有效果。

根據認知理論[22-23]，CBT 是從患者近期發生的事件中入手，與患者共同找出存在的負性自動化思維，通過認知重建引導患者形成適應性的替代思維，從而緩解患者的不良情緒。CBT 是心理治療中應用最多且治療效果明確的心理治療技術，被推薦為青少年抑郁障礙的一線治療方案[24]。有研究發現，CBT 對抑郁、焦慮、失眠等癥狀均有效[25-26]，甚至在某些精神疾病的治療上取得與抗精神類藥物相同的效果[27-29]。本研究結果顯示，CBT 輔助舍曲林對2 型糖尿病伴抑郁患者治療效果更好，CBT 不僅能更好地改善抑郁，提高患者的治療依從性，同時改善了HRV、血糖、胰島素功能、CRP 等指標，CBT 對抑郁的改善起到了生物學機制的改變。

綜上所述，CBT 輔助舍曲林治療2 型糖尿病伴抑郁患者效果更佳，CBT 對2 糖尿病伴抑郁患者可減少藥物聯用帶來的不良反應及提高治療依從性，應該引起臨床醫生的重視，值得進一步推廣。